机械通气的常见并发症

第五节　机械通气的常见并发症

机械通气时可出现一些并发症，通常与人工气道的建立或管理不当，或参数的调节不当，或由于发生机械障碍及护理不当等相关。

一、气管插管相关的并发症

人工气道是经口、经鼻插入或经气管切开处插入气管所建立的气体通道。临床上常用的人工气道是气管插管和气管切开，气管插管并发症主要有以下4种。

1.导管易位：插管过深或固定不佳，均可使导管进入支气管。因右主支气管与气管所成角度较小，插管过深进入右主支气管，可造成左侧肺不张及右侧气胸。

2.气道损伤：若气囊充气过多、压力太高，压迫气管，气管黏膜缺血坏死，形成溃疡，可造成出血。应使用低压高容量气囊，避免充气压力过高，有条件可监测气囊压力，保持低于25 cm H₂ O能减少这类并发症。

3.人工气道梗阻：是人工气道最为严重的临床急症，常威胁患者生命。导致气道梗阻的常见原因包括导管扭曲、气囊疝出而嵌顿导管远端开口、痰栓或异物阻塞管道、管道塌陷、管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管。

4.气道出血：运用人工气道的患者出现气道出血，特别是大量鲜红色血液从气道涌出时应紧急处理。气道出血的常见原因包括气道抽吸、气道腐蚀等。

二、气管切开的常见并发症

气管切开是建立人工气道的常用手段之一。由于气管切开使气流不经过上呼吸道，因此，与气管插管相比，气管切开具有许多优点。但气管切开也可引起许多并发症，根据并发症出现的时间，可分为早期、后期并发症。早期并发症指气管切开24小时内出现的并发症，主要包括以下3种。

1.出血：是最常见的早期并发症。凝血机制障碍的患者，术后出血发生率更高。出血部位可能来自切口、气管壁。气管切开部位过低，如损伤无名动脉，则可引起致命性的大出血。

2.气胸：是胸腔顶部胸膜受损的表现，胸膜腔顶部胸膜位置较高者易出现，多见于儿童、肺气肿等慢性阻塞性肺病患者等。

3.皮下气肿和纵隔气肿：是气管切开后较常见的并发症。颈部皮下气肿与气体进入颈部筋膜下疏松结缔组织有关。

气管切开的后期并发症指气管切开24～48小时后出现的并发症，发生率高达40%。主要包括以下6种。

1.切口感染：是很常见的并发症。由于感染切口的细菌可能是肺部感染的来源，加强局部护理很重要。

2.气管切开后期出血：主要与感染组织腐蚀切口周围血管有关。当切口偏低或无名动脉位置较高时，感染组织腐蚀及管道摩擦易导致无名动脉破裂出血，为致死性的并发症。

3.气道梗阻：是可能危及生命的严重并发症。气管切开管被黏稠分泌物附着或形成结痂、气囊偏心疝入管道远端等情况下均可发生。

4.吞咽困难：也是较常见的并发症，与气囊压迫食管或管道对软组织牵拉影响吞咽反射有关。

5.气管食管瘘：偶见，主要与气囊压迫及低血压引起局部低灌注有关。

6.气管软化：偶见，见于气管壁长期压迫，气管软骨退行性变、软骨萎缩而失去弹性。

三、正压通气相关的并发症

1.呼吸机相关肺损伤（Ventilator-associated lung injury，VALI）：是指机械通气对正常肺组织的损伤或使已损伤的肺组织进一步加重。呼吸机相关肺损伤包括气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤。以上不同类型的呼吸机相关肺损伤相互联系、相互影响，不同原因呼吸衰竭患者可产生程度不同的损伤。为了避免和减少呼吸机相关肺损伤的发生，机械通气应避免高潮气量和高平台压，吸气末平台压不超过30～35 cm H₂ O，以避免气压伤、容积伤，同时设定合适呼气末正压，以预防萎陷伤。

2.呼吸机相关肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）：是指机械通气48小时后发生的院内获得性肺炎。文献报道大约28%的机械通气患者发生呼吸机相关肺炎。气管内插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物反流误吸是发生院内获得性肺炎的主要原因。

3.氧中毒：即长时间的吸入高浓度氧导致的肺损伤。FiO₂越高，肺损伤越重。目前尚无FiO₂≤50%引起肺损伤的证据，即FiO₂≤50%是安全的。当患者病情严重必须吸高浓度氧时，应避免长时间吸入，尽量不超过60%。

4.呼吸机相关的膈肌功能不：1%～5%的机械通气患者存在撤机困难。撤机困难的原因很多，其中呼吸肌的无力和疲劳是重要的原因之一。呼吸机相关的膈肌功能不全导致撤机困难，延长了机械通气和住院时间。机械通气患者尽可能保留自主呼吸，加强呼吸肌锻炼，以增加肌肉的强度和耐力，同时，加强营养支持可以增强或改善呼吸肌功能。

（陆远强、杨云梅）