急性药物中毒

第六节　急性药物中毒

一、三环类抗抑郁药中毒

常用的三环类抗抑郁药有丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林、多虑平等。该类药物服用过量，常对心血管系统造成很大毒性影响。虽然在治疗剂量时心血管系统副作用较少，一旦服用过量，常导致严重心血管系统反应，甚至死亡。

（一）作用机制

三环类抗抑郁药的毒副作用机制主要是由于：

1.促进儿茶酚胺释放，同时又阻止其再摄取；

2.中枢性和周围性的抗胆碱能作用，即副交感神经阻滞作用；

3.奎尼丁样膜稳定作用；

4.直接的α受体阻滞作用。

（二）临床表现

三环类抗抑郁药中毒的临床表现包括：

1.神志水平的改变。

2.心动过速，以及心电图上QT间期延长。

3.副交感神经阻滞表现，如谵妄、瞳孔散大、严重胃肠胀气。

4.昏迷、癫痫、谵妄、躁狂，QRS波增宽、室性心律失常等都是不良的征兆，需及时治疗。

5.血压降低通常并不立即致命，但一旦出现，也应积极治疗。

6.药物血清浓度测定。在急诊条件下，常很难做到，且对预测预后和急诊处置也无很大价值，主要依靠临床判断来指导治疗。

7.绝大多数中毒症状体征都在服药后2小时左右出现。如连续监测和观察6小时仍无任何症状体征，一般不会有中毒的危险存在。

（三）碳酸氢钠的治疗作用

碳酸氢钠是治疗三环类抗抑郁药过量中毒的主要药物。碱化治疗可减少血中游离的、未与蛋白结合的三环抗抑郁药分子，并对抗药物在除极I相位时对钙通道的阻滞作用。碱化治疗对以下患者尤为重要：QRS波增宽超过100 ms；室性心律失常；对补液已达500～1000 ml，而血压仍不升者。碱化治疗的标准可定在pH为7. 50～7. 55。其具体治疗步骤如下：

1.用碳酸氢钠1毫克当量（mEq）/kg在1～2分钟之内静脉推注，目标值：血pH 7.45～7.55。

2.注射完毕后检测动脉血气分析，明确患者的血液碱化程度。

3.用50～100 m Eq碳酸氢钠加入0. 9%生理盐水500ml之中持续静滴。

4.密切观察，QRS宽度变小、心律失常消失、血压上升等为治疗有效指标。

5.定期测定血pH值，确保pH在7. 45～7. 55。

6.对于病情严重者，如癫痫发作，呼吸骤停，应采用过度通气方法迅速使pH达7.50～7.55。

（四）硫酸镁的应用

某些患者由于三环类药物作用于除极Ⅱ相位导致QT间期延长。该类患者可继而引起尖端扭转型室速。在该组患者中，硫酸镁可作为治疗药物的首选。不稳定患者予2 g静脉推注，有效一般需达5～10 g。血流动力学稳定者，静注时间应延长，剂量可适当减少。

（五）三环类抗抑郁药过量导致心脏骤停的处理

1.心脏骤停的发生通常由于三环类抗抑郁药对心肌的抑制作用，从而导致无脉性电活动（PEA），有时为室颤（VF）所致。

2.如发生PEA，其处理如下：

（1）过度通气与碳酸氢钠同时应用，尽快使血pH值达7. 50～7. 55；

（2）同时开始静脉快速输入生理盐水，速度超过1000 ml/h，根据血压调整其后速度；

（3）如上述两项治疗未立即见效，应使用肾上腺素；

（4）如治疗效果不佳，应及时寻找其他引起PEA的病因。

3.室性异位快速节律（VT），如碳酸氢钠无效，可使用利多卡因。利多卡因静注有效者可静滴维持。如无效，可用硫酸镁2.0 g在1～5分钟内注完或用苯妥英钠静滴（速度为25～50 mg/min）。VT如对碳酸氢钠无反应，而患者神志清楚，血流动力学平稳，治疗如上。普鲁卡因酰胺由于具有三环类药物的药理学特性，故禁用。

4.三环类抗抑郁药过量导致VF，其处理如下：

（1）除颤仍按ACLS标准进行。

（2）插管、给氧、肾上腺素1.0 mg，静推；除颤。

（3）过度通气，同时应用碳酸氢钠1mEq/kg静推以尽快碱化血液，使pH值达7.50～7.55。

（4）虽然无明确证据证明有效，利多卡因仍然应用于三环类抗抑郁药所致VF和无脉搏及昏迷的VT。对于顽固性、难治性VF和VT，可应用胺碘酮、硫酸镁（2 g，静推）或重复应用利多卡因。

（六）癫痫和低血压处理

三环类抗抑郁药过量导致的癫痫应尽快予以中止，癫痫持续发作可导致低氧血症、酸中毒、心动过速、低血压、电解质紊乱，所有这些都会加重患者病情，并使死亡率升高。低血压一般对补液（0. 9%生理盐水500～1000 ml）有良好反应，如反应不佳，可用碳酸氢钠。难治性低血压，可考虑应用多巴胺或去甲基肾上腺素。

（七）一般性处理

洗胃，对于所有口服三环类抗抑郁药过量者均需进行，如加用活性炭洗胃效果更好。对于昏迷患者或口服药物仅1～2小时者和药量足以致命者，彻底洗胃和持续性灌洗尤为重要。不主张应用催吐药物。

二、洋地黄类药物过量中毒

1.洋地黄引起的心脏毒性作用，通常发生在长期治疗服用者，当然也可以是意外误服或有意地过量服用。

2.洋地黄中毒早期表现为中枢神经系统和胃肠道反应，无特异性，如全身疲劳、视觉症状、肌无力、恶心、呕吐、腹痛等。最常见和最重要的表现则为心律失常，心律失常包括室性异位节律和心动过缓，常合并不同程度心脏阻滞。有些心律失常为洋地黄中毒的特殊表现，包括阵发房性心动过速伴阻滞、双向性VT、新出现的二联律、房颤合并Ⅲ°AVB。致命性洋地黄中毒主要是由于心动过缓性心律失常伴充血性心力衰竭、恶性室性心律失常、高钾血症、Na^＋-K^＋-ATP泵酶受抑制等引起。

3.洋地黄中毒所致心律失常的治疗原则和措施，取决于是急性中毒还是慢性中毒？患者血流动力学状态是否稳定？

4.长期服用洋地黄导致中毒通常合并存在低钾血症、低镁血症、脱水、肾功能减退、体质量下降尤其是由肌肉萎缩所致，同时合用非保钾利尿剂是促使洋地黄中毒的最重要原因。故该类中毒患者的治疗应是：

（1）补钾：使体内总钾量达正常水平以及补镁，凡有低钾，应考虑同时存在低镁，除非有明确证据证明无低血镁。

（2）补充血容量：补钾、补镁加上补充血容量，一般可在1～2小时内纠正大多数患者的心律失常。

5.洋地黄所致心动过缓伴有心脏传导阻滞，如有症状体征，应予以阿托品0. 5 mg静注。洋地黄中毒患者更易发生起搏器相关性室性心律失常，故考虑安置起搏器指征时，应十分严格和慎重。

6.洋地黄所致室性心律失常。室性早搏如对补钾、补镁、补液效果不佳，可选用利多卡因或苯妥英钠。利多卡因可按1.0～1. 5 mg/kg的剂量静注，可很快发生作用且毒副作用极少。但在合并充血性心力衰竭和/或肾功能不全的老年患者应用时应格外慎重，剂量适当减少，滴速适当减慢，持续时间适当缩短，显然是十分重要的。苯妥英钠极少发生中枢神经系统方面副作用，对AV传导也几乎无影响，为多数专家推荐；新近报告，硫酸镁可作为洋地黄所致室性心律失常的起始选择药物。顽固性、恶性室性心律失常，可考虑使用洋地黄特异性抗体进行治疗。

7.洋地黄引起的VT

（1）VT患者如不伴休克或心脏骤停，首先应选择用洋地黄特异性抗体。

（2）使用快速作用类抗室性心律失常药，利多卡因1. 5mg/kg静推，有效者以3mg/m in的速度静滴维持，至洋地黄特异抗体开始起作用。

（3）对利多卡因无效者，在1～2分钟内静注硫酸镁2 g，有效者持续静滴（速度为1～2 g/h），至特异性抗体起作用。

（4）对血流动力学不稳定VT，立即进行：

①电转复；

②特异性抗体治疗；

③快速抗心律失常药物治疗。

电转复起始剂量要小，25～50 J，无效则增加至200 J，再无效则增至300 J。对于血流动力学不稳定的VT，应积极采用上述三联治疗。

8.洋地黄所致V F

除了按标准的ACLS抢救措施，即电除颤－气管插管－给氧之外，有以下五点注意：

（1）肾上腺素采用标准用法，不用大剂量；

（2）利多卡因1. 5 mg/kg静注；

（3）尽快给予硫酸镁2 g静推；

（4）尽快给予洋地黄特异性抗体；

（5）在等抗体起作用的时间内，应每一分钟静注硫酸镁1 g，直至总量达5～10 g；同时每8～10分钟重复利多卡因0. 5 mg/kg，直到总量3 mg/kg。

9.急性洋地黄中毒时，洗胃是必需的。对昏迷者或已知服用致命剂量但时间在1～2小时之内者，放置胃管，持续灌洗或定时冲洗也是十分必要的。

10.特异性地高辛抗体治疗

（1）自从应用抗体治疗后，已大大减少了慢性和急性洋地黄中毒患者的死亡率。

（2）其作用机制为Fab-抗原结合片段与血中游离的地高辛相结合，使之成为无活性产物并从尿中排出，由此使血浆游离地高辛浓度下降。由于浓度阶差，使心肌组织中游离地高辛进入血浆中，其作用一般在静推后数分钟内即可显示出来，而作用高峰需30分钟左右方可达到。只不过价格昂贵，需要权衡。

（3）使用剂量取决于：

①患者的体质量；

②血浆地高辛水平（如有条件）；

③急性中毒时，估计服入的总毫克数。

一般而言，一小瓶40 mg抗体可结合0. 6 mg地高辛。治疗之后血浆地高辛水平可急剧上升，此时不能再作治疗剂量之参考。一般而言，慢性中毒患者总有效剂量约为3～5瓶；如为严重的、有血流动力学障碍的心动过缓或心脏传导阻滞，所需剂量则要大得多，有些病例可多达20余瓶，该种病例常为一次服下超大剂量洋地黄类药物。

（4）应用地高辛特异抗体治疗适应证如下：

①对于常规治疗无效的致命性心律失常；

②休克或急性充血性心力衰竭；

③高钾血症；

④血浆地高辛水平，成人＞10～15 ng/ml，婴儿和儿童＞5 ng/ml；

⑤心脏骤停；

⑥急性中毒，一次服入10 mg（成人）或0. 3mg/kg（婴儿和儿童）。

三、钙通道阻滞剂和β-受体阻滞剂中毒

（一）钙通道阻滞剂和β-受体阻滞剂对心脏的毒性

两者都对心脏具负性变力作用和负性变时作用。但前者具有直接的血管扩张性，而后者则无此特性。两者中毒表现类似，都有心肌收缩力受抑制、心率变慢和神志改变。患者通常都有不同程度低血压和窦性心动过缓，不同程度心脏传导阻滞，神志改变（从嗜睡至昏迷），时有癫痫发作，可能与中枢神经系统血流灌注不良有关。有时癫痫可为严重中毒的首发表现。有些患者病情可很快恶化，几分钟之内发生严重休克。心脏骤停是由于心脏传导阻滞或PEA。低血糖和高血钾可见于β-受体阻滞剂过量中毒，而高血糖可见于钙通道道阻滞剂过量中毒。两类药物过量中毒之症状体征一般在2小时之内出现。如服用后4～6小时仍未出现症状体征，说明服用量很小。当然，如果服用了大量长效制剂或缓释制剂，其中毒症状体征的出现可延迟至6～12小时之后，需引起注意。这两类药物过量中毒总的处理原则目前还没有明确的规定，但应包括以下几点：

1.保持气道通畅和给氧；

2.监护项目还包括血糖测定；

3.开通两路静脉途径，如有低血压，应用生理盐水500～1000 ml补充血容量；

4.急性中毒患者应洗胃，如服用大量长效或缓释制剂，需行全胃肠灌洗。

（二）钙通道阻滞剂过量中毒的特殊治疗

1.如对生理盐水反应不佳，应选择钙剂治疗。氯化钙1.0～4.0 g（成人），根据临床效果调整剂量和用法，一般总剂量在急性期抢救过程中不应超过2.0～4.0 g。

2.肾上腺素或其他α-受体兴奋剂，可使血管床对钙剂的敏感性增加。必要时可应用两者之一，在应用之后，再给一剂氯化钙（10%氯化钙，10 ml）。

3.对于钙通道阻滞剂所致心动过缓的治疗中，可以试用阿托品，但效果可能不佳。如对钙剂治疗效果不佳，其最佳选择为心脏起搏。

4.低血压患者处理顺序：

（1）肾上腺素，静滴，起始剂量2μg/min；

（2）如对肾上腺素无效，可静滴多巴胺；

（3）考虑经皮体外起搏或经静脉起搏；

（4）其他药物如多巴酚丁胺、去甲基肾上腺素、异丙肾上腺素等可用于难治性低血压患者。胰高血糖素用于钙通道阻滞剂过量中毒，也有很好效果。

（三）β-受体阻滞剂过量中毒的特殊治疗

1.胰高糖素：β-受体阻滞剂过量有心血管中毒表现且对输注生理盐水无反应者，应当应用胰高血糖素。胰高血糖素经非α受体、非β受体直接刺激存在于心肌内的环化腺苷酸，从而增加心肌收缩力和心率。其剂量成人为1～5 mg，儿童0.015～0.1 mg/kg。其副作用主要为恶心、呕吐，有时可出现高血糖。

2.肾上腺素：可有效地用于β-受体阻滞剂过量中毒。其用法：可在应用胰高糖素之前、之后或同时联合应用。从2μg/min开始逐步调整至有效速度。

3.如肾上腺素无效，应开始应用多巴胺。

4.异丙肾上腺素不作一线药物。如要应用，可考虑与肾上腺素或其他药物联合应用，且密切观察副作用。

5.对于难治性患者，可试用氯化钙。

6.对于难治性患者，也可试用异丙肾上腺素、多巴酚丁胺和/或去甲肾上腺素联合应用。

7.阿托品治疗β-受体阻滞剂引起的心动过缓或心脏传导阻滞，极少有效。

（四）起搏和体外循环

那些服用大剂量钙通道阻滞剂或β-受体阻滞剂的患者，对药物治疗可能无效。经皮起搏或经静脉起搏可试用于顽固性心动过缓或心脏传导阻滞。对于难治性休克，也可试用体外循环的方法。

四、麻醉类药物过量中毒

（一）麻醉类药物过量可导致呼吸抑制，进而发生低血压、休克、肺水肿或室性心律失常。如合并酒精过量、可卡因或其他药物成瘾，则会大大增加心脏中毒的可能性。大剂量的麻醉药物首先引起中枢神经系统的抑制，从而导致通气不足、心肌功能抑制、血管扩张和心动过缓。昏迷伴低血压、针尖样瞳孔高度提示麻醉药物过量中毒，有时发生癫痫和低体温。

（二）伴有呼吸和循环障碍的麻醉类药物过量中毒的最初处理如下：

1.保持气道通畅，给高流量、高浓度氧；

2.纳洛酮，静注，成人2 mg/次，儿童0.01～0.03 mg/kg；

3.第一次剂量如无效，成人可在短期内予以10 mg，儿童第二次剂量可达0.1 mg/kg；

4.按ACLS标准方案进行生命支持。

（三）如患者应用长效麻醉类药物，如美散痛，则需用纳洛酮持续静脉滴注，8 mg加入5%葡萄糖盐水1000 ml中，从100 ml/h开始，逐步调整速度至出现疗效。

（四）静脉应用麻醉类药物成瘾者是H IV阳性的高危人群，对血液和体液的处理过程中要极其小心。

（五）原有营养不良者，其蛋白质、能量、维生素和矿物质缺乏的可能性更高。所有神志不清者，均应立即进行血糖测定。如有低血糖，应给予高渗糖（50%葡萄糖，成人50 ml/kg，儿童2 ml/kg）静推。所有恶液质患者和高度营养不良者常规应用维生素B₁以防止发生神经精神障碍（Werricke's syndrome）。

五、可卡因

无论口服，吸入或静脉注射可卡因，都会发生严重的并发症，包括严重心律失常和心脏骤停。可卡因的毒性作用主要刺激去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺和血清素的释放，同时又抑制其再吸收，使这些物质在血中的浓度升高而导致血压升高、心动过速、欣快感、不知疲劳等。一般而言，可卡因中毒与剂量大小有关，然而不少癫痫、心肌梗死、猝死可发生在仅摄入少量可卡因者。导致严重的心脏中毒是由于可卡因对心脏的直接作用和通过中枢神经系统而对心血管系统起作用。可卡因的β兴奋作用使心率增加、心肌收缩力增加，可卡因的α兴奋作用使冠脉血流减少并可使冠脉痉挛，因此，在心肌氧需量增加的同时，冠状动脉灌流反而减少。由于肺水肿导致的低氧血症和癫痫发作引起的酸中毒可进一步增加可卡因对心脏的毒性作用。

（一）可卡因引起的心律失常

1.由可卡因引起的室上性心律失常包括阵发性室上性心动过速（PSVT）、快速房颤和房扑。这些心律失常通常是一过性的。因此，通常不需进行紧急处理。血流动力学平稳的PSVT患者可给予安定（5～10 mg在5～20分钟内静注）。安定可调整可卡因对中枢神经系统的刺激作用，使患者的交感亢奋状态得以缓和。

2.可卡因导致的室性心律失常包括室性早搏、短阵室速，以及V F导致心脏骤停。室性早搏通常也是一过性的，予以严密观察，并予以安定，用法同上。

3.“恶性”室性异位节律（早搏）和室速，先按ACLS标准方案进行处理：给氧；胺碘酮或利多卡因，静脉泵注射；准备好除颤仪随时可用。应注意：在可卡因中毒时，应用利多卡因可发生协同作用，而增加诱发癫痫的风险。虽然目前有些争论，但临床上仍有应用β-受体阻滞剂心得安（0. 5～1.0 mg静注，每5分钟一次），或α及β阻滞剂柳胺苄心定（一次剂量50～100 mg静注）来治疗室性早搏。

4.由可卡因导致的VF，首先应按ACLS标准方案进行处理。可卡因和肾上腺素具有类似的心血管作用，因此，从理论上讲，可卡因引起的VF用肾上腺素治疗有争论，然而又无临床不能或限制应用肾上腺素的理由。当然，适当延长应用的间隔时间（5～10分钟），同时避免大剂量应用（每次不超过1.0 mg）。如VF仍持续，可用胺碘酮或利多卡因，然后再行除颤。如VF仍未转复，可考虑心得安1.0 mg静注，每一分钟一次，至总量3.0～5.0 mg。每次应用心得安之后均应跟随除颤。

（二）可卡因引起的高血压和肺水肿

1.由于中枢作用和外周血管α受体兴奋作用，可卡因可诱发高血压急症。首先应用安定，以调整和抑制中枢兴奋作用；还可应用血管扩张剂如硝酸甘油或硝普钠。前者尤适用于合并严重胸痛者。避免应用β-受体阻滞剂，因为其可能非但不能降低血压反而可进一步升高血压。有时可试用柳胺苄心定或α-受体阻滞剂如酚妥拉明。

2.可卡因引起肺水肿的机制有几个方面，首先是可卡因对肺组织的直接损害作用，其次可继发于蛛网膜下腔出血，或急性心肌梗死，或同时合并有其他药物过量中毒或成瘾，如海洛因。良好的呼吸道管理及通气给氧一般即可获很好疗效，必要时气管插管并给予呼气来正压（PEEP）通气，可很快纠正持续性低氧血症。

3.可卡因可引起胸痛和心肌梗死。

4.胸痛是可卡因应用者最常见的主诉之一。绝大多数为一过性的，心电图上也无心肌缺血表现。虽然少见，但确有可卡因诱发心肌梗死的报道。心肌梗死虽可发生在无心脏缺血性疾病危险因素或健康者身上，但大多数发生在同时有吸烟或其他缺血性心脏病危险因素者。

5.可卡因诱发的心肌缺血可进行如下处理：给氧、阿司匹林、硝酸甘油、安定。β-受体阻滞剂不主张应用，因其可诱发血管痉挛；硫酸镁可考虑应用。如胸痛严重，可应用吗啡。

6.溶栓治疗，同时用肝素抗凝。对于那些一向健康的年轻人，可望恢复正常的冠脉灌注血流。然而，进行该项治疗，最好请有关专家进行会诊，慎重衡量治疗的得失。

（陆远强）