新生儿颅内出血患儿护理综合实训

实训二　新生儿颅内出血患儿护理综合实训

［实训目的］

1.能对新生儿颅内出血患儿进行全面护理评估。

2.能列出新生儿颅内出血患儿的主要护理诊断。

3.能根据护理诊断制定出相应的护理措施。

4.能对家长进行正确的健康教育。

［实训内容］

1.新生儿颅内出血的病因、临床表现、辅助检查及治疗要点。

2.新生儿颅内出血的护理诊断、护理措施及健康教育。

［相关知识点］

1.主要病因:①缺氧:以早产儿多见;②产伤:以足月儿、巨大儿多见。

2.临床特征:以神经系统兴奋与抑制症状相继出现为特征。

3.临床表现:①颅内压增高:激惹、脑性尖叫、惊厥、双眼凝视、前囟隆起、颅缝增宽等;并发脑疝时可出现两侧瞳孔大小不等、对光反射迟钝或消失，呼吸节律不规则等;②表情淡漠、嗜睡、昏迷;肌张力先增高后减低，原始反射减弱或消失;黄疸、贫血。

4.辅助检查:①头颅B超、CT检查有助于确诊;②腰穿脑脊液检查可见均匀血性和皱缩红细胞，有助于脑室内及蛛网膜下腔出血的诊断。

5.主要护理诊断:①潜在并发症:颅内压增高;②有窒息的危险;③营养失调:低于机体需要量。

6.主要治疗及护理措施:①镇静止惊，止血输血;②护理体位:抬高头肩部15°～30°，侧卧位或头偏向一侧;③降低颅内压:早期选用呋塞米，并发脑疝时选用20%甘露醇。

［实训方式］

通过教学案例，在校内儿科模拟病房进行仿真实训，学生分组进行角色扮演，每组派2位同学扮演患儿家长，其余同学扮演护士，小儿模型扮演患儿。

［实训流程］

教学案例:患儿李××之子，男，足月臀位产，日龄2d。因患儿出现抽搐、烦躁不安、尖叫、前囟饱满，产科请新生儿科会诊，会诊医生以“新生儿颅内出血”转入新生儿科住院治疗。

(一)模拟情景设置1

假如你是主班护士，你将如何在护士站模拟接诊患儿?

1.给患儿安排床位，填写护士站病员卡、床头卡等相关信息。

2.将一份完整住院病历夹入患儿病历夹内，并填写好相关信息。

3.对患儿家长给予入院告知，进行相关宣教工作。如介绍科主任、护士长、主管医生、责任护士及医院相关规章制度等。

4.与家长签署入院告知书。

(二)模拟情景设置2

假如你是责任护士，你将如何对患儿进行护理评估?

1.致病因素评估

询问患儿出生史，包括胎龄、胎次、产次、分娩方式、出生时有无窒息及产伤、Apgar评分、出生体重等。

2.临床症状评估

询问患儿惊厥发作的次数、部位、程度、持续时间及烦躁、尖叫情况，有无发热、呕吐、发绀等。

3.护理体检评估

测量患儿生命体征、体重、身长、头围、胸围、前囟;检查口唇、面色有无发绀，前囟有无饱满，四肢肌张力有无增高或降低，两侧瞳孔有无大小不等，对光反射有无迟钝或消失，呼吸节律有无不规则，原始反射有无减弱或消失等。

4.辅助检查评估

询问产科有无做血常规、头颅B超或CT等检查，并对结果进行分析。

(三)模拟情景设置3

请你根据护理评估获得的相关资料，书写一份护理病历。

患儿李××之子，男，日龄2d，因抽搐1次伴烦躁、尖叫入院。

患儿系G₁P₁，孕38⁺⁵w臀位产，有宫内窘迫、窒息史，用产钳助产，生后1minApgar评分3分，娩出后产科医护人员对其进行了心肺复苏。生后第2d开始患儿出现烦躁不安、尖叫，并抽搐1次，表现为双眼凝视、口角歪斜、四肢抽动，持续时间约2min，伴口唇、面色发绀，有呕奶，产科急请新生儿科会诊，会诊医生以“新生儿颅内出血”转入新生儿科住院治疗。患儿第1d喂了糖水，第2d开始母乳喂养，胎便及小便已排。

体格检查:T36.5℃，P130次/min，R48次/min，Bp64/42mmHg，体重4.2kg，身长52cm，头围35cm，胸围33cm，前囟1.8cm×1.8cm。神志清楚，精神烦躁，反应差，哭声尖，口唇青紫，前囟饱满，心率130次/min，律齐，心音稍低钝，未闻及心脏杂音，两肺呼吸音清晰，未闻及啰音，呼吸节律规则，肝脾未触及肿大，四肢肌张力增高，两侧瞳孔等大等圆，对光反射稍迟钝，原始反射减弱，病理征(－)，脑膜刺激征(－)。

辅助检查:无。

入院诊断:新生儿颅内出血。

护理诊断:①潜在并发症:颅内压增高;②有窒息的危险;③营养失调:低于机体需要量。

护理措施:①降低颅内压;②保持呼吸道通畅，防止窒息;③保证营养和能量供给。

护士签名:×××　

时间:×年×月×日

(四)模拟情景设置4

假如你是责任护士，为进一步确诊，你认为需对患儿做哪项检查?做检查前你将如何与家长沟通?

1.做头颅CT检查。

2.告知家长目前患儿考虑有“颅内出血”，为进一步确诊，需做头颅CT检查，以明确出血部位、范围及出血量，以便更好地对患儿进行治疗;告知家长此项检查对患儿无损伤，以取得配合。

(五)模拟情景设置5

假如你是责任护士，你将对患儿采取何种护理体位?应重点对哪些方面进行病情观察?

1.抬高患儿头肩部15°～30°，侧卧位或头偏向一侧。

2.应重点观察患儿生命体征、神志、瞳孔、前囟、神经反射及肌张力等变化。

(六)模拟情景设置6

假如你是值班护士，入院当天晚上9时，你在巡视病房时发现患儿明显呼吸困难、呼吸节律不规则，两侧瞳孔大小不等、对光反射消失。此时应考虑发生了哪种并发症?你将如何处理?

1.应考虑并发了脑疝。

2.处理:①立即给患儿吸氧，同时报告医生并配合医生抢救;②立即遵医嘱快速降低颅内压:20%甘露醇10mlivst。

(七)模拟情景设置7

在住院期间，当患儿出现惊厥时，你作为责任护士，你将如何配合医生进行抢救?

1.立即清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅并吸氧。

2.立即执行医嘱:5%GS5ml+苯巴比妥钠20mgivst或地西泮1.5mgivst。

(八)模拟情景设置8

作为一名责任护士，你应向家长进行哪些健康教育?

1.向家长告知患儿病情，讲解本病可能出现的后遗症，给予心理安慰，减轻家长的焦虑和恐惧。

2.对出现后遗症患儿，指导家长做好智力开发和肢体功能训练，鼓励坚持治疗和随访。

实训目标检测

一、选择题

(一)A1型题

1.新生儿颅内出血的临床特征是(　)。

A.呼吸困难，不能吸吮　　　　　　　　B.心率减慢，体温不升　　　　　C.全身有出血点或紫斑

D.神经系统兴奋与抑制症状相继出现　　E.脑性尖叫、两眼凝视

2.预防新生儿颅内出血应首先重点做好(　)。

A.生后积极抢救，建立呼吸　　B.及时吸氧　　C.注射维生素K₁

D.保持安静，少动E.围产期保健工作

3.新生儿颅内出血患儿突然发生惊厥时应(　)。

A.立即腰穿降低颅内压力　　　B.立即用大剂量脱水剂　　C.立即用止血剂

D.立即用地西泮或苯巴比妥钠　E.立即用络贝林、可拉明

4.新生儿颅内出血的主要病因是(　)。

A.脑血管畸形　　　B.缺氧和产伤　　C.血压波动过大

D.机械通气不当　　E.高渗液体输入过多

5.新生儿颅内出血临床确诊主要手段(　)。

A.脑脊液检查　　　B.头颅CT　　　　C.血常规

D.脑血管造影　　　E.脑电图

6.有关新生儿颅内出血患儿护理，下列哪项不妥(　)。

A.保持安静，避免各种刺激

B.注意保暖，必要时吸氧

C.抬高头肩部15°～30°以减轻脑水肿

D.抱起喂乳，喂乳后拍背，以防溢乳

E.按医嘱用止血剂

7.新生儿颅内出血患儿护理体位是(　)。

A.头低足高位　　　B.端坐位　　　　C.抬高臀部15°～30°

D.抬高足部30°～50°E.抬高头肩部15°～30°，侧卧位

(二)A2型题

8.某日龄1d早产儿，有窒息史，今出现烦躁不安、高声尖叫、四肢抽动、口角歪斜，查体:前囟饱满。应首先考虑(　)。

A.新生儿化脓性脑膜炎　　B.新生儿败血症　　　C.新生儿破伤风

D.新生儿颅内出血　　　　E.新生儿低钙血症

(三)B型题

(9～10题共用备选答案)

A.地西泮　　　 B.呋塞米　　　C.维生素K₁

D.20%甘露醇　　E.苯巴比妥钠

9.新生儿颅内出血早期降颅压选用(　)。

10.新生儿颅内出血并发脑疝时降颅压选用(　)。

二、判断题

1.早产儿分娩时窒息可引起颅内出血。(　)

2.新生儿颅内出血可出现颅内压增高。(　)

3.预防新生儿颅内出血重点是给孕母注射维生素K₁。(　)

4.新生儿颅内出血临床主要靠脑电图确诊。(　)

5.护理新生儿颅内出血患儿时应抬高头肩部15°～30°。(　)

三、病案分析题

一胎龄36w早产儿，日龄1d，出生时有窒息史，经成功复苏后，入母婴同室。今晨发现患儿烦躁不安，呼吸不规则，吐奶，哭声高尖，肢体轻度抽动。查体:T36.3℃，P128次/min，R50次/min，前囟饱满，口唇紫绀，双眼凝视，肌张力增高，拥抱反射消失。试分析:

1.患儿最可能的医疗诊断是什么?

2.主要的护理诊断包括哪些?

3.主要的护理措施包括哪些?