妊娠期相关的心肺复苏

第七节　妊娠期相关的心肺复苏

在对妊娠妇女的复苏过程中，医生要同时抢救母亲和胎儿。母亲存活是胎儿存活最大的依靠。对医生来说孕妇是一个病情危重的患者，鉴于妊娠对患者产生的生理上的变化，医生必须给予患者适当的复苏措施。

一、基础生命支持的一些改变

适当地改进标准的基础生命支持对复苏心脏骤停的孕妇是非常重要的。在怀孕20周以后，妊娠子宫挤压下腔静脉和主动脉，使静脉回流和心排出量受阻。同时，妊娠子宫还限制肺的舒张。此时，可通过让患者向左侧倾斜15°～30°体位来使妊娠子宫偏离下腔静脉和主动脉，这个措施可以通过手动或在患者臀部或腰部垫毛毯之类的东西完成实施。

1.呼吸道和呼吸：基本操作无改变。但激素的变化可以促使胃食管括约肌松弛，增加返流的发病率。而持续环状软骨按压将有助于无意识的孕妇进行换气。

2.循环：由于妊娠子宫使腹腔内容物增多，致膈肌抬高。胸外心脏按压部位通常在胸骨上端。

3.除颤：仍然使用心肺复苏中的标准除颤电量。目前还没有关于除颤直流电会对胎儿心脏造成不良作用的证据。如果有胎儿或子宫监测仪，在除颤前先将这些东西移开。

二、进一步生命支持中的一些改变

1.气道：

（1）复苏前保证气道通畅，由于潜在的胃食管括约肌功能不全会增加返流可能，在气管插管前或气管插管过程中可持续对环状软骨进行按压。

（2）在选用气管导管时，导管内径要比非妊娠妇女使用稍小0. 5～1.0 mm，因为气道可能会因水肿而显得狭小。

2.呼吸：

（1）妊娠患者因为自身功能性残气量和通气量减少（横膈抬高），而耗氧量增多，可以迅速地形成低氧血症，因此救护者对其应立即给予氧气，并有效辅助其通气。

（2）应用临床评估和类似CO₂呼出监测仪，确保气管导管的正确放置。

3.循环：药物使用原则遵照进一步生命支持指南。血管加压药如肾上腺素、血管加压素和多巴胺等可减少子宫血流量，在使用剂量上一定要按推荐剂量使用。只有对孕妇妈妈进行了有效的复苏，婴儿的复苏才有指望。

4.鉴别诊断：引起非妊娠妇女心脏骤停的可逆性病因也可以发生在妊娠妇女。救护者在复苏过程中应该进行腹部超声等检查，明确这些常见并可逆的心脏骤停的病因，但这些措施不能延缓其他的复苏措施。

表10-1　妊娠期复苏改进方案

三、注意事项

1.硫酸镁过量：有子痫病史的妇女，尤其是尿少时，输入硫酸镁很可能导致医源性硫酸镁过多。使用葡萄碳酸钙可以治疗镁中毒。

2.急性冠状动脉综合征：妊娠妇女，特别是合并有相关疾病时，可能会发生急性冠脉综合征。由于纤溶药物对于妊娠患者是相对禁忌的，因而，对于ST段抬高的心肌梗死，经皮冠状动脉介入治疗是恢复心肌再灌注的重要措施。

3.子痫先兆：子痫在妊娠20周后发展起来并且能导致严重高血压最终导致器官功能衰竭。如果不进行处理，将导致母亲和婴儿发病或死亡。

4.主动脉壁夹层形成：妊娠妇女容易自发形成主动脉壁夹层。

5.危及生命的肺栓塞和脑卒中：对于妊娠妇女，严重的、危及生命的肺栓塞和缺血性脑卒中成功应用纤溶药物治疗已有报道。

6.创伤和药物过量：孕妇不能排除因为社会因素导致的意外事件和精神疾病。实际上，创伤或自杀位于妊娠期心脏骤停病因的首位。

四、对心脏骤停的妊娠妇女施行剖宫术

初级生命支持和高级生命支持并不意味着立即取消对孕妇行（急诊剖宫产）剖宫术。

一旦孕妇发生心脏骤停，医务人员应考虑到是否有必要行急诊剖宫产。孕24～25周以上婴儿最高存活率发生在心脏骤停不超过5分钟即施行分娩手术的孕妇。需要记住的关键之处是如果不能及时恢复孕妇的心脏血流，母婴生命均难挽救。

复苏小组在决定施行急诊剖宫产时应该考虑的有关母婴方面的几个因素：

1.妊娠龄：约在妊娠20周后，子宫即达到一定大小可使主动脉、下腔静脉血流发生变化，但是胎儿产生活力要到大约妊娠24～25周后。急诊室的超声检查可以帮助确定妊娠龄和胎位。但是，超声检查不应耽搁急诊剖宫产手术的实施。

妊娠龄＜20周的孕妇不应该考虑急诊剖宫产，因为此时子宫的大小不可能显著影响母亲的心排出量。

妊娠龄为20～23周的孕妇施行急诊剖宫产手术能有助于对母亲施行复苏，但不可能挽救婴儿的生命。

妊娠龄≥24～25周的孕妇施行急诊剖宫产有可能同时挽救母亲和胎儿的生命。

2.心脏骤停的特点：具有以下心脏骤停的特点时，胎儿存活的机会会增加。①缩短母亲心脏骤停与胎儿分娩的时间间隔；②孕妇心脏骤停前非持续性缺氧；③孕妇心脏骤停前仅有轻微的或无胎儿窘迫征；④对孕妇进行有效的复苏措施；⑤剖宫术在具有新生儿重症监护治疗病房的医疗中心进行。

3.专业环境：是否有合适的医疗器械及用品？急诊剖宫术是否在抢救小组经验技能范围内？是否有经验丰富的儿科监护人员？是否有产科医生对产后孕妇进行医疗救治？

（陆远强）