急性上呼吸道梗阻

第三节　急性上呼吸道梗阻

一、概述

上呼吸道指鼻至气管隆突一段的传导性呼吸道，通常以胸腔入口（体表标志为胸骨上切迹）为标志，分为胸腔外上呼吸道和胸腔内上呼吸道两部分。上呼吸道疾病最常见和最具特征性的症状是上呼吸道梗阻。上呼吸道梗阻又分为急性和慢性，前者为呼吸急诊，需要紧急处理，不得丝毫延误。

二、病因

常见病因包括：①异物吸入。②水肿，如过敏性、血管神经性、烟雾吸入。③感染，如扁桃体炎、咽炎、会厌炎、咽后壁脓肿、急性梗阻性喉气管支气管炎、免疫抑制患者喉念珠菌病。④其他可引起儿童急性上呼吸道梗阻的附加原因，如喉炎、免疫抑制儿童的喉部病变、白喉。

三、病理生理

胸外的上呼吸道处于大气压下，胸内部分则在胸内压作用之下。气管内外两侧的压力差为跨壁压。当气管外压大于胸内压，跨壁压为正值，呼吸道则趋于闭合；当跨壁压为负值时，即气管内压大于气管外压，呼吸道通畅。上呼吸道梗阻主要使患者肺泡通气减少，弥散功能则多属正常。上呼吸道梗阻的位置，程度和性质以及呼气或吸气相压力的变化，引起患者出现不同的病理生理改变，产生吸气气流受限，呼吸气流受抑或两者均受限。临床上，根据呼吸气流受阻的不同可将上呼吸道梗阻分为三种，即可变型胸外上呼吸道梗阻，可变型胸内上呼吸道梗阻和固定型上呼吸道梗阻。

1.可变型胸外上呼吸道梗阻：可变型梗阻是指梗阻部位气管内腔大小可因气管内外压力改变而变化的上呼吸道梗阻，多见于气管软化及声带麻痹等疾病的患者。正常情况下，胸外上呼吸道外周的压力在整个呼吸周期内均为大气压，吸气时由于呼吸道内压降低，引起跨壁压增大，其作用方向为由管外向管内，导致胸外上呼吸道倾向于缩小。存在可变型胸外上呼吸道梗阻的患者，当其用力吸气时，由于Venturi效应和湍流导致梗阻远端的呼吸道压力显著降低，跨壁压明显增大，引起阻塞部位呼吸道口径进一步缩小，出现吸气气流严重受阻；相反，当其用力呼气时，气管内压力增大，由于跨壁压降低，其阻塞程度可有所减轻。动态流量—容积环表现为吸气流速受限而呈现吸气平台，但呼气流速受限轻则不出现平台，甚或呈现正常图形。

2.可变型胸内上呼吸道梗阻：多见于胸内呼吸道的气管软化及肿瘤患者。由于胸内上呼吸道周围的压力与胸内压接近，管腔外压（胸内压）与管腔内压相比为负压，跨壁压的作用方向有管腔内向管腔外，导致胸内呼吸道倾向于扩张。当患者用力呼气时，Venturi效应和湍流可使梗阻近端的呼吸道压力降低，亦引起梗阻部位呼吸道口径进一步缩小，但出现呼气气流严重受阻。

3.固定型上呼吸道梗阻：是指上呼吸道梗阻病变部位僵硬固定，呼吸时跨壁压的改变不能引起梗阻部位的呼吸道口径变化，多见于气管狭窄和甲状腺肿瘤患者。这类患者，其吸气和呼气时气流均明显受限且程度相近，动态流量－容积环的吸气流速和呼气流速均呈现平台。

四、临床表现

慢性上呼吸道梗阻早期一般无任何表现，往往在梗阻较严重时开始出现非特异性症状，如刺激性干咳，气喘和呼吸困难。少数患者夜间出现打鼾，并可因呼吸困难加重而数次惊醒，表现为睡眠呼吸暂停综合征。急性上呼吸道梗阻起病急骤，病情严重，甚至导致窒息而死亡，常有明显的症状和体征，如大汗淋漓，呼吸困难，发绀等。吸入异物所致者，可有呛咳史，常有明显的呼吸窘迫，表情异常痛苦。

上呼吸道梗阻的症状和体征与梗阻的程度和性质有关。临床上所见的大多数上呼吸道梗阻为不完全梗阻。主要体征为吸气性喘鸣，多在颈部明显，肺部亦可闻及但较弱，用力吸气可引起喘鸣明显加重。出现喘鸣提示梗阻较为严重，此时呼吸道内经往往小于5 mm。儿童出现犬吠样咳嗽，特别是在夜间，多提示为喉支气管炎，而流涎、吞咽困难、发热而无咳嗽则多见于严重的会厌炎。

五、实验室和辅助检查

1.内镜检查：纤维喉镜或纤维支气管镜检查可直接观察到上呼吸道，了解声带、气管环的变化以及呼吸过程中病变的动态特征，且可采集活体组织进行病理学检查，故对诊断具有决定性作用。但对于严重呼吸困难者不宜进行。

2.肺功能检查：是诊断上呼吸道梗阻的常用方法。可变型胸外上呼吸道梗阻的流量－容积曲线表现为吸气流速明显受限而呈现吸气平台，呼气流速则基本正常，故FEF_50%/ FIF_50%＞1；可变型胸内上呼吸道梗阻的流量－容积曲线表现为呼气流速明显受限而呈现呼气平台，FEF_50%/FIF_50%＜1；固定型上呼吸道梗阻时，其流量－容积曲线变现为吸气和呼气流速均明显下降，且程度相当，呈现为一矩形，FEF_50%/FIF_50%＝1。但肺功能检查对有急性呼吸窘迫的患者不能进行，且对上呼吸道梗阻的敏感性不高。

3.影像学检查：

（1）颈部平片：颈部平片对渗出性气管炎、呼吸道异物及无名动脉压迫所致的上呼吸道梗阻具有较高的敏感性，但对喉或气管软化的敏感性较差。吸气相颈部平片对喉气管炎和会厌炎具有鉴别价值。

（2）CT与M RI：可以评估梗阻处病变的大小和形态，呼吸道狭窄的程度及其与呼吸道壁的关系，以及病变周围组织的情况。

4.血气分析：急性上呼吸道梗阻主要使患者肺泡通气减少，弥散功能则多属正常。因此血气分析的结果是以氧分压下降，二氧化碳分压升高的Ⅱ型呼衰表现为主。

六、诊断和鉴别诊断

如，患者既往有呼吸道损伤病史；突然出现气促、呼吸困难为主的症状，无法用哮喘、COPD或心力衰竭解释；经激素及支气管扩张剂治疗无效；肺功能检查示最大呼气流速、最大通气量下降、肺活量不变，则可诊断为上呼吸道梗阻。引起急性上呼吸道梗阻的病因很多，需仔细询问病史，纤维支气管镜检查可直接观察狭窄气道周围表现，对鉴别诊断有一定的帮助。

七、治疗

急性上呼吸道梗阻多发生在院外，无法得到及时诊断与救治。且引起急性上呼吸道梗阻的疾病很多，目前仍无大规模的临床对比试验可得到有统计学意义的治疗指南，所以目前的治疗多是临床观察所得。对于急性上呼吸道梗阻，治疗的最基本原则为：及时解除呼吸道梗阻，挽救患者生命。

1.上呼吸道异物梗阻的救治：对诊断明确的急性上呼吸道异物梗阻的患者需立即使用手法急救：首先使用牙垫或开口器开启口腔，并清除口腔内异物；以压舌板或示指刺激咽部，同时以Heimlich手法使患者上腹部腹压急速增加，可排除一些呼吸道内异物；对清醒可直立的患者，施救者可从患者后面抱住其上腹部，右手握拳，拇指指向剑突下方，左手紧压右拳，急速地向上向内重压数次（图14-1）；对于仰卧的患者，施救者可面向患者跪于其两腿两侧，上身前倾，右手握拳置于剑突下方，左手置于右手之上，急速的向下向前重压上腹部（图14-2）。在手法急救无法解除梗阻时，须即时行气管镜或喉镜下去除异物。

图14-1　Heimlich手法（清醒的患者）

图14-2　Heimlich手法（仰卧的患者）

2.药物治疗：对于喉或气管痉挛所致的急性上呼吸道梗阻或是炎症疾病引起的黏膜水肿具有较好疗效。对这类上呼吸道梗阻有效的药物主要为肾上腺素和糖皮质激素，多次雾化吸入效果好。

3.气管插管或气管切开术：气管插管或切开可建立有效的人工呼吸道，为保持呼吸道通畅和维持有效呼吸提供条件，可明显降低患者的病死率。对于喉水肿、喉痉挛、功能性声带功能失调、吸入性损伤、咽峡炎、会厌炎、喉和气管肿瘤等，可考虑进行气管切开或插管。但是，气管插管或切开本身亦可引起上呼吸道梗阻，故对接受这类治疗的患者更应密切观察。

4.手术治疗：对于喉或气管肿瘤或狭窄所致的上呼吸道梗阻，可采用喉气管切除和重建进行治疗。对于扁桃体肥大的上呼吸道梗阻，进行扁桃体切除可使其症状明显改善。

5.激光治疗：在纤维支气管镜下进行激光治疗可使肿瘤、肉芽肿等病变组织碳化、缩小，并可部分切除气管肿瘤。

6.气管支架：在急救治疗无法完全接触梗阻因素，且患者无法耐受手术时，可考虑放置气管支架。镍钛记忆合金气管支架在动物及人体安置后，具有较好的临床效果，且长期置入后无变形及生锈变色，对呼吸道不产生严重的炎症反应和刺激。

（宋振举、尹俊）