室颤无脉搏性室速

第二节　室颤/无脉搏性室速

一、心室颤动（Ventricular fibrillation，VF）

（一）概述

室颤是指起源于心室内多个部位，表现为不同程度的除极和复极的室性心律失常。由于没有规则的心室除极，故心室无法作为一个整体单位引起收缩。如果能进行观察的话，可能会发现心室肌表现为无效的颤动，因此，没有心排出量。“粗颤”和“细颤”是指颤动波的大小。V F中的粗颤常表示V F新近发作，经迅速除颤常可纠正。如果是细颤，常为心肌功能严重衰退的表现，心肺复苏很少成功。

（二）心电图特征

1.频率：V F的频率常很快，由于没有规律而难以计数。

2.节律：节律不规则。电活动的形态、大小均各异，P波、QRS波、ST段、T波消失。偶尔某一导联未见颤动波而类似心室停顿。

波振幅高，波形大小、形状、节律各异，表示极度紊乱的心室电活动；无正常QRS波群

图11-6　粗大的室颤

与图11-6相比，这种室颤电活动振幅明显降低；完全无QRS波群；类似这样的细颤动，实际上难以与心室停顿相鉴别

图11-7　细小室颤

二、室性心动过速（Ventricular tachycardia，VT）

（一）概述

当3个以上的室性早搏连续发生，其频率＞100次/分时，称为室性心动过速（图11-8）。节律通常规则，偶尔也可不规则。这种类型的心律失常可以很好地被耐受或伴有严重的、致命的血流动力学改变。VT的血液动力学结果很大程度上取决于有没有心功能不全（如缺血或梗死引起的）及VT的频率。常存在房室分离，即窦房结发放冲动慢于或等于室性频率的节律，引起心房除极。因此，有时候两个QRS波之间可见窦性P波。除非心房、心室频率相同，通常P波与QRS波之间没有固定关系。由于房室结和/或心室传导系统的不应期的存在，心房激动传入心室过程常受阻。有时候心室激动可逆传入心房。此时，QRS波与逆向P波间有一定关系。VT和室上性心动过速伴室内差异传导常难以鉴别。

偶尔，当房室结和希－浦系统并非处于不应期时，房性激动可经房室传导径路下传，即产生心室“夺获”，此时的QRS波形态正常。心室夺获在短R-R间期比室速时长R-R间期更易发生。房室传导也可能与心室除极同时发生。此时，部分心室由正常径路下传的激动引起，其QRS波形介于室性QRS和室上性QRS波之间，称为“融合性”。室速的形态可能单一（所有QRS形态一致）或多形（心动过速时QRS波形不一）。

节律规则，心率158次/分；QRS增宽；未见心房除极波—P波

图11-8　室性心动过速

（二）心电图特征

1.频率：通常为100～220次/分。

2.节律：VT的节律通常规则，但也可能不规则。

3.P波：快速VT时，P波常难以辨认。心率较慢的VT，可见P波，且显示是由窦房结下传，其频率比VT的频率慢（偶尔频率相等），但心电活动互不影响，此即为房室分离。由于心房、心室的激动频率不同，因而P波与QRS波之间无固定关系。此外，也可发生室—房逆向传导，引起固定的QRS-P关系。

4.QRS波：QRS波形态介于室上性与室性QRS波之间，但R-R间期固定（融合波）。偶尔，窄QRS波可发生于短R-R间期后（心室夺获）。

三、尖端扭转型室速（Torsades de pointes）

尖端扭转型VT是VT的一种少见类型，其QRS波形态固定变化，即电活动沿基线上下扭动。它的发生常是由于对ⅠA类抗心律失常药如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、双异丙比胺的中毒性或特异性反应或其他延长QT间期的因素，如低血钾、低血镁、心动过缓等所致的。QT间期是从Q波起始量至T波结束。多数情况下QT间期为0. 40秒或以下。当心率减慢时，QT间期相应延长。当ⅠA类抗心律失常药引起QT间期异常延长时，可导致尖端扭转室速的产生。

图11-9　尖端扭转型室速

四、VF和无脉搏VT的处理

1.室颤和室速导致的心脏骤停能否复苏成功，关键在于早期、迅速进行电击除颤。在有除颤－监护仪的条件下，应暂时中断复苏操作以便确定心律失常类型；如为室颤或室速，应立即进行除颤；如只有一个人在场，应先除颤，然后再进行其他复苏操作。

2.室颤和无脉搏性室速的处理方法是完全相同的。其具体步骤详见“附录：ACLS流程图”中的“流程图1—ACLS无脉性心肺骤停流程图（2010）”。

一旦确定VF/无脉搏性VT时，应以最快的速度实施CPR和除颤，注意尽量不要干扰连续的胸外心脏按压。如果除颤仪已准备，施救者可在2次人工呼吸之后检查脉搏。如果在10秒之内不能确定有无脉搏，应打开除颤仪，黏上护垫，同时检查心律。在院外不能确定是否存在心脏骤停，可在除颤前行5个循环的CPR，在成人长时间心脏骤停时，先行一段有效CPR后再除颤，成功的几率可提高。如果存在VF或无脉搏性VT，给予一次电击后立即实行胸外按压。

有双向除颤仪时，选择上次除颤成功时的电量，如不清楚可选择最高电量200 J，下次以同样或更高的电量进行电击除颤。单相除颤仪首次和其后均选择360 J。除颤成功后再发时选择以前成功转复的电量。

双相除颤仪拥有多种波形，制造商应在除颤仪上标明各种波形有效终止室颤的电量范围。选择默认值200 J是由于所有报告均提示首次和接下来以该电量进行电击均有明确的疗效，并且2010年度所有的除颤仪都可用到200 J，但200 J并不一定是最理想值。如果除颤仪上明确标明或使用者熟悉该除颤仪的应用，并不需要调到200 J。目前，ECC指南认为治疗VF或无脉搏性VT一次电除颤较3次连续电除颤效果好，这是因为双相除颤仪一次成功率高，且较少影响胸外心脏按压的有效实施。后者往往由于调整除颤仪、电击、检查脉搏等操作可浪费37秒宝贵时间，从而影响诊断和胸外心脏按压，减少冠脉血流。

当检查心律为V F或VT时等，到除颤仪显示“清除”予以电击，电击后立即重复5个循环的CPR，然后检查心律。注意：应在完成5个循环的胸外心脏按压后检查心律，而不应在电击后立即检查。理想的胸外心脏按压只能被通气和检查心律打扰。

一旦患者建立高级气道，施救者应每分钟需按压＞100次，同时给予8～10次通气，注意不要过度通气。每2分钟轮换按压者，此举是为了防止按压者疲劳，并保证按压的数量和质量。建立静脉通道尽管重要，但也不能干扰CPR和电击除颤的实施。同时，施救者应及时确定导致心脏骤停的病因和影响复苏的其他因素。

至于多少次胸外心脏按压和电击除颤后可以给药的问题上，推荐一项基于专家共识的方案：如果在CPR和1～2次电击后VT仍然存在，可给予血管升压药物（肾上腺素或血管加压素）。注意：给药时不要耽误CPR。给药时间可在CPR期间、检查心律后及电击前后。与2005年指南相比，现在的CPR-检查心律-CPR-电击可更少的干扰胸部心脏按压。在检查心律之前，应准备好药物以便检查后尽快应用。在5个循环的CPR后，再次检查心律，如有指征，应准备下一次电击。

在2～3次的电击、持续的CPR和应用血管升压药物之后，应考虑给予抗心律失常药物，如胺碘酮。此外，也可使用利多卡因。长QT间期综合征患者也可用镁离子。在检查心律后尽快给药，如果出现非电击心律或规则心律时，可检查脉搏。如有脉搏稍有疑问，重复CPR。如果自主循环恢复（ROSC），进行复苏后处理。如果心律为无脉搏性心电活动或心室停顿，详见本章第三节。如心律转复后不能维持，此时有使用抗心律失常药物的指征。

在CPR和电击期间，施救者应注意有效的协调配合。室颤维持数分钟，心肌将耗尽所有的氧和代谢底物。短期的胸部心脏按压可输送代谢底物和氧，增加电击心律转复的几率。临床上，分析室颤波形可预测除颤几率，并已经证明除颤和CPR的间隔时间越短，成功率越高。

3.尖端扭转型室速的处理

镁离子可有效终止长QT间期引起的尖端扭转型室速，但对QT间期正常的室性心动过速无效。如果心律为尖端扭转型室速，可给予1～2 g镁，以10ml液体稀释后在5～20分钟内静脉或骨内注射。若尖端扭转型室速时患者仍有脉搏存在，可将1～2 g镁稀释于50～100 ml液体中，缓慢静滴。同时，有临床研究证明，异丙基肾上腺素和室性起搏器也可有效终止尖端扭转型室速。

（陆远强、鲍德国）