放疗的效果

第十一节　放疗的效果

一、软组织肉瘤

与本书其他章节中介绍的一些肿瘤不同的是，目前，没有随机化的研究资料能够确切地证实任何一种腹膜后肿瘤的放疗方法的价值。关于放疗的剂量对软组织肉瘤疗效的影响，也无统一的结论。以前，有部分学者认为，超过65Gy的放疗总剂量对疾病的预后无明显的影响。但是，Wolfson等认为，放疗的总剂量对软组织肉瘤的疗效起着重要的作用。所以，如果有可能使用三维立体适形放疗计划系统及剂量输出系统，则应该能够提高放疗的总剂量，从而对进一步改善肿瘤的局控率提供一定的帮助。

Catton等报道，Margaret公主医院的104例病例（包括74例原发肿瘤）中，43%的患者获得肉眼上肿瘤的完全手术切除，但即使这些肿瘤完全被手术切除的患者，5年中无局部肿瘤复发者也只有50%，而10年则只有18%。虽然，完全手术切除肿瘤是患者获得满意的长期生存的最重要的因素，但是，放疗还是延长了患者的肿瘤局控率（放疗组中位局控率为103个月，未放疗组则为30个月），总的5年及10年生存率分别为36%和14%。

Tepper等曾经报道，23例腹膜后软组织肉瘤的患者中，17例以根治性治疗为目的，其5年实际生存率及肿瘤局部控制率为54%。这其中，肿瘤被完全手术切除者及未被完全手术切除者各有7例，肿瘤未切除者为3例。达到局控目的分别为5例（71%）、4例（57%）和1例（33%）。17例患者中，有11例接受了总剂量为60Gy或略低于60Gy的放疗，但是，其中只有2例（18%）肿瘤得到了控制，而另外6例则接受了更高的放疗剂量，其中的5例（83%）达到了控制的目的。

Fein等人研究了他们自己治疗的21例患者（其中8例患者的肿瘤直径≥20cm），并做了一个回顾性的文献研究，文献的内容来自于其他人的研究报道。他们的研究似乎证实，给予患者更高的放疗总剂量（55.2Gy）能够改善肿瘤的局控率。而回顾性的文献研究则显示，736例病例中，只有310例（50%）手术完全切除肿瘤（未行术前治疗），这其中，196例（63%）患者以后又出现肿瘤复发（其中47%为局部复发，21%为远处转移）。

NCI曾经开展过两个连续的研究，用来治疗腹膜后软组织肉瘤。在第一个研究中，患者在手术和放疗（总剂量为45Gy）后被随机分配，或接受化疗（多柔比星，甲氨蝶呤及环磷酰胺），或继续观察。接受评估的64例病例中，37例进入研究组接受化疗，15例随机进入前瞻组观察随访。结果表明，化疗组和观察随访组的无病生存率及实际生存率并无显著差别，他们的3年实际生存率皆为47%。所以作者得出结论:化疗似乎并不影响腹膜后软组织肉瘤患者的生存率。虽然37例患者中，有39%出现腹膜区域种植，但放疗野内失败的则只有1例。

NCI的第二个研究的目的是用来确定在手术完全切除肿瘤后，进行术中加量放疗，其效果是否优于单独的常规放疗，其中共有35个病例。决定研究术中放疗的原因是因为:最初的研究发现，放射性肠炎是一个特别令人困惑的治疗并发症，在22%的存活者中都有存在。在研究中，患者在接受肿瘤大体切除手术后被随机分配，或接受总剂量为45～50Gy的外照射，或接受35～40Gy的外照射加20Gy的术中放疗。研究实际评估病例为87例，其中的48例接受随机分组研究，但只有35例根据研究方案进行了实际治疗，其中一些患者使用了放疗后化疗，余下的病例因为有临床病灶被排除在外。显著的发现是:接受了术中放疗的患者，其放射野（包括术中加量）内肿瘤局部复发的时间从38个月延长到了127个月；术中放疗组与常规放疗组相比，放射性肠炎发生率从60%降至7%，而肿瘤的5年局控率则从35%升到80%。但是，两个治疗组的生存率并无显著差别，5年生存率及无病生存率皆分别为40%和20%。

与术中放疗组相比，对照组的胃肠道并发症明显增多。这与对照组接受了更高的外照射剂量有关。15例接受术中放疗的患者中，9例出现神经系统并发症，如周围感觉和运动神经病。对术中放疗组的研究发现，类似于三维立体适形放疗，如增加术中放疗组的治疗总剂量，则肿瘤的局控率亦可增加。但是即便如此，对于术中放疗的作用，仍然存有很大的争议，而且总体来说，术中放疗设备日益减少，使用亦不方便，所以今后术中放疗将不会在治疗中承担重要的角色。

Willett等报道，总共20例病例接受术前外放疗（总剂量40～50Gy），手术切除肿瘤及术中放疗。在17例手术切除肿瘤的患者中，4年实际肿瘤局控率及无病生存率分别为81%和64%。他们观察到的放射性胃肠道不良反应更少，大概是因为他们使用了术前放疗，以及治疗的总剂量比NCI的研究系列要低。

密歇根大学的研究者曾经进行过针对巨大腹膜后软组织肉瘤患者的术前放疗加碘脱氧尿苷治疗的试验。接受此治疗方法的患者共有16例，其中有8例接受了完全切除肿瘤的手术，这8例中的4例手术切缘为阴性，4例手术切缘为镜下阳性；另外8例患者中，3例有肉眼可见的阳性手术切缘，5例肿瘤未能手术切除。手术切缘阴性的4例病例中，有3例达到了肿瘤局控的目的；而手术切缘为镜下阳性的4例中，达到肿瘤局控目的的为2例。总的2年肿瘤局部控制率为45%。此技术对继续改善腹膜后软组织肉瘤的治疗效果带来了一些希望。

瑞士Bernπ介子设备所属的研究者报道过21例接受π介子三维立体适形放射治疗的病例，总的肿瘤治疗剂量为30Gy或更高，其5年局控率达到60%。鉴于入选患者的情况复杂，其效果似乎很好。这个发现也更加使人们相信，能够在受控制的有限体积内，给予更高的放射剂量，提高治疗效果。

多数软组织肉瘤对常规放射线的反应性较差，对不能手术切除的肿瘤的局部控制率仅为25%～38%，而快中子属于高线性能量传递（LET）射线，与光子照射相比，其具有以下放射生物学的优势:①在乏氧条件下可以有效杀死癌细胞；②放射损伤不易修复；③对细胞周期各时相细胞的杀伤作用差异较小。因此，快中子治疗软组织肉瘤比常规射线有更高的相对生物学效应（RBE）。随着快中子治疗研究的进展，世界上各中子治疗中心均把软组织肉瘤作为快中子治疗的主要病种之一。对于广泛侵犯局部组织、不能完全手术切除的软组织肉瘤；或复发的分化较好、生长缓慢的软组织肉瘤；或术后病变残留者，进行快中子治疗，取得了一定的疗效。肿瘤的局部控制率为53%～56%。

另外，使用硅酮插植辅助放疗在为数不多的患者中进行了试验，用以避免肠道的放射性损伤，但是，其确切价值尚无法得到完全的肯定；对非常规分割的放疗研究表明，在肿瘤大体切除手术结束以后，进行超分割放疗，可以提高软组织肉瘤的局控率，降低正常组织的晚期损伤反应。还有证据证明，软组织肉瘤复发后，再行手术切除和术后放疗，患者的3年无病生存率仍可达到40%。

二、生殖细胞肿瘤

原发性腹膜后生殖细胞肿瘤很罕见，只占所有生殖细胞肿瘤的1%，而且多起源于性腺。多伦多医院14年的回顾研究中，总共才发现了7个病例（3例精原细胞瘤，4例非精原细胞瘤），他们的疾病均获得了持续的缓解。

精原细胞瘤（或胚组织瘤）的肿瘤大小可能对其远处转移率有一定的影响。直径＞10cm的肿瘤，其远处转移率可升至30%。但是，与其他亚型的生殖细胞肿瘤相比，因为精原细胞瘤大多对放、化疗很敏感，所以患者往往能够获得更良好的预后。因此，对于这些患者来说，他们不必接受最佳手术就可以达到改善生存率及控制疾病的目的（表12－8）。几个回顾性的研究表明，这些患者接受放疗，其生存率可达60%～70%，而不一定需要接受手术治疗。但是，许多回顾性研究却没有包括最优的化疗方案。因此，首先使用化疗，或使用化疗作为挽救治疗，应当也能起到改善患者生存率的目的。

表12－8　腹膜后精原细胞瘤的治疗效果

此外，畸胎癌、绒毛膜癌或混合型肿瘤的治疗效果也有很大的提高。多药联合化疗加外科手术切除肿瘤的治疗方法对疾病的自然病程产生了巨大的影响。这些疾病的主要预后因素似乎是其对化疗的反应和随后的外科手术切除状况。治疗完全缓解的患者，其无病生存率可达75%～90%，而治疗未完全缓解的，则只有5%。如果手术切开腹膜后间隙时，发现肿瘤仍有残留，则患者需要接受放疗（总的照射剂量为40～45Gy）。