第二节 流行病学和致病因素
一、流行病学
在我国恶性淋巴瘤虽相对少见，但近年来新发病例逐年上升，每年至少超过25 000例，而在欧美和澳大利亚等西方国家的发病率可高达11/10万～18/10万，略高于各类白血病的总和。美国癌症协会报道1973～1988年15年内NHL发病率增加50%，这在很大程度上是由于艾滋病（AIDS）患者的增多，AIDS患者有3%发生恶性淋巴瘤。我国恶性淋巴瘤的死亡率为1.5/10万，占所有恶性肿瘤死亡位数的第11～13位，与白血病相仿。
在本病的两大类型中，HD在国外约占1/4，而NHL则占3/4左右。在我国，据全国淋巴瘤病理协作组近万例淋巴瘤病例统计，前者仅占所有淋巴瘤的8%～11%。
恶性淋巴瘤是年轻成人中常见的恶性肿瘤，平均死亡年龄男性为48.5岁，女性为52岁。我国恶性淋巴瘤发病年龄曲线的高峰在40岁左右，没有欧美国家的双峰曲线，而与日本相似，呈一单峰。近几十年恶性淋巴瘤发病率呈上升趋势，其中主要是NHL的增加。由于诊断技术的发展，过去一些诊断为HD的病例现在已归入NHL。
胃肠道是结外型NHL最好发的部位，占所有NHL的4%～12%，其中50%～60%的患者发生在胃，20%～30%发生于小肠，大肠占10%。Haber（1988年）报道胃淋巴瘤占胃肠道恶性肿瘤的5%，小肠淋巴瘤则高达25%，结肠淋巴瘤仅占胃肠道恶性肿瘤的1%。胃肠道淋巴瘤50%～70%为弥漫型大细胞及免疫母细胞淋巴瘤，NHL明显多于HD淋巴瘤。
二、病因学
（一）病毒
1964年Epstein等首先从非洲儿童Burkitt淋巴瘤组织传代培养中分离得Epstein－Barr（EB）病毒后，就认为这种DNA疱疹型病毒可引起人类B细胞的恶变而导致Burkitt淋巴瘤。在80%以上的此类患者中，其血清EB病毒抗体滴定度明显增高；而在同地区非Burkitt淋巴瘤患者血清中，其滴定度增高者仅14%。在这些抗体滴定度增高的患者中，日后发生Burkitt淋巴瘤的机会明显增多，加上本病在非洲儿童中有明显地方性流行发病情况，因此说明EB病毒可能是Burkitt淋巴瘤的病因。此外，在20%Burkitt淋巴瘤的Reed－Sternberg细胞（R－S细胞）中，用分子生物学方法可发现EB病毒。
自20世纪70年代后期开始，逆转录病毒先后被美国的Gallo和日本的Yoshida发现其与某些淋巴瘤的发病有密切关系后，病毒病因进一步受到各方面的关注。1976年日本发现成人T细胞淋巴瘤和白血病有明显的家族集中趋势，且呈季节性、地区性流行。HTLV－Ⅰ被证明是这种成人T细胞淋巴瘤的病因，它流行于日本的北海道和美洲的加勒比海地区。这种C型逆转录病毒的核酸仅存在于这些患者的T细胞内，其抗体常存在于出生并生活在上述流行本病地区的健康者血清中，在这些T细胞淋巴瘤患者血清中，病毒抗体阳性率与高滴定度，以及对照组相比有显著的统计学差异。
在分子水平上，病毒第一步导致多克隆淋巴细胞增殖，特别是当机体正常免疫功能受损时；第二步是t（8；14）细胞生成异常的随机发生；第三步是c－myc癌基因转录的激活和调控异常，最终导致恶性淋巴瘤的形成。
（二）免疫
淋巴瘤细胞的转化和形成与抗原刺激密切有关。淋巴瘤患者往往有程度不一的免疫缺损（包括获得性免疫缺损）；在器官移植和肿瘤患者由于免疫抑制剂的长期应用，继发淋巴瘤特别是非Burkitt淋巴瘤者明显高于对照组。所有这些都说明本病与免疫缺损有一定的因果关系。
在某些自身免疫疾病如Hashimoto甲状腺炎等，大细胞型淋巴瘤的发生率可增加60倍之多。又如某些胶原疾患，如系统性红斑性狼疮和类风湿关节炎等也易并发淋巴瘤。溃疡性结肠炎以及Crohn病患者患本病的可能性也有所增加。
（三）感染
早期特别是不典型淋巴瘤的组织形态学酷似不典型炎性增生，且Burkitt淋巴瘤患者易受结核杆菌感染或者并发结核病。在中东地区常见的地中海型淋巴瘤常先有良性肠道感染病可用抗生素防治。这些都提示细菌感染可能也与淋巴瘤的发生有关。
（四）环境
化学致癌物种类很多，其中烷化剂、多环芳烃类化合物、芳香胺类化合物与恶性肿瘤的发生有一定的关系。如伐木工作接触氯酚与有机溶剂、农民接触农药等恶性淋巴瘤的发病率比正常人高5.3%，若接触两种以上化学致癌物则相对危险性更高。提示化学致癌物可能通过抑制免疫功能而引发恶性淋巴瘤。
电离辐射也可引起本病的发生，在日本广岛和长崎等地遭受原子弹爆炸影响的人群，淋巴细胞性和组织细胞性淋巴瘤的发病率明显高于对照组。
（五）遗传
遗传因素与本病的病因关系也有报道，有时可见明显的家族聚集性，如兄弟姐妹可先后或同时患淋巴瘤。自20世纪70年代发明染色体带的检测技术后，发现在非洲或者其他地区的Burkitt淋巴瘤患者，可找到14C异常的长臂。
据报道在恶性淋巴瘤特别是Burkitt淋巴瘤患者中，HLA分型属B18和B12型的较多，可能与此两型人群的免疫功能有缺损，且与其有较高的病毒易感性相关。
总之，本病的病因虽未完全阐明，但病毒病因可能在某些淋巴瘤如Burkitt和T细胞淋巴瘤中有重要意义。
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