新生儿黄疸患儿护理综合实训

实训一　新生儿黄疸患儿护理综合实训

［实训目的］

1.能对新生儿黄疸患儿进行全面护理评估。

2.能列出新生儿黄疸患儿的主要护理诊断。

3.能根据护理诊断制定出相应的护理措施。

4.能对家长进行正确的健康教育。

［实训内容］

1.新生儿黄疸的病因、临床特点、辅助检查及治疗要点。

2.新生儿黄疸的护理诊断、护理措施及健康教育。

［相关知识点］

1.病因

(1)感染性:新生儿肝炎、败血症、尿路感染、感染性肺炎。

(2)非感染性:新生儿溶血病、先天性胆道闭锁、母乳性黄疸、G－6－PD缺陷、药物性黄疸等。

2.临床特点

(1)生理性黄疸:①生后2～3d出现，4～5d最明显，10～14d消退(早产儿可延迟到3～4w);②血清胆红素足月儿＜205.2μmol/L(12mg/dl)，早产儿＜256.5μmol/L(15mg/dl);③一般情况良好。

(2)病理性黄疸:①黄疸出现早:生后24h内出现;②黄疸程度重:血清胆红素足月儿＞205.2μmol/L(12mg/dl)，早产儿＞256.5μmol/L(15mg/dl);③黄疸进展快:血清胆红素每日升高＞85.5μmol/L(5mg/dl);④黄疸持续时间长:足月儿＞2w，早产儿＞4w;⑤黄疸退而复现;⑥血清结合胆红素＞25.7μmol/L(1.5mg/dl);⑦一般情况差，伴有原发疾病的症状。

(3)新生儿溶血病:以ABO血型不合最常见，其中以母亲为O型、子女为A型或B型最多见，多于生后24h内出现黄疸，以未结合胆红素增高为主，可伴有贫血、水肿、心力衰竭、肝脾肿大。当血清未结合胆红素＞342μmol/L(20mg/dl)时可导致胆红素脑病(核黄疸)，出现双眼凝视、尖叫、抽搐、肌张力增高等表现。

3.辅助检查

(1)血清胆红素测定:血清总胆红素、结合胆红素、未结合胆红素增高。

(2)血常规:溶血病时红细胞计数及血红蛋白可降低，网织红细胞增多;败血症时白细胞总数增多或降低，中性粒细胞增高。

(3)血型测定:溶血病时可见母婴血型不合。

(4)血清学检查:溶血病时改良直接抗人球蛋白试验、患儿红细胞抗体释放试验及患儿血清中游离抗体试验阳性。

(5)肝功能:新生儿肝炎时血清谷丙转氨酶可升高。

(6)血培养:败血症时血培养可阳性。

4.主要护理诊断

潜在并发症:胆红素脑病。

5.主要治疗及护理措施

(1)病因治疗。

(2)降低血清胆红素，防治胆红素脑病。

(3)保护肝脏。

(4)控制感染，注意保暖，及时纠正酸中毒、缺氧、低血糖。

［实训方式］

通过教学案例，在校内儿科模拟病房进行仿真实训，学生分组进行角色扮演，每组派2位同学扮演患儿家长，其余同学扮演护士，小儿模型扮演患儿。

［实训流程］

教学案例:患儿刘××之子，男，日龄2d，足月儿，因全身皮肤黄染36h就诊。门诊血清胆红素检查:总胆红素307.8μmol/L(18mg/dl)，未结合胆红素239.4μmol/L(14mg/dl)。门诊以“新生儿溶血病”收入院。

(一)模拟情景设置1

假如你是主班护士，你将如何在护士站模拟接诊患儿?

1.给患儿安排床位，填写护士站病员卡、床头卡等相关信息。

2.将一份完整住院病历夹入患儿病历夹内，并填写好相关信息。

3.对患儿家长给予入院告知，进行相关宣教工作。如介绍科主任、护士长、主管医生、责任护士及医院相关规章制度等。

4.与家长签署入院告知书。

(二)模拟情景设置2

假如你是责任护士，你将如何对患儿进行护理评估?

1.致病因素评估

询问患儿出生史，包括胎龄、胎次、产次、分娩方式、有无羊膜早破、母孕期情况、出生时有无窒息及产伤、Apgar评分、出生体重等，询问母婴血型、有无胎粪排出延迟。

2.临床症状评估

询问患儿黄疸开始的时间、部位、程度、进展情况及大、小便颜色，有无贫血、水肿、心力衰竭、嗜睡、反应低下、吸吮无力、双眼凝视、尖叫、抽搐等表现。

3.护理体检评估

测量患儿生命体征、体重、身长、头围、胸围、前囟，判断有无呼吸、心率增快等;检查黄疸部位、程度，口唇有无苍白，有无心音低钝、奔马律，肺部有无湿啰音，四肢肌张力有无下降或增高，肝、脾有无肿大等。

4.辅助检查评估

询问外院或门诊有无做血常规、血清胆红素、母婴血型测定等检查，并对结果进行分析。

(三)模拟情景设置3

请你根据护理评估获得的相关资料，书写一份护理病历。

患儿刘××之子，男，日龄2d，因全身皮肤黄染36h入院。

患儿系G₂P₁，孕38w自然分娩，无胎膜早破，羊水清，胎盘正常，无宫内窘迫及产后窒息，生后1minApgar评分10分。生后3h患儿开始母乳喂养，生后12h发现颜面部皮肤轻度黄染，并逐渐蔓及全身，呈进行性加重，无双眼凝视、尖叫、抽搐等表现。患儿生后24h内已排胎便及小便。其母血型为O型，无特殊疾病及特殊用药史。

体格检查:T36.8℃，P120次/min，R42次/min，Bp60/40mmHg，体重3.2kg，身长51cm，头围34cm，胸围32cm，前囟1.6cm×1.6cm。神志清楚，反应稍差，哭声较响，口唇苍白，全身皮肤黄染，无水肿。心率120次/min，律齐，心音有力，未闻及心脏杂音，两肺呼吸音清晰，未闻及啰音，肝脾未触及肿大，四肢肌张力正常。

辅助检查:门诊血清总胆红素307.8μmol/L(18mg/dl)，未结合胆红素239.4μmol/L(14mg/dl)。

入院诊断:新生儿溶血病。

护理诊断:潜在并发症:胆红素脑病、心力衰竭。

护理措施:①降低血清胆红素;②密切观察病情，预防胆红素脑病和心力衰竭。

护士签名:×××　

时间:×年×月×日

(四)模拟情景设置4

入院后，速查患儿“血常规+血型”，结果示:RBC3.9×10¹²/L，Hb120g/L，WBC9.1×10⁹/L，N0.52，L0.48，PLT238×10⁹/L，血型为A型。诊断考虑“新生儿ABO溶血病”，主管医生开出医嘱“蓝光照射12hqd”。假如你是责任护士，你将如何对患儿进行光疗护理?

1.将蓝光箱内湿化器水槽加水至2/3满，调节箱温至30～32℃，相对湿度为55%～65%，将蓝光箱预热。

2.光疗时将患儿全身裸露，双眼佩戴黑色眼罩，用长条尿布遮盖会阴部，男婴注意保护阴囊，皮肤上禁涂粉和油类。

3.若使用单面光疗箱一般每2h更换体位1次，可以仰卧、侧卧、俯卧交替更换。

4.光疗时每小时测体温1次，使体温保持在36～37℃;当体温超过38.5℃，应暂停光疗;当血清胆红素＜171μmol/L(10mg/dl)时可停止光疗。

5.光疗时不显性失水增多，应注意补充水分和液体;注意观察有无腹泻、深绿色稀便、皮疹、青铜症等光疗副反应。

(五)模拟情景设置5

假如你是责任护士，你将如何对患儿进行病情观察?

1.观察黄疸进展情况:如皮肤、巩膜、大小便的色泽变化，根据皮肤黄疸的部位和范围，估计血清胆红素的近似值，判断黄疸程度和进展情况。

2.观察溶血进展情况:动态监测患儿的实验室检查结果，观察其呼吸、心率、尿量变化及水肿、肝脾肿大等情况，判断有无心力衰竭，一旦出现立即报告医生并遵医嘱给予洋地黄制剂和利尿剂。

3.观察有无胆红素脑病表现:注意观察有无嗜睡、反应低下、吸吮无力、肌张力下降或增高、双眼凝视、尖叫、抽搐等神经系统表现，一旦出现立即报告医生并配合抢救。

(六)模拟情景设置6

治疗10d后，患儿全身皮肤黄疸消退，一般情况良好，家长要求出院。假如你是责任护士，你将如何对患儿进行出院指导?

1.指导家长办理出院手续，告知家长请主管医生书写疾病证明和出院小结。

2.指导母亲对患儿进行母乳喂养，按时添加辅食，定期门诊随诊(尤其注意听力、智力等改变)。

实训目标检测

一、选择题

(一)A1型题

1.以下关于新生儿生理性黄疸的特点，错误的是(　)。

A.早产儿血清胆红素＜256.5μmol/L(15mg/dl)

B.一般情况好

C.黄疸呈进行性加重

D.生后2～3d出现

E.足月儿黄疸持续时间不超过2w

2.下列哪种属于感染性病理性黄疸(　)。

A.新生儿肝炎　　　　B.新生儿溶血病　　　C.母乳性黄疸

D.先天性胆道闭锁　　E.药物性黄疸

3.当血清胆红素＞(　)时可导致胆红素脑病。

A.20mg/dl　　B.15mg/dl　　C.12mg/dl　　D.10mg/dl　　E.8mg/dl

4.先天性胆道闭锁患儿粪便呈(　)。

A.柏油样　　 B.深黄色　　 C.淡黄色　　 D.深绿色　　 E.灰白色(陶土色)

5.ABO血型不合新生儿溶血病最常见血型(　)。

A.母亲为O型，子女为A型或B型　　 B.母亲为O型，子女为A型或AB型

C.母亲为AB型，子女为A型或B型　　D.母亲为A型，子女为A型或B型

E.母亲为B型，子女为A型或B型

6.蓝光疗法的适应证为(　)。

A.新生儿硬肿症　　　　B.新生儿破伤风C.新生儿颅内出血

D.VitD缺乏性佝偻病　　E.新生儿高胆红素血症

(二)A2型题

7.一新生儿，日龄3d，出现皮肤黄疸，但精神、食欲正常，血清胆红素为125μmol/L，其黄疸可能为(　)。

A.新生儿生理性黄疸B.新生儿溶血病C.新生儿败血症

D.新生儿肝炎E.新生儿胆道闭锁

(三)A3型题

(8～10题共用题干)

患儿李毛毛，男，足月儿，生后第1d即出现全身皮肤黄染，并呈进行性加重，血清胆红素为273.6μmol/L(16mg/dl)，由妇产科转入院。

8.儿科护士应考虑此患儿最可能患哪种疾病(　)。

A.母乳性黄疸　　B.新生儿败血症　　C.新生儿溶血病

D.新生儿肝炎　　E.新生儿胆道闭锁

9.入院当天，值班护士在巡视病房时，发现患儿双眼凝视、尖叫、抽搐，此时应考虑患儿出现了哪种并发症(　)。

A.高血压脑病　　B.化脓性脑膜炎　　C.高热惊厥　　D.核黄疸　　E.败血症

10.在止惊的同时，此时应首选哪种方法治疗(　)。

A.蓝光照射　　　B.抗生素　　　　　C.暖箱　　　　D.降血压　　E.降温

(四)B型题

(11～12题共用备选答案)

A.24h内　　　　 B.2～3d　　　　　 C.4～5d　　　　D.1～2w　　E.3～4w

11.生理性黄疸常出现于生后(　)。

12.病理性黄疸常出现于生后(　)。

二、判断题

1.生后24h内出现黄疸者应首先考虑新生儿败血症。(　)

2.新生儿生理性黄疸的特点是一般情况好、食欲正常。(　)

3.蓝光照射时，患儿双眼应佩戴黑色眼罩。(　)

4.病理性黄疸患儿都要进行蓝光照射。(　)

5.新生儿ABO溶血病最可能发生于母为“O”型血、子为“A或B”型血。(　)

三、病案分析题

某新生儿，日龄5d，足月顺产儿。近2d来巩膜、颜面皮肤出现黄染，吃奶好。查体: T36.9℃，P134次/min，R42次/min，精神反应好。血清胆红素130μmol/L。试分析:

1.该宝宝黄疸的原因可能是什么?

2.如何治疗?