椎基底动脉供血障碍

第二节　短暂性脑缺血发作

短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attack，T IA）是指局部脑组织短暂性供血障碍所导致的供血区局灶性神经功能缺失症状，每次持续数分钟至1小时，不超过24小时即完全恢复，但可反复发作。

一、病因及发病机制

病因尚不完全清楚，但发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分和血液流变学变化等多种因素有关。主要学说有以下4种。

1.微栓塞学说：栓子主要来源于颈内动脉系统动脉硬化斑块的脱落和其狭窄处发生溃疡时的附壁血栓等。微栓子阻塞小动脉后出现缺血症状，当栓子破碎或溶解移向远端时，血流恢复，症状消失。

2.脑血管痉挛学说：脑动脉硬化狭窄处形成血液湍流，刺激管壁发生血管痉挛。间接证据为钙拮抗剂能够有效治疗部分T IA。

3.血液成分、血液流变学改变：真性红细胞增多症、血小板增多症、白血病、异常蛋白血症和贫血等某些血液系统疾病，以及各种原因所致的高凝状态、低血压和心律失常等所致的血液流变学改变等都可引起T IA。

4.其他：如脑血管炎、脑外盗血综合征和颈椎病所致的椎动脉受压等。

二、临床表现

T IA的临床特点为：①好发于中老年人（50～70岁），男性多于女性；②发病突然，历时短暂，一次发作持续数秒至24小时，多限于5～20分钟；③症状恢复完全，一般不留神经功能缺损；④可反复发作，每次发作的症状相对较恒定，通常不表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪击样发作。椎－基底动脉系统的T IA较颈动脉系统多见。

1.颈内动脉系统T IA的表现：常见症状是发作性偏侧或单肢不完全偏瘫，可伴有对侧面部轻瘫；特征性症状有病变侧单眼一过性黑蒙或视觉障碍合并有对侧偏瘫及感觉障碍，或者病变侧Horner征合并对侧偏瘫；主侧半球受累可出现失语症。其他可能出现的症状有：对侧偏身麻木或感觉减退，对侧同向性偏盲，较少见。

2.椎－基底动脉系统T IA的表现：最常见症状为眩晕伴恶心、呕吐，平衡失调、偶可有耳鸣；特征性症状有猝倒发作（Drop attack）、短暂性全面性遗忘症（Transient global amnesia，TGA）和双眼发作性视力障碍。猝倒发作表现为迅速转头或仰头时患者出现双下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，常可很快自行站起，系下部脑干网状结构缺血所致；短暂性全面性遗忘症是指患者突然出现短时间记忆丧失，对时间、地点定向障碍，持续数分钟至数十分钟；患者对此有自知力，谈话、书写和计算能力保持良好，是大脑后动脉颞支缺血所致；双眼发作性视力障碍是指暂时性皮质盲，因双侧大脑后动脉距状支缺血而致枕叶视皮层受累引起。其他可能出现的症状有复视、构音和/或吞咽障碍、共济失调、意识障碍伴或不伴瞳孔缩小、一侧或双侧面和口周麻木、交叉性感觉障碍和交叉性瘫痪等。

3.辅助检查：脑电图（EEG）、CT或M R I检查大多正常，部分病例可见脑内有小的梗死灶或缺血灶；彩色经颅多普勒（TCD）、CTA、M RA或DSA可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑；TCD微栓子监测适合发作频繁的T IA患者。血常规和生化检查等有助于发现其他危险因素等。

三、诊断及鉴别诊断

1.诊断：由于T IA持续时间短暂，绝大多数TIA患者就诊时症状已完全消失，故诊断主要依靠病史。为了预防以后再发或避免脑梗死发生，查找病因、进行治疗十分重要，因此在详细询问病史和体检的同时，应当对大多数患者进行必要的辅助检查。

T IA最常见的临床症状是运动障碍，如果只出现部分肢体或一侧面部感觉障碍、视觉丧失或失语发作等，应慎重对待诊断；不属于T IA的症状有：①不伴有后循环（椎－基底动脉系）障碍其他体征的意识丧失；②强直性及/或阵挛性痉挛发作；③躯体多年持续进展性症状；④闪光暗点。

2.鉴别诊断：

（1）部分性癫痫：特别是单纯感觉性部分发作，持续时间短暂仅数秒至数分钟，常自一处开始、逐渐向周围扩展，多有脑电图异常。部分性癫痫多为症状性，CT/M RI检查有助于发现脑内局灶性病变。

（2）梅尼埃病（Meniere disease）：表现为发作性眩晕、恶心、呕吐，与椎－基底动脉T IA相似，但每次发作持续时间长，多超过24小时，伴有耳鸣、耳阻塞感或听力减退等症状。除眼球震颤外，无其他神经系统定位体征，且发病年龄多较轻。

（3）心脏疾病：阿－斯（Adams stokes）综合征或其他严重心律失常等，可导致阵发性全脑供血下降，出现头昏、晕厥和意识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征。心电图、超声心动图检查等常有异常发现。

四、治疗

T IA通常是完全性卒中的重要危险因素，尤其是在短时间内频繁发作者，应作为神经科的急症处理。治疗主要是通过以查找和消除病因，以预防T IA复发或者完全性卒中的发生。

1.病因治疗：一旦发现明确病因，应尽可能针对其进行治疗。治疗高血压、糖尿病、高脂血症、血液系统疾病和心律失常等。对颈动脉粥样硬化斑块造成显著狭窄（＞70%）并有反复T IA者，可考虑手术治疗（动脉内膜切除术）或介入治疗（动脉腔内支架术）。

2.预防性药物治疗：

（1）抗血小板聚集剂：可减少微栓子发生，减少T IA复发。可选用阿司匹林，50～325 mg/d，餐后服用；氯吡格雷（波立维），75 mg/d，可单独应用或与双嘧达莫（Dipyridamole）联合应用。由于这些药物需要长时间服用，故应监测其不良反应，如服用氯吡格雷后出现皮炎和腹泻，还应在治疗前3个月反复检查白细胞计数，避免出现严重的白细胞减少等。

（2）抗凝药物：用于频繁发作、程度严重的T IA，特别是颈内动脉系统T IA，比抗血小板药物效果好，可起预防脑卒中的作用。若短期内频繁发作，可选用低分子肝素，4100 U，每天2次，腹壁皮下注射，较安全。也可选择华法林（苄丙酮香豆素钠），2～4 mg/d（剂量宜个体化），口服。如有出血倾向、溃疡、严重高血压和肝肾疾病等慎用或者禁用。抗凝疗法的确切疗效仍在进一步评估之中。

（3）其他可试用的还有：中医中药多用活血化瘀和通经活络的药物。脑血管扩张剂如脉栓通，以及扩容药物如低分子右旋糖酐等。

3.脑保护治疗：对频繁发作的T IA，神经影像学检查显示有缺血或脑梗死病灶者，可给予钙拮抗剂，如尼莫地平和西比灵等治疗。

五、预后

未经治疗或治疗无效的病例，约1/3发展为脑梗死，1/3继续发作，1/3可自行缓解。

（陆远强、杨云梅）