第七节 无创通气技术
无创通气（Non invasive ventilation，N IV）是指不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称，常用连接患者与呼吸机的方法有鼻罩、面罩、接口器、鼻囊管、唇封等。广义的无创通气包括体外负压通气、胸壁震荡通气、体外膈肌起搏等。目前，我们所说的N IV主要是指经鼻罩或面罩进行的正压通气（N IPPV）。
一、无创通气的优点
1.无需气管插管，使患者更舒适，因此可减少镇静剂的用量。
2.生理性保护机制不受影响，保留了患者讲话和进食的能力。
3.避免了局部损伤（如声带损伤）。
4.保留上气道防御功能，减少下呼吸道感染的机会。
二、无创通气的适应证
无创通气的适应证选择尚在探索之中，目前认为以下几种情况疗效比较满意：
1.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；
2.用于尚不必施行有创通气的急、慢性呼吸衰竭的治疗，以减少有创通气的应用；
3.撤离有创通气过程中，可使用有创－无创序贯通气。
20世纪90年代以来，大规模的随机对照临床研究进一步证实了N IV的有效性和可依从性，认为N IV在各种急性呼吸衰竭的治疗中占有重要位置，正在成为急性呼吸衰竭（特别是COPD呼衰）患者的一线治疗方法。
三、无创通气的主要缺点
1.要完全替代自主呼吸的效果欠可靠；
2.痰液引流不便；
3.脱离面罩时（如进食）可导致SpO2突然下降；
4.面罩接触部位皮肤受压，严重时可导致破溃或坏死；
5.当压力超过25 cm H2 O时，可发生“吞气症”；
6.漏气严重时可引起结膜炎；
7.不易了解患者肺机械力学参数的变化。
四、无创通气的实施条件
无创通气连接的舒适性、密闭性和稳定性，以及患者的耐受性对疗效影响很大。因此，要求患者最好具备以下条件：
1.清醒能合作；
2.血流动力学稳定；
3.不需要气管插管保护；
4.无影响使用鼻面罩的面部创伤；
5.能耐受鼻面罩。
不同时具备上述5项条件者，宜行有创通气。N IV还是一种需要较高应用技术的人工通气，在开始应用的4～8小时，需有专门的工作人员负责，才能提高疗效。
五、无创通气改为有创通气的指征
在无创通气过程中，应正确掌握指征和操作，还要正确判断何时终止无创通气改为有创通气，目前尚无预测最终治疗成败的有效指标，可参考以下标准：
1.行无创通气后2小时，呼吸困难无缓解，呼吸频率、心率、血气分析指标无改善或恶化；
2.出现呕吐、严重上消化道出血；
3.气道分泌物增多、排痰困难；
4.出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现。
五、无创通气的常见不良反应
如口咽干燥、面罩压迫和鼻梁皮肤损伤、恐惧、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍、睡眠性上气道阻塞等。尽管发生率不高，通常比较轻微，仍应注意观察和及时防治。对患者的教育可以消除恐惧、争取配合、提高依从性。
六、无创通气的发展前景
随着机械通气技术的不断改进和医学模式的转变，家庭无创通气治疗已成为延长慢性呼吸衰竭患者生命和改善生活质量的重要措施之一。
近年来，COPD患者和阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）综合征患者不能耐受插管持续正压通气（CPAP）时，无创正压通气（N IPPV）正成为首选的治疗措施。从减少严重并发症、改善长期预后、降低治疗费用和更加顺从患者的主观意愿等角度出发，家庭无创通气日益受到提倡。实践证明，长期家庭无创治疗能明显改善患者的主观症状，减少呼吸衰竭急性加重的次数，减缓肺心病的发生速度，减少住院率和降低医疗费用。但关于长期家庭无创通气治疗能否改善慢性呼衰患者的预后尚不明确。
（陆远强、杨云梅）
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