腹泻患儿护理综合实训

实训七　腹泻患儿护理综合实训

［实训目的］

1.能对腹泻患儿进行全面护理评估。

2.能列出腹泻患儿的主要护理诊断。

3.能根据护理诊断制定出相应的护理措施。

4.能对家长进行正确的健康教育。

［实训内容］

1.腹泻的病因、临床表现、辅助检查及治疗要点。

2.腹泻的护理诊断、护理措施及健康教育。

［相关知识点］

1.病因:①感染性腹泻:80%由病毒感染引起，以轮状病毒引起的秋冬季腹泻最常见，细菌性腹泻以大肠杆菌最常见;②非感染性腹泻:饮食因素、过敏因素、气候因素。

2.临床表现:

(1)轻型腹泻:以胃肠道症状为主，主要表现为呕吐、腹泻，常无全身中毒症状及脱水。

(2)重型腹泻:

1)严重胃肠道症状:呕吐、腹泻频繁，大便每日在10次以上。

2)全身中毒症状:发热、烦躁、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、惊厥、休克等。

3)水、电解质及酸碱平衡紊乱表现:脱水，低钾、低钙及低镁血症，代谢性酸中毒。

临床根据脱水程度分为轻度、中度、重度3种(见表2－2)，根据血钠浓度分为低渗性、等渗性和高渗性脱水3种(见表2－3)。

表2－23　种不同程度脱水的临床表现

表2－33　种不同性质脱水的临床特点

3.辅助检查:①血常规:病毒感染者白细胞正常或降低，细菌感染者白细胞及中性粒细胞增多;②大便检查:病毒感染者无或偶见白细胞，细菌感染者有较多白细胞;③血生化检查:血清钾、钙、镁均可下降，血清钠根据脱水性质而异，HCO₃^-可降低。

4.主要护理诊断:①体液不足;②体温过高;③有皮肤完整性受损的危险;④潜在并发症:低血钾、低血钙、低血镁、代谢性酸中毒。

5.主要治疗及护理措施:

(1)调整饮食:遵循由少到多、由稀到稠、少量多餐的原则。

(2)液体疗法:为最重要措施。

1)口服补液:常用ORS溶液，适用于轻、中度脱水、无明显呕吐患儿。

2)静脉补液:适用于中、重度脱水患儿。①第1d补液总量:轻度脱水90～120ml/kg，中度脱水120～150ml/kg，重度脱水150～180ml/kg;②补液种类:低渗性脱水补2/3张含钠液(4∶3∶2液)，等渗性脱水补1/2张含钠液(2∶3∶1液)，高渗性脱水补1/3～1/5张含钠液(1∶2～4液);③静脉补钾原则:见尿补钾;不可直接静脉推注;静脉滴注浓度≤0.3%(即100ml溶液中最多加10%氯化钾3ml)，时间不短于8h;④静脉补钙原则:常用10%葡萄糖酸钙5～10ml加5%或10%葡萄糖液稀释1～3倍后缓慢静脉注射或静脉滴注，时间不少于10min，注意药液勿漏出血管外。

(3)控制感染:细菌感染者选择有效抗生素治疗。

(4)降低体温:体温过高者给予物理降温或药物降温。

(5)加强臀部护理，维持皮肤完整性。

［实训方式］

通过教学案例，在校内儿科模拟病房进行仿真实训，学生分组进行角色扮演，每组派2位同学扮演患儿家长，其余同学扮演护士，小儿模型扮演患儿。

［实训流程］

教学案例:患儿王××，男，9个月，因呕吐、腹泻3d，尿少1d就诊。门诊辅助检查:血常规示WBC7.5×10⁹/L，N0.4，L0.6;大便镜检示WBC0～2个/HP;血清Na⁺125mmol/L。门诊以“婴儿腹泻”收入院。

(一)模拟情景设置1

假如你是主班护士，你将如何在护士站模拟接诊患儿?

1.给患儿安排床位，填写护士站病员卡、床头卡等相关信息。

2.将一份完整住院病历夹入患儿病历夹内，并填写好相关信息。

3.对患儿家长给予入院告知，进行相关宣教工作。如介绍科主任、护士长、主管医生、责任护士及医院相关规章制度等。

4.与家长签署入院告知书。

(二)模拟情景设置2

假如你是责任护士，你将如何对患儿进行护理评估?

1.致病因素评估

询问患儿喂养史，包括喂养方式及辅食添加情况，有无饮食不洁及食物过敏史等;注意评估患儿发病季节，是秋冬季还是夏秋季。

2.临床症状评估

询问患儿呕吐、腹泻开始的时间、程度、进展情况，大便次数、性状、量、色，有无发热、少尿、口渴、泪少等表现。

3.护理体检评估

测量患儿生命体征、体重，判断有无体温升高、心率增快、血压下降等;检查前囟和眼窝有无凹陷、皮肤弹性有无下降、口唇有无干燥，有无腹胀、肠鸣音减弱、心音低钝，有无皮肤花纹、四肢冰冷等。

4.辅助检查评估

询问外院或门诊有无做血常规、大便常规、血电解质等检查，并对结果进行分析。

(三)模拟情景设置3

请你根据护理评估获得的相关资料，书写一份护理病历。

患儿王××，男，9个月，因呕吐、腹泻3d，尿少1d入院。

患儿5d前开始流涕、低热，3d前开始出现呕吐胃内容物，量少，解黄色蛋花样水便，每日10余次，量较多，有少许黏液，无脓血，伴发热，体温波动于38～39℃。在当地医院给予“思密达”等药物口服，症状无明显好转，1d前开始呕吐、腹泻加重，出现明显少尿、烦渴。患儿起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大便水样，小便少。

体格检查:T38℃，P136次/min，R40次/min，Bp60/40mmHg，体重8kg，精神萎靡，皮肤黏膜极干燥，前囟及眼窝深凹陷，咽不红，心率136次/min，律齐，未闻及心脏杂音，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，肝脾未触及肿大，四肢末端冰凉，可见紫绀花纹。

辅助检查:门诊血常规示WBC7.5×10⁹/L，N0.4，L0.6;大便镜检示WBC0～2个/HP;血清Na⁺125mmol/L。

入院诊断:婴儿腹泻。

护理诊断:①体液不足;②腹泻;③体温过高;④有皮肤完整性受损的危险;⑤潜在并发症:低血钾、低血钙、低血镁、代谢性酸中毒。

护理措施:①正确补液;②调整饮食;③控制感染;④降低体温;⑤加强臀部护理;⑥防治并发症。

护士签名:×××

时间:×年×月×日

(四)模拟情景设置4

根据护理评估所获得的上述资料，请你分析该患儿脱水的程度和性质?最可能的病原体是什么?

1.患儿为重度低渗性脱水。依据:①患儿极度少尿、烦渴，Bp60/40mmHg，皮肤黏膜极干燥，前囟及眼窝深凹陷，四肢末端冰凉，有紫绀花纹，考虑重度脱水伴休克;②患儿血清Na⁺125mmol/L，考虑低渗性脱水。

2.最可能的病原体是轮状病毒。依据:①腹泻前有流涕、低热等表现;②解黄色蛋花样水便，黏液少;③血常规示WBC7.5×10⁹/L，N0.4，L0.6;④大便镜检示WBC0～2个/HP。

(五)模拟情景设置5

根据护理评估所获得的上述资料，请你计算患儿第1d的补液总量?首先应补充哪种液体?

1.因患儿为重度脱水，第1d补液总量为:150～180ml/kg×8kg=1200～1440ml。

2.因患儿为重度低渗性脱水伴休克，首先应快速扩容，补充2∶1等张含钠液，总量为20ml/kg×8kg=160ml，在30～60min内快速输入。

(六)模拟情景设置6

经输液4h后，输液瓶中尚有液体300ml，患儿脱水逐渐纠正，尿量增多，但又出现明显腹胀、肠鸣音减弱、腱反射减弱、心音低钝，你认为患儿可能出现了哪种并发症?你将如何处理?

1.患儿可能出现了低钾血症。

2.立即报告医生，遵医嘱静脉滴注10%氯化钾，但浓度不可超过0.3%，即在输液瓶300ml液体中最多加10%氯化钾9ml，滴注速度不可太快。

(七)模拟情景设置7

输液12h后，脱水、酸中毒基本纠正，患儿突然出现惊厥，你认为最可能的原因是什么?你将如何处理?

1.最可能的原因是出现了低钙血症。

2.立即报告医生，遵医嘱使用钙剂。常用10%葡萄糖酸钙5～10ml加5%或10%葡萄糖液稀释1～3倍后缓慢静脉注射或静脉滴注，时间不少于10min，注意药液切勿漏出血管外，以免引起剧痛和局部组织坏死。

(八)模拟情景设置8

假如你是责任护士，你将如何对患儿进行臀部护理?

1.选用吸水性强的柔软布类尿布，注意及时更换，避免使用不透气塑料布或橡胶布。

2.每次便后用温水清洗臀部并吸干，保持会阴部及臀部皮肤干燥、清洁。

3.局部皮肤发红处涂5%鞣酸软膏或40%氧化锌油或鱼肝油滴剂并按摩片刻，促进局部血液循环，也可使臀部皮肤暴露于阳光下;皮肤溃疡、糜烂时局部可用灯泡照射，每次20～30min，应专人守护，避免烫伤。

(九)模拟情景设置9

经过第1d的补液，患儿呕吐、腹泻明显好转，仅有轻度脱水表现，医生拟用ORS溶液纠正脱水。作为责任护士，你将如何指导家长正确服用ORS溶液?患儿服用ORS溶液1d后，如果出现眼睑水肿，你将如何处理?

1.因患儿目前为轻度脱水，补液量约为50～80ml/kg×8kg=400～640ml，少量多次喂服，每5～10min喂1次，每次10～20ml。服用ORS溶液期间应给患儿多饮温开水，一旦脱水纠正立即停服，以免引起高钠血症。

2.患儿目前已发生高钠血症，应立即停服ORS溶液，改服白开水或母乳。

实训目标检测

一、选择题

(一)A1型题

1.重度脱水补充血容量，纠正脱水、休克，首选下列哪种溶液(　)。

A.0.9%氯化钠　　B.1.4%碳酸氢钠　　C.2∶1等张液

D.5%葡萄糖液　　E.2∶3∶1液

2.口服补液盐溶液(ORS溶液)的张力为(　)。

A.1/5张　　　　　B.1/4张　　　　　C.1/3张

D.1/2张　　　　　E.2/3张

3.患儿2岁，腹泻3d，中度脱水，其第1d的补液量应为(　)。

A.30～50ml/kg　　B.50～100ml/kg　　C.100～120ml/kg

D.120～150ml/kg　E.150～180ml/kg

4.静脉滴注氯化钾溶液时其浓度为(　)。

A.0.2%～0.3%　　　B.0.3%～0.4%　　　C.0.4%～0.5%

D.0.5%～1%　　　　E.2%～3%

5.婴儿腹泻伴脱水，补液后出现眼睑水肿提示(　)。

A.输液速度过快　　B.输液速度过慢　　C.葡萄糖溶液比例过高

D.液体中电解质比例过高　　E.液体中电解质比例过低

(二)A2型题

6.患儿，11个月，男，因腹泻、呕吐入院，诊断为“婴儿重型腹泻”，经补液6h后排尿，但出现精神萎靡、心音低钝、四肢无力、腹胀、肠鸣音减弱，应考虑(　)。

A.酸中毒　　　　　B.低血钠　　　　C.低血钾

D.低血钙　　　　　E.低血镁

7.2岁腹泻患儿，补液后已排尿，此时输液瓶中尚有不含钾的液体200ml，此液体中最多可加入10%氯化钾(　)。

A.3ml　　　　　　 B.4ml　　　　　　C.6ml

D.9ml　　　　　　 E.12ml

(三)A3型题

(8～9题共用题干)

患儿，9个月，呕吐、腹泻3d，尿量略少，皮肤弹性稍差，口唇微干，眼窝轻度凹陷。血清钠浓度为140mmol/L。

8.其脱水的程度为(　)。

A.无脱水　　　　　B.轻度脱水　　　　C.中度脱水

D.重度脱水　　　　E.极重度脱水

9.该患儿失水约占其体重的(　)。

A.4%　　　　　　　B.8%　　　　　　　C.10%

D.12%　　　　　　 E.14%

二、判断题

1.腹泻患儿当脱水、酸中毒纠正后出现惊厥，应首先考虑低镁血症。(　)

2.代谢性酸中毒患儿典型表现为口唇樱红、呼吸深长、呼气有丙酮味。(　)

3.秋冬季腹泻病原体以轮状病毒最为常见。(　)

4.腹泻患儿每次便后用温水清洗臀部并吸干，以防止臀红发生。(　)

5.等渗性脱水时选用2/3张含钠液。(　)

三、病案分析题

6个月患儿，体重6kg，因呕吐、腹泻蛋花样稀便2d入院，伴烦躁、口渴、尿少。查体:前囟明显凹陷，嘴唇干燥，皮肤弹性差，呼吸深快，口唇樱桃红色。查血清钠为140mmol/L。初步诊断为“婴儿腹泻伴脱水”。试分析:

1.请判断该患儿的脱水程度和性质?

2.该患儿第1d补液总量为多少?第1d补液宜采用何种溶液?

3.该患儿最可能导致了哪种酸碱平衡紊乱?

4.给患儿静脉补钾的浓度是多少?