肾病综合征患儿护理综合实训

实训十三　肾病综合征患儿护理综合实训

［实训目的］

1.能对肾病综合征患儿进行全面护理评估。

2.能列出肾病综合征患儿的主要护理诊断。

3.能根据护理诊断制定出相应的护理措施。

4.能对家长进行正确的健康教育。

［实训内容］

1.肾病综合征的临床特点、辅助检查及治疗要点。

2.肾病综合征的护理诊断、护理措施及健康教育。

［相关知识点］

1.分类:按病因可分为原发性、继发性和先天性3大类，原发性肾病又分为单纯性肾病和肾炎性肾病，其中90%以上为原发性肾病，尤以单纯性肾病最为多见。

2.临床特征:①单纯性肾病以“三高一低”即全身高度水肿、大量蛋白尿、高脂血症、低蛋白血症为特征;②肾炎性肾病除“三高一低”外，同时应具备血尿、高血压、补体下降、氮质血症四项中至少一项。

3.常见并发症:①感染:最常见，是复发和死亡主要原因，常见呼吸道、皮肤、泌尿道感染和原发性腹膜炎;②电解质紊乱:低钠、低钾、低钙血症;③高凝状态及血栓形成:以肾静脉血栓最常见，表现为突发腰痛或腹痛、肉眼血尿或急性肾衰竭。

4.辅助检查:①单纯性肾病:尿蛋白定性(+++～++++)，定量24h＞0.05～0.1g/kg;血浆总蛋白＜45～50g/L，白蛋白＜25g/L，白、球(A/G)比例倒置;血胆固醇＞5.7mmol/L;②肾炎性肾病:还可见尿红细胞＞10个/HP，血清补体C₃↓，血尿素氮↑。

5.主要护理诊断:①体液过多;②营养失调:低于机体需要量;③有皮肤完整性受损的危险;④潜在并发症:感染、电解质紊乱、高凝状态及血栓形成等;⑤自我形象紊乱。

6.主要治疗及护理措施:①治疗首选肾上腺糖皮质激素(常用泼尼松口服)，难治性肾病应加用免疫抑制剂(首选环磷酰胺);②利尿:选用呋塞米(速尿);③饮食护理:给予优质蛋白、高热量、高维生素、低脂肪易消化饮食，明显水肿或高血压时应短期限制钠盐摄入(每日1～2g)，长期应用激素易引起骨质疏松，常有低钙血症，应补充维生素D及钙剂;④阴囊水肿护理:用棉垫或吊带托起，皮肤破损处涂碘伏预防感染。

［实训方式］

通过教学案例，在校内儿科模拟病房进行仿真实训，学生分组进行角色扮演，每组派2位同学扮演患儿家长，其余同学扮演护士，小儿模型扮演患儿。

［实训流程］

教学案例:患儿王××，男，5岁，因全身水肿1w来院就诊。门诊化验:尿常规示蛋白(+++)，RBC(－);血浆白蛋白20g/L，血胆固醇9mmol/L。门诊以“肾病综合征”收入院。

(一)模拟情景设置1

假如你是主班护士，你将如何在护士站模拟接诊患儿?

1.给患儿安排床位，填写护士站病员卡、床头卡等相关信息。

2.将一份完整住院病历夹入患儿病历夹内，并填写好相关信息。

3.对患儿及家长给予入院告知，进行相关宣教工作。如介绍科主任、护士长、主管医生、责任护士及医院相关规章制度等。

4.与家长签署入院告知书。

(二)模拟情景设置2

假如你是责任护士，你将如何对患儿进行护理评估?

1.致病因素评估

询问患儿是首次发病还是复发，有无感染、劳累、预防接种等诱因，病前有无过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等疾病史。

2.临床症状评估

询问患儿水肿开始的时间、部位、程度、进展情况，排尿次数、尿量、尿色，有无少尿、血尿，有无呼吸困难、腹部膨隆等表现。

3.护理体检评估

测量患儿生命体征、体重、腹围;检查水肿部位、程度及按压有无凹陷，两眼是否难以睁开，腹部有无移动性浊音，阴囊皮肤是否变薄而透明。

4.辅助检查评估

询问外院或门诊有无做血、尿等常规检查，并对结果进行分析。

(三)模拟情景设置3

请你根据护理评估获得的相关资料，书写一份护理病历。

患儿王××，男，5岁，因全身水肿1w入院。

患儿1w前开始出现眼睑、颜面部水肿，两眼难以睁开，而后速波及双下肢、阴囊，呈凹陷性水肿，皮肤发亮，伴尿量减少，腹胀明显。曾到当地医院给予利尿剂等治疗(具体用药不详)，病情无明显好转。患儿起病以来，精神较差，食欲减退，睡眠欠佳，大便正常，小便少。

体格检查:T36.7℃，P90次/min，R30次/min，Bp100/70mmHg，体重25kg，腹围60cm，神志清楚，精神较差，颜面、双下肢及阴囊等处高度水肿，压之凹陷，心肺(－)，腹膨隆，肝脾未触及肿大，移动性浊音(+)，神经系统检查(－)。

辅助检查:门诊尿常规示蛋白(+++)，RBC(－);血浆白蛋白20g/L，血胆固醇9mmol/L。

入院诊断:单纯性肾病综合征。

护理诊断:①体液过多;②活动无耐力;③营养失调:低于机体需要量;④有皮肤完整性受损的危险;⑤潜在并发症:感染、电解质紊乱、高凝状态及血栓形成等。

护理措施:①卧床休息;②供给优质蛋白、高热量、高维生素、低脂、低盐饮食;③限制水钠摄入，利尿消肿;④激素治疗(常用泼尼松口服);⑤加强皮肤护理，预防继发感染;⑥密切观察病情，防治并发症。

护士签名:×××　

时间:×年×月×日

(四)模拟情景设置4

假如你是责任护士，请你对患儿及家长进行饮食指导和活动指导。

1.饮食指导

告知患儿及家长开始水肿明显时应限制水钠摄入，一般每日供盐1～2g，病情缓解后即应恢复，以免造成低钠血症;供给含优质蛋白(如乳类、蛋、鱼、肉、家禽等)、高热量、高维生素、低脂肪易消化饮食;因患儿需长期应用激素易引起骨质疏松，应补充维生素D及钙剂。

2.活动指导

告知患儿及家长因患儿目前水肿严重并伴有腹水，应注意卧床休息，并取半卧位以减轻呼吸困难，卧床期间应在床上经常变换体位，以防血管栓塞等并发症。待水肿逐渐消退时一般不需严格限制活动，但应避免过度劳累，以免加重病情。

(五)模拟情景设置5

患儿入院后，主管医生开出医嘱“呋塞米20mgivst，低分子右旋糖酐200mlivgttst”，给予利尿消肿治疗。假如你是责任护士，请说出医嘱执行先后顺序?如何对患儿进行用药评估?

1.医嘱执行顺序

先执行:低分子右旋糖酐200mlivgttst;后执行:呋塞米20mgivst。

2.用药评估

(1)评估水肿消退情况:监测尿量、腹围、体重并做记录，了解水肿消退情况。

(2)评估药物副作用:监测电解质变化，以防低钠、低钾、低钙血症发生。

(六)模拟情景设置6

假如你是责任护士，你将如何对患儿进行皮肤护理?

1.保持皮肤清洁、干燥，腋窝及腹股沟等处每天擦洗1～2次，及时更换内衣。

2.床铺清洁、平整，被褥松软，经常翻身。

3.臀部和四肢受压部位衬棉垫圈，或用气垫床;用棉垫或丁字带托起阴囊，局部保持干燥，皮肤破损处可涂碘伏预防感染。

4.应尽量避免肌内注射，以防药液外渗，导致局部潮湿、糜烂、感染。

(七)模拟情景设置7

患儿入院后第3d，主管医生开出医嘱“泼尼松10mgtid”。假如你是责任护士，你将如何对患儿及家长进行用药指导?

1.按医嘱正确服用药物，每次吃2片，每日吃3次。

2.告知服用泼尼松可能导致的副作用，如库欣综合征(满月脸、水牛背等)、免疫力下降引起感染、高血压、消化性溃疡、骨质疏松症等。

3.告知需按时、按量服药，服药过程中注意观察副作用的表现，一旦出现，即时报告医生。

4.告知服药期间应多摄入含维生素D和钙丰富的食物。

(八)模拟情景设置8

住院3w后，患儿水肿消退，出现了满月脸、水牛背等形象改变，激素未减量，尿常规显示尿蛋白(+)，家长强烈要求出院。假如你是责任护士，请你对患儿及家长进行出院指导。

1.指导家长办理出院手续，告知家长请主管医生书写疾病证明和出院小结。

2.患儿出院后注意进食优质蛋白质饮食，如乳类、瘦肉、蛋类等，补充各种维生素和矿物质。

3.遵医嘱继续服药，不可自行减量或停药，用药过程中注意观察副作用的发生。出院后按医嘱定期监测血压，复查血常规、尿常规、血生化，并按时复诊。

4.患儿应避免去人多的公共场所、注意戴口罩、加强皮肤护理，预防呼吸道和皮肤感染。预防接种应在病情完全缓解且停用激素3个月后才能进行。

实训目标检测

一、选择题

(一)A1型题

1.肾病综合征治疗首选(　)。

A.环磷酰胺　　　B.泼尼松　　C.速尿　　D.氢化可的松　　E.氢氯噻嗪

2.单纯性肾病综合征与肾炎性肾病综合征的主要区别点是(　)。

A.水肿程度　　　B.血胆固醇是否升高

C.尿蛋白量多少　D.血浆蛋白高低

E.有无高血压、血尿、补体下降、氮质血症等情况

3.肾病综合征的临床特点不包括(　)。

A.大量蛋白尿　　B.低蛋白血症　C.高钾血症

D.高度水肿　　　E.高脂血症

4.某肾病综合征患儿带“泼尼松”出院治疗，对他的出院指导中错误的是(　)。

A.不能随意停用激素　　B.避免到人多的公共场所　　C.注意戴口罩

D.可进行预防接种　　　E.加强皮肤护理

5.肾病综合征患儿长期应用激素治疗易引起骨质疏松，应补充(　)。

A.蛋白质　　　　B.脂肪　　C.铁剂

D.维生素B₁₂　　　E.维生素D及钙剂

(二)A2型题

6.患儿童童，女，9岁，因全身凹陷性水肿伴尿少2w入院。实验室检查:尿蛋白(+++)，尿红细胞(++)，血胆固醇7.8mmol/L，血浆白蛋白18g/L。最可能的诊断是(　)。

A.急性肾炎　　B.慢性肾炎　　C.肾炎性肾病　　D.单纯性肾病　　E.尿路感染

7.患儿辉辉，男，6岁，因全身水肿2w，拟诊为“肾病综合征”收入院，查体见阴囊水肿明显、皮肤薄而透明。目前护士对患儿应采取的关键措施是(　)。

A.绝对卧床休息　　　　B.高蛋白饮食　　C.严格限制水的入量

D.保持床铺清洁、柔软　E.用丁字带托起阴囊，并保持干燥

(三)A3型题

(8～10题共用题干)

某7岁患儿，因全身水肿伴尿少2w入院。实验室检查:尿蛋白(++++)，血浆总蛋白40g/L，白蛋白20g/L，血胆固醇8.5mmol/L。

8.护士应考虑此患儿患哪种疾病(　)。

A.急性肾炎　　B.慢性肾炎　　C.单纯性肾病　　D.肾炎性肾病　　E.尿路感染

9.该患儿治疗应首选(　)。

A.速尿　　　　B.环磷酰胺　　C.泼尼松　　　　D.青霉素　　　　E.苯丁酸氮芥

10.患儿入院后1w，突然出现发热、腹痛、面色苍白，此时该患儿最可能出现了(　)。

A.急性阑尾炎　B.尿路感染　　C.肠道感染　　　D.尿路结石　　　E.原发性腹膜炎

(四)B型题

(11～12题共用备选答案)

A.库欣综合征　B.听力下降　　C.肝功能损害　　D.出血性膀胱炎　E.肾功能损害11.泼尼松的副作用为(　)。

12.环磷酰胺的副作用为(　)。

二、判断题

1.肾病综合征临床以高度水肿、大量蛋白尿、低脂血症、高蛋白血症为特征。(　)

2.肾病综合征最常见的并发症是感染。(　)

3.肾病综合征患儿治疗首选药物为环磷酰胺。(　)

4.肾病综合征患儿应注意补充维生素D及钙剂。(　)

5.肾病综合征患儿尿蛋白转阴后即可停服泼尼松。(　)

三、病案分析题

10岁患儿，因全身水肿2w入院，伴尿量减少，腹胀明显。查体:T37℃，P108次/min，R42次/min，Bp106/76mmHg，神志清楚，精神较差，呼吸稍促，颜面、双下肢及阴囊等处高度水肿，压之凹陷，心肺(－)，腹膨隆，肝脾未触及肿大，肾区无叩痛，移动浊音(+)。尿常规:蛋白(++++)，红细胞0～3个/HP;血浆白蛋白19g/L，血胆固醇8.7mmol/L，血清补体C₃800mg/L，血尿素氮3.5mmol/L。试分析:

1.患儿最可能的诊断是什么?该疾病的临床特征是什么?最常见的并发症是什么?

2.根据患儿目前状况，列出最主要的护理诊断。患儿水肿主要原因是什么?

3.患儿治疗首选哪种药物?如何对患儿进行饮食和皮肤护理?