慢性放射性肾病

二、慢性放射性肾病

急、慢性放射性肾病其实并无明确的分界线，有一部分慢性放射性肾病的患者，不一定会有急性肾病的过程。分析慢性放射性肾病的临床资料，主要对象是睾丸精原细胞瘤或卵巢癌患者接受腹腔大野放疗。55例双肾同时接受25～32.5Gy/3～6周的放疗，22例发展为肾损伤，其中7例死于肾衰竭。发展为慢性肾小球肾炎的表现为高血压、血尿、贫血、管型尿、血尿，其大体病理变化为双肾萎缩、纤维化。

肾脏受放射的剂量越高或同样的放射量而分割次数越少，继发肾性高血压出现的时间也越早，但与肾脏受放射的体积无明显相关性。肾性高血压的基本原因是肾血管受损，高血压一旦发生，血中的肾素-血管紧张素升高，未受放射的血管同样受到影响。

对肾脏受放疗后的患者进行肾穿刺活检，可以发现肾小球的变化明显，而其肾间质无明显变化，显微镜下见慢性期肾病的肾组织变化使肾小管受到破坏、间质纤维化，肾小球呈斑片状毛玻璃样变。中小动脉的特征性变化为血管内皮下纤维增生。

用放射性核素扫描和生化指标判断放射后肾损伤的程度，26例腹部肿瘤患者接受40Gy/5.5周的放疗，左肾全部受照射，放射性核素扫描发现肾排泄功能在3～5年后减少30%～40%。肌酐清除率减少20%，如双肾受照射18Gy/3.5周，肾的排泄功能无明显变化。

肾脏受常规分割放射23Gy，其5年内放射性肾损伤导致肾衰竭发生率为5%，放射28Gy，肾衰竭的发生率上升至50%。对双肾必须包括在放射野内的患者，不应超过20Gy的常规分割量。对上腹部肿瘤，单肾受照体积超过其肾脏的50%，剂量在25～40Gy的常规分割量，放射性肾病的发生率不高，其肌酐清除率只下降10%～24%。但是，单肾放射可以出现肾性高血压，切除受损的肾脏，血压能恢复正常。因此，即使放疗单肾亦应注意保护肾脏。

肾毒性的药物诸如化疗药物、抗生素也会增加放射性肾损伤，对应用含有肾毒性的药物，应特别注意肾脏所受的放疗量。如全身放疗患者，其放疗前后需用VP－16、VM－26等大剂量的细胞毒药物，应注意保护肾脏。肾脏本身存有基础疾病也应考虑。一侧肾脏必须包括在放射野内，需做静脉肾盂造影或增强CT，以了解对侧肾脏的排泄功能。

由于放射性肾损伤进展缓慢，而腹部肿瘤接受放疗的患者，其生存时间较短。尽管我们临床上或许未出现放射性肾损伤症状的患者，但决不能麻痹大意。