神经阻滞及椎管内麻醉严重并发症

第三节　局部麻醉、神经阻滞及椎管内麻醉严重并发症

一、局麻药全身中毒反应

（一）病因

1.单次用药超过最大限定剂量，或虽未过量，但患者体质衰弱，对局麻药的耐受性差。

2.局麻药误注入血管或注入部位血管丰富，致短时间内血药浓度升高。

（二）临床表现

1.大脑：脑部比心脏对局麻药更敏感，所以局麻药早期中毒症状与中枢神经系统有关。患者可能首先出现舌头麻木，眩晕，耳鸣，精神症状（如多语、烦躁不安或嗜睡）；随着毒性增加，可出现视物模糊、肌肉震颤或抽搐；晚期全身肌肉痉挛抽搐，严重者昏迷。

2.循环系统：早期表现为循环兴奋；晚期表现为循环抑制，严重者发生心力衰竭或心搏停止。

3.呼吸系统：胸闷、气短、呼吸困难，惊厥时出现发绀，严重者呼吸停止。

（三）预防

严格按照局麻药的单次最大限量用药；高龄、小儿及一般情况较差者应适当减量；如无禁忌，局麻药中可加入肾上腺素以减慢吸收；麻醉前应用苯巴比妥类药或苯二氮类药物；每次注药前必须回抽，防止局麻药误入血管。

（四）处理

1.立即停止注入局麻药；

2.早期吸氧，维持呼吸、循环稳定，静注安定5～10 mg；

3.抽搐、惊厥者可静注安定或2. 5%硫贲妥钠3～5 ml，如仍不能控制抽搐者可静注琥珀胆碱行气管插管控制呼吸；

4.呼吸循环支持疗法，包括吸氧，辅助呼吸或控制呼吸，输血补液，升压药应用，心肺脑复苏等。

二、异常广泛神经阻滞及全脊髓麻醉

（一）病因

1.异常广泛神经阻滞的病因

（1）异常的硬膜外间隙广泛阻滞：在某些病理生理改变下，如下腔静脉回流不畅（足月妊娠或腹部巨大肿块等），硬膜外间隙静脉丛怒张，老年动脉硬化患者因退行性变和椎间孔闭锁，均致硬膜外有效容积减少，常规剂量局麻药注入即可产生广泛阻滞平面。

（2）硬膜下间隙阻滞：由于硬膜下间隙为一潜在间隙，少量的局麻药进入即可在其中广泛阻滞，出现异常的高平面阻滞。

2.全脊髓麻醉的病因：局麻药误注入蛛网膜下腔产生全脊髓麻醉。硬膜外阻滞时，穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔而未被及时发现，超过脊麻数倍剂量的局麻药注入蛛网膜下腔，可能导致阻滞平面异常升高或全脊髓麻醉。在臂丛神经、颈丛神经阻滞时也可能发生。

（二）临床表现

1.异常广泛神经阻滞：阻滞范围广但仍呈节段性，骶神经支配区域、甚至低腰部神经仍保持正常。其特点是广泛阻滞总是延缓的发生，多出现在注完首量局麻药后20～30分钟，常有前驱症状如胸闷、呼吸困难、说话无声及烦躁不安，继而发展为通气严重不足，甚至呼吸停止，血压可能大幅度下降或无多大变化。

2.全脊麻的临床表现：全部脊神经支配的区域均无痛觉、低血压、意识丧失及出现呼吸停止。其特点为在注药后数分钟内出现，若处理不及时可能发生心脏骤停。

（三）处理要点

维持患者循环及呼吸功能，加速输液速度及使用升压药等，必要时立即行气管插管建立人工通气。

（四）预防

1.预防穿破硬脊膜。

2.强调注入全量局麻药前推注试验剂量，观察5～10分钟有无脊麻表现，改变体位后若须再次注药也应再次推注试验剂量。试验剂量不超过3～5 ml。

3.对于具有引起硬膜外广泛阻滞诱因的患者，如足月妊娠、高龄、糖尿病及严重动脉硬化等，应适当减少局麻药的用量。

三、空气栓塞

（一）病因

硬膜外穿刺时利用注气试验判断穿刺针是否进入硬膜外间隙，为空气进入循环提供了途径。另外妊娠期或腹部巨大肿块患者，硬膜外血管增粗，增加血管损伤机会。硬膜外穿刺注气量一般仅为2 ml，故不致引起明显症状，若注气量超过10 ml，则可能发生严重后果。

（二）临床表现

气体进入椎静脉丛，经静脉进入右心房，心脏收缩将空气搅拌成泡沫，充满右心房，舒张期时进入右心室，气栓量大即足以导致动脉出口部气团阻塞，从而阻碍右心室有效排空，部分泡沫引起肺动脉空气栓塞。表现为气体交换障碍，缺氧及发绀，继而喘息性呼吸，迅速意识消失，呼吸停止，随后血压剧降，心搏停止。患者处于半卧位时，气栓还可能逆流上升到上腔静脉，或沿椎旁静脉丛上行至大脑。并存房间隔或室间隔缺损或肺静脉异常交通，气栓可进入动脉系统，表现不同的症状。气团阻塞左心室致心脏无搏出而心脏骤停；气体进入冠状动脉，先出现心绞痛，继而血压下降，意识丧失，心搏停止。进入大脑，出现全身强直，阵挛性惊厥。

（三）处理

一旦诊断为静脉气栓，应立即置患者于头低左侧卧位，防气栓上行入脑，又可使气栓停留在右心房被心搏击碎，避免形成气团阻塞。室缺或房缺患者则应取左侧半俯卧位，使左右冠脉开口处于最低位，防止冠脉气栓。心脏骤停者，胸外心脏按压若2～3分钟无效，立即剖胸按压并作心室穿刺抽气。其余复苏措施同其他病因引起的心脏骤停。

四、硬脊膜穿破后头痛和脊麻后头痛

（一）病因

1.由于脑脊液通过硬膜穿刺孔不断丢失，使脑脊液压力降低所致。

2.性别、年龄及穿刺针的直径等可影响头痛的发生率。女性的发生率高于男性，发生率与年龄呈反比，与穿刺针的直径呈正比。

（二）临床表现

1.典型症状为直立位头痛，平卧位好转。

2.疼痛多为枕部、顶部，偶尔也伴有耳鸣、畏光。

（三）治疗

1.镇静、卧床休息及补液，其中补液目的是增加脑脊液的量，使其生成量多余漏出量，脑脊液的压力可逐渐恢复正常。

2.静脉和口服给予咖啡因。

3.硬膜外生理盐水输注，单次注射生理盐水并不能维持较高的硬膜外腔压力以防止脑脊液漏，需大剂量（至少24小时输注，15～25 ml/h）才有效。

4.硬膜外充血，抽取自体血10～15 ml注入硬膜外腔，通过硬膜外充填血以封住脊膜的穿刺孔，防止脑脊液外漏。操作时应注意无菌技术。

（顾尔伟、张雷）