急性上呼吸道感染患儿护理综合实训

实训八　急性上呼吸道感染患儿护理综合实训

［实训目的］

1.能对急性上呼吸道感染患儿进行全面护理评估。

2.能列出急性上呼吸道感染患儿的主要护理诊断。

3.能根据护理诊断制定出相应的护理措施。

4.能对家长进行正确的健康教育。

［实训内容］

1.急性上呼吸道感染的病因、临床表现、辅助检查及治疗要点。

2.急性上呼吸道感染的护理诊断、护理措施及健康教育。

［相关知识点］

1.病因:90%以上由病毒引起，以呼吸道合胞病毒最常见;少数由细菌引起，以溶血性链球菌最常见。

2.临床表现:婴幼儿以全身症状为主，年长儿以局部症状为主。

(1)全身症状:发热(重者并高热惊厥)、头痛、烦躁、乏力、食欲减退、呕吐、腹泻、腹痛等。

(2)局部症状:喷嚏、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等。

(3)体征:体检可见咽部充血、扁桃体肿大、颌下淋巴结肿痛。

3.并发症:①中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管支气管炎、肺炎等;②某些病毒感染可并发心肌炎、脑膜脑炎;③年长儿链球菌感染可并发急性肾炎、风湿热。

4.辅助检查:病毒感染者白细胞正常或偏低，细菌感染者白细胞及中性粒细胞增高。

5.主要护理诊断:①体温过高;②舒适的改变;③潜在并发症:高热惊厥。

6.主要治疗及护理措施:①注意休息，多饮水;②降低体温，防治高热惊厥;③控制感染:抗病毒药物常用利巴韦林，病情严重、继发细菌感染或有并发症者可选用抗生素。

［实训方式］

通过教学案例，在校内儿科模拟病房进行仿真实训，学生分组进行角色扮演，每组派2位同学扮演患儿家长，其余同学扮演护士，小儿模型扮演患儿。

［实训流程］

教学案例:患儿李××，女，10个月，因发热、流涕、鼻塞伴食欲减退2d就诊。门诊辅助检查:血常规示WBC8.0×10⁹/L，N0.48，L0.52;胸部X线检查正常。门诊以“急性上呼吸道感染”收入院。

(一)模拟情景设置1

假如你是主班护士，你将如何在护士站模拟接诊患儿?

1.给患儿安排床位，填写护士站病员卡、床头卡等相关信息。

2.将一份完整住院病历夹入患儿病历夹内，并填写好相关信息。

3.对患儿家长给予入院告知，进行相关宣教工作。如介绍科主任、护士长、主管医生、责任护士及医院相关规章制度等。

4.与家长签署入院告知书。

(二)模拟情景设置2

假如你是责任护士，你将如何对患儿进行护理评估?

1.致病因素评估

询问患儿起病前有无受凉史，有无营养不良、佝偻病、营养性贫血、先天性心脏病等疾病。

2.临床症状评估

询问患儿发热、流涕、鼻塞开始的时间、程度、进展情况，有无食欲减退、咳嗽、气促、紫绀等表现。

3.护理体检评估

测量患儿生命体征、体重，判断有无呼吸增快、心率增快等;检查咽部有无充血、扁桃体有无肿大、颌下淋巴结有无肿痛、肺部有无湿啰音等。

4.辅助检查评估

询问外院或门诊有无做血常规、胸部X线等检查，并对结果进行分析。

(三)模拟情景设置3

请你根据护理评估获得的相关资料，书写一份护理病历。

患儿李××，女，10个月，因发热、流涕、鼻塞伴食欲减退2d入院。

患儿3d前因气温骤降受凉，2d前开始出现发热，体温波动于38.5～39.5℃，有流涕、鼻塞，伴食欲减退，无明显咳嗽、气促、紫绀等症状，家长自行给患儿服用“小儿感冒冲剂、臣功再欣”等药物，症状无明显缓解。患儿起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常。

体格检查:T38.8℃，P120次/min，R40次/min，Bp68/48mmHg，体重8.8kg。神志清楚，精神较差，颌下淋巴结有肿痛，咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大，心率120次/min，心音有力，心前区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗，未闻及湿啰音，肝脾未触及肿大，神经系统检查(－)。

辅助检查:门诊血常规示WBC8.0×10⁹/L，N0.48，L0.52;胸部X线检查正常。

入院诊断:急性上呼吸道感染。

护理诊断:①体温过高;②舒适的改变;③潜在并发症:高热惊厥。

护理措施:①注意休息，多饮水;②降低体温，防治高热惊厥;③控制感染;④促进舒适改变。

护士签名:×××　

时间:×年×月×日

(四)模拟情景设置4

假如你是责任护士，你将如何对患儿进行饮食指导?

指导家长对患儿多喂温开水，给予易消化、富含维生素的清淡饮食。

(五)模拟情景设置5

入院当天中午1时，患儿突然出现两眼上翻、四肢抽搐，持续时间约2～3min，伴口唇、面色青紫，体温39.8℃，心肺(－)，神经系统检查(－)。假如你是值班护士，你认为患儿出现了哪种并发症?你将如何处理?

1.患儿出现了高热惊厥。

2.应立即采取以下措施:①立即报告值班医师;②立即置患儿于去枕平卧头侧位，松解衣领;③立即清除呼吸道分泌物，通畅呼吸道并吸氧;④上、下牙之间垫缠有纱布的压舌板，以防唇舌咬伤;⑤遵医嘱立即应用止惊药物(如地西泮)，并迅速给予降温处理。

(六)模拟情景设置6

住院5d后，患儿症状、体征消失，家长要求出院。假如你是责任护士，你将如何对患儿家长进行出院指导?

1.指导家长办理出院手续，告知家长请主管医生书写疾病证明和出院小结。

2.对小孩加强体格锻炼，多进行户外活动，以增强体质。

3.在呼吸道疾病流行期间，避免带小孩去人多拥挤的公共场所。

4.气候变化时及时为小孩增减衣服，避免过冷或过热。

5.积极防治佝偻病、营养不良、贫血等疾病，按时预防接种。

6.教会家长高热惊厥的预防知识和急救要点。

实训目标检测

一、选择题

(一)A1型题

1.小儿急性上呼吸道感染的主要病原体是(　)。

A.病毒　　　　B.细菌　　C.支原体　　D.衣原体　　　E.真菌

2.下列哪项不是急性上呼吸道感染的并发症(　)。

A.支气管炎　　B.肺炎　　C.中耳炎　　D.扁桃体炎　　E.咽后壁脓肿

3.年长儿溶血性链球菌引起的上呼吸道感染最常并发(　)。

A.肠炎　　　　B.脑膜炎　C.急性肾炎　D.肺脓肿　　　E.泌尿系统感染

4.婴幼儿上呼吸道感染发热时，容易出现下列哪种急症(　)。

A.呼吸衰竭　　B.心力衰竭　C.高热惊厥　D.支气管肺炎　E.急性喉炎

(二)A2型题

5.某1岁患儿，近2d出现发热、流涕、咽痛、食欲减退等症状。查体:体温39.5℃，咽充血，心肺(－)。目前患儿首优的护理措施是(　)。

A.吸痰　　　　B.降温　　C.使用抗生素　D.吸氧　　　E.取半卧位

(三)A3型题

(6～8题共用题干)

患儿男，2岁，发热，体温39.8℃，流涕，鼻塞，干咳，诊断为“急性上呼吸道感染”。

6.患儿最主要的护理诊断是(　)。

A.清理呼吸道无效　　B.体液不足　　C.体温过高　　D.活动无耐力　　E.气体交换受损

7.护士应首先采取的护理措施是(　)。

A.立即降温　　　　　B.静脉补液　　C.雾化吸入　　D.氧气吸入　　　E.使用抗生素

8.如果患儿在就诊过程中突然出现惊厥，应考虑并发(　)。

A.化脓性脑膜炎　　　B.中毒性脑病　C.低钙惊厥　　D.高热惊厥　　　E.病毒性脑炎

二、判断题

1.疱疹性咽峡炎的病原体是单纯疱疹病毒。(　)

2.咽－结合膜热的主要临床表现是发热、咽充血、眼结膜充血。(　)

3.小儿急性上呼吸道感染治疗首选青霉素。(　)

4.小儿急性上呼吸道感染时应警惕高热惊厥发生。(　)

三、病案分析题

患儿陈××，女，1岁8个月，因发热、流涕1d就诊。查体:体温39℃，咽充血，心肺(－)。血象示WBC7.5×10⁹/L，N0.45，L0.55。试分析:

1.患儿最可能的临床诊断是什么?

2.患儿最主要的护理诊断是什么?目前最主要的护理措施是什么?

3.如何对患儿进行饮食护理?

4.护士在护理患儿时，应注意预防哪种严重并发症发生?