新生儿败血症患儿护理综合实训

实训四　新生儿败血症患儿护理综合实训

［实训目的］

1.能对新生儿败血症患儿进行全面护理评估。

2.能列出新生儿败血症患儿的主要护理诊断。

3.能根据护理诊断制定出相应的护理措施。

4.能对家长进行正确的健康教育。

［实训内容］

1.新生儿败血症的病因、临床表现、辅助检查及治疗要点。

2.新生儿败血症的护理诊断、护理措施及健康教育。

［相关知识点］

1.病因:①病原菌:以葡萄球菌(尤其金黄色葡萄球菌)最多见，其次为大肠杆菌;②感染途径:包括产前(宫内)感染、产时(产道)感染、产后感染。产后感染为最主要途径，细菌经脐部、皮肤、黏膜、呼吸道或消化道等侵入，以脐部最多见。

2.临床表现:①不典型，缺乏特征性，常累及多个系统，主要以全身中毒症状为主;②并发症以化脓性脑膜炎最常见。

3.辅助检查:①血培养阳性是确诊依据;②血常规示白细胞计数升高或降低，中性粒细胞增高;③脑脊液检查有助于化脓性脑膜炎的诊断。

4.主要护理诊断:①体温过高或过低;②皮肤完整性受损;③营养失调:低于机体需要量;④潜在并发症:化脓性脑膜炎、感染性休克等。

5.主要治疗及护理措施:①清除局部感染病灶;②选用有效抗生素，控制感染;③维持体温稳定;④保证能量和营养供给;⑤及时防治并发症。

［实训方式］

通过教学案例，在校内儿科模拟病房进行仿真实训，学生分组进行角色扮演，每组派2位同学扮演患儿家长，其余同学扮演护士，小儿模型扮演患儿。

［实训流程］

教学案例:患儿邱××之子，男，日龄10d，足月顺产儿。因拒乳、少哭、皮肤黄疸2d就诊。查体:神志淡漠，反应差，颜面、躯干部皮肤及巩膜黄染，脐部有较多脓性分泌物。门诊辅助检查:血常规示WBC25×10⁹/L，N0.85，L0.15;血清胆红素222.3μmol/L(13mg/dl)。门诊以“新生儿败血症”收入院。

(一)模拟情景设置1

假如你是主班护士，你将如何在护士站模拟接诊患儿?

1.给患儿安排床位，填写护士站病员卡、床头卡等相关信息。

2.将一份完整住院病历夹入患儿病历夹内，并填写好相关信息。

3.对患儿家长给予入院告知，进行相关宣教工作。如介绍科主任、护士长、主管医生、责任护士及医院相关规章制度等。

4.与家长签署入院告知书。

(二)模拟情景设置2

假如你是责任护士，你将如何对患儿进行护理评估?

1.致病因素评估

询问患儿出生史，包括胎龄、胎次、产次、分娩方式、Apgar评分、出生体重等，有无胎膜早破、产程延长、急产或助产时消毒不严，有无脐部、皮肤、黏膜、呼吸道或消化道感染，孕母妊娠期有无感染等。

2.临床症状评估

询问患儿有无发热或体温不升，有无拒乳、少哭、少动、反应低下、皮肤黄疸等表现，有无化脓性脑膜炎、感染性休克等严重并发症表现。

3.护理体检评估

测量患儿生命体征、体重、身长、头围、胸围、前囟;检查皮肤有无黄疸、硬肿、脓疱疮，口腔黏膜有无破损，脐部有无红肿及脓性分泌物，肺部有无湿啰音等。

4.辅助检查评估

询问外院或门诊有无做血常规、血培养等检查，并对结果进行分析。

(三)模拟情景设置3

请你根据护理评估获得的相关资料，书写一份护理病历。

患儿邱××之子，男，日龄10d，因发热、拒乳、少哭、皮肤黄疸2d入院。

患儿系G₁P₁，孕39w顺产儿。患儿生后吃奶、反应良好，第5d沐浴时不慎将脐部敷料浸湿，第7d脐带脱落后见脐周红肿、脐部有脓性分泌物，2d前开始患儿出现发热、拒乳、少哭、皮肤黄疸，遂至医院就诊。

体格检查:T39℃，P140次/min，R42次/min，Bp68/45mmHg，体重3.5kg，身长52cm，头围35cm，胸围33cm，前囟2.0cm×2.0cm。神志淡漠，反应较差，颜面、躯干部皮肤及巩膜黄染，脐周红肿，脐窝有较多脓性分泌物，心率140次/min，律齐，心音稍低钝，心前区未闻及心脏杂音，两肺呼吸音清晰，未闻及啰音，肝右肋下2.5cm，神经系统检查(－)。

辅助检查:门诊血常规示WBC25×10⁹/L，N0.85，L0.15;血清胆红素222.3μmol/L(13mg/dl)。

入院诊断:新生儿败血症。

护理诊断:①体温过高;②皮肤完整性受损;③营养失调:低于机体需要量;④潜在并发症:化脓性脑膜炎、感染性休克等。

护理措施:①控制感染;②维持体温稳定;③清除脐部感染病灶，保持皮肤完整性;④保证营养和能量供给;⑤严密观察病情，防治并发症。

护士签名:×××　

时间:×年×月×日

(四)模拟情景设置4

假如你是责任护士，请分析该患儿最可能的感染途径是什么?为进一步确诊，你认为需对患儿做哪项检查?

1.最可能的感染途径是脐部。

2.做血培养检查。

(五)模拟情景设置5

主管医生开出医嘱“脐部护理bid”，假如你是责任护士，你将如何执行医嘱?

先用3%过氧化氢清洗脐部，然后再涂碘伏，每天2次。

(六)模拟情景设置6

假如你是值班护士，入院当天中午在巡视病房时，发现患儿突然出现惊厥、双眼凝视。查体:前囟饱满，四肢肌张力增高，脑膜刺激征(+)。你认为患儿此时可能发生了哪种并发症?进一步确诊需做哪项检查?如何进行急救护理?

1.可能发生了化脓性脑膜炎。

2.进一步确诊需做脑脊液检查。

3.立即报告医生并配合医生抢救，遵医嘱立即给予地西泮等镇静剂止惊、20%甘露醇降颅压。

实训目标检测

一、选择题

(一)A1型题

1.新生儿败血症最常见的病原菌是(　)。

A.葡萄球菌　　　B.大肠杆菌　　C.溶血性链球菌　D.衣原体　　　　E.支原体

2.新生儿败血症最常见的感染途经是(　)。

A.皮肤　　　　　B.口腔黏膜　　C.脐部　　　　　D.呼吸道　　　　E.消化道

3.新生儿败血症确诊有赖于哪项检查(　)。

A.血常规　　　　B.血培养　　　C.尿常规　　　　D.血清胆红素　　E.肝功能

4.新生儿败血症最常见的并发症是(　)。

A.化脓性骨髓炎　B.肺炎　　　　C.尿路感染　　　D.化脓性脑膜炎　E.化脓性关节炎

5.新生儿败血症的临床特点是(　)。

A.不吃　　　　　B.体温不升　　C.肝脾肿大　　　D.黄疸　　　　　E.无特异性表现

(二)A2型题

6.某患儿，生后10d，因发热、哭声低弱、拒乳2d就诊。查体:T38.5℃，P150次/min，脐部红肿伴有脓性分泌物，诊断为“新生儿败血症”。其降温措施是(　)。

A.药物降温　　B.酒精擦浴　　C.冷盐水灌肠

D.头枕冰袋　　E.打开包被，多喂水

二、判断题

1.新生儿败血症临床表现主要以全身中毒症状为主。(　)

2.产前感染是新生儿败血症最常见感染途经。(　)

3.新生儿败血症易并发化脓性脑膜炎。(　)

4.新生儿败血症产后感染发病多在生后3d内。(　)

5.新生儿败血症的主要治疗和护理措施是降低体温。(　)

(三)病案分析题

某孕35w早产儿，日龄3d，出生体重1900g，胎膜早破18h。生后第2d开始出现反应差，面色发灰，肢端凉，拒奶，少动。查体:T36℃，精神萎靡，全身皮肤黄染，肝肋下2cm。外周血WBC27×10⁹/L，N0.84，L0.16。试分析:

1.患儿最可能患何种疾病?最可能的患病因素是什么?

2.进一步确诊需做哪项检查?

3.最关键的治疗和护理措施是什么?