第四节 支气管哮喘
全球约有1.6亿患者。各国患病率不等，国际儿童哮喘和变应性疾病研究显示13～14岁儿童的哮喘患病率为0～30%，我国五大城市的资料显示同龄儿童的哮喘患病率为3%～5%。一般认为儿童患病率高于青壮年，老年人群的患病率有增高的趋势。成人男女患病率大致相同，发达国家高于发展中国家，城市高于农村。约40%的患者有家族史。来自全球哮喘负担的数据表明，尽管从患者和社会的角度来看，控制哮喘的花费似乎很高，但不正确的治疗可导致哮喘反复发作，治疗费用将会更高。因此，合理的防治至关重要。支气管哮喘如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性缩窄和气道重塑。而当哮喘得到控制后，多数患者很少出现哮喘发作，严重哮喘发作则更少见。为此，世界各国的哮喘防治专家共同起草，并不断更新了全球哮喘防治倡议（Global Initiative for Asthma，GINA）。GINA目前已成为防治哮喘的重要指南。
一、定义
支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
二、病因与发病机制
哮喘的病因还不十分清楚，患者个体过敏体质及外界环境的影响是发病的危险因素。哮喘与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。
许多调查资料表明，哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，并且亲缘关系越近，患病率越高；患者病情越严重，其亲属患病率也越高。目前，哮喘的相关基因尚未完全明确，但有研究表明存在有与气道高反应性、IgE调节和特应性反应相关的基因，这些基因在哮喘的发病中起着重要作用。
环境因素中主要包括某些激发因素，如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物；感染，如细菌、病毒、原虫、寄生虫等；食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；药物，如普萘洛尔（心得安）、阿司匹林等；气候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的激发因素。
三、病理
疾病早期，因病理的可逆性，肉眼观解剖学上很少器质性改变。随着疾病发展，病理学变化逐渐明显。肉眼可见肺膨胀及肺气肿，肺柔软疏松有弹性，支气管及细支气管内含有黏稠痰液及黏液栓。支气管壁增厚、黏膜肿胀充血形成皱襞，黏液栓塞局部可出现肺不张。显微镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润。气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管内分泌物潴留，支气管平滑肌痉挛，纤毛上皮细胞脱落，基底膜露出，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加等病理改变。若哮喘长期反复发作，表现为支气管平滑肌肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化、基底膜增厚等，致气道重构和周围肺组织对气道的支持作用消失。
四、症状和体征
1．症状
为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，有时咳嗽可为唯一的症状（咳嗽变异型哮喘）。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。有些青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难（运动性哮喘）。
2．体征
发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。非发作期体检可无异常。
五、实验室检查
1．痰液检查 如患者无痰咳出时可通过诱导痰方法进行检查。涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞。
2．呼吸功能检查
（1）通气功能检测 在哮喘发作时呈阻塞性通气功能改变，呼气流速指标均显著下降，1秒钟用力呼气容积（FEV1）、1秒率（1秒钟用力呼气量占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）以及最高呼气流量（PEF）均减少。肺容量指标可见用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。缓解期上述通气功能指标可逐渐恢复。病变迁延、反复发作者，其通气功能可逐渐下降。
（2）支气管激发试验（bronchial provocation test，BPT） 用以测定气道反应性。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺、甘露醇等。吸入激发剂后其通气功能下降、气道阻力增加。运动亦可诱发气道痉挛，使通气功能下降。一般适用于通气功能在正常预计值的70%以上的患者。如FEV1下降≥20%，可诊断为激发试验阳性。通过剂量反应曲线计算使FEV1下降20%的吸入药物累积剂量（PD20-FEV1）或累积浓度（PC20-FEV1），可对气道反应性增高的程度作出定量判断。
（3）支气管舒张试验（bronchial dilation test，BDT） 用以测定气道可逆性。有效的支气管舒张药可使发作时的气道痉挛得到改善，肺功能指标好转。常用吸入型的支气管舒张剂如沙丁胺醇、特布他林及异丙托溴铵等。舒张试验阳性诊断标准：①FEV1较用药前增加12%或以上，且其绝对值增加200ml或以上；②PEF较治疗前增加60L/min或增加≥20%。
（4）呼气峰流速（PEF）及其变异率测定 PEF可反映气道通气功能的变化。哮喘发作时PEF下降。此外，由于哮喘有通气功能时间节律变化的特点，常于夜间或凌晨发作或加重，使其通气功能下降。若24小时内PEF或昼夜PEF波动率≥20%，也符合气道可逆性改变的特点。
3．动脉血气分析哮喘发作时由于气道阻塞且通气分布不均，通气/血流比值失衡，可致肺泡-动脉血氧分压差（A-aDO2）增大；严重发作时可有缺氧，PaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH上升，表现呼吸性碱中毒。着重症哮喘，病情进一步发展，气道阻塞严重，可有缺氧及CO2滞留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。若缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。
4．胸部X线检查 早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态；在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。
5．特异性变应原的检测 哮喘患者大多数伴有过敏体质，对众多的变应原和刺激物敏感。测定变应性指标结合病史有助于对患者的病因诊断和脱离致敏因素的接触。
（1）体外检测可检测患者的特异性IgE，过敏性哮喘患者血清特异性IgE可较正常人明显增高。
（2）在体试验：①皮肤过敏原测试：用于指导避免过敏原接触和脱敏治疗，临床较为常用。需根据病史和当地生活环境选择可疑的过敏原进行检查，可通过皮肤点刺等方法进行，皮试阳性提示患者对该过敏源过敏；②吸入过敏原测试：验证过敏原吸入引起的哮喘发作，因过敏原制作较为困难，且该检验有一定的危险性，目前临床应用较少。在体试验应尽量防止发生过敏反应。
六、诊断
（一）诊断标准
1．反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
4．除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
5．临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列三项中至少一项阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率≥20%。
符合1～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。
支气管哮喘的分期
支气管哮喘可分为急性发作期、非急性发作期。
1．急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或症状加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。哮喘急性发作时其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时严重程度可分为轻度、中度、重度和危重4级。
2．非急性发作期（亦称慢性持续期） 许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等），肺通气功能下降。过去曾以患者白天、夜间哮喘发作的频度和肺功能测定指标为依据，将非急性发作期的哮喘病情严重程度分为间歇性、轻度持续、中度持续和重度持续4级，目前则认为长期评估哮喘的控制水平是更为可靠和有用的严重性评估方法，对哮喘的评估和治疗的指导意义更大。
《支气管哮喘防治指南》首次在“分期”上将哮喘分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。尤其提出了“缓解期”的概念，提高了医患对治哮喘的信心。合理的分期及治疗在临床的哮喘诊治中占有重要地位。2002年世界卫生组织（WHO）、美国国立卫生研究院（NIH）、美国心肺和血液研究所（NHLBI）召集有关专家重新修订了《全球哮喘防治创议》（GINA），提出了全球哮喘防治领域的最新指导意见。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组参照GINA文件重新修订了我国的《支气管哮喘防治指南》（以下简称指南）。
治疗前哮喘病情严重程度的分级
哮喘急性发作时病情严重程度的分级
注：* 各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效β2激动剂以缓解症状。其他可选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效β2激动剂、短效茶碱；**根据治疗费用排序；***间歇状态哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理。
（二）鉴别诊断
1．左心衰竭引起的喘息样呼吸困难
过去称为心源性哮喘，发作时的症状与哮喘相似，但其发病机制与病变本质则与支气管哮喘截然不同，为避免混淆，目前已不再使用“心源性哮喘”一词。患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿罗音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。病情许可作胸部X线检查时，可见心脏增大，肺瘀血征，有助于鉴别。若一时难以鉴别，可雾化吸入β2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。
2．慢性阻塞性肺疾病（COPD）
多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史。有肺气肿体征，两肺或可闻及湿罗音。但临床上严格将COPD和哮喘区分有时十分困难，用支气管舒张剂和口服或吸入激素做治疗性试验可能有所帮助。COPD也可与哮喘合并同时存在。
3．上气道阻塞
可见于中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但根据临床病史，特别是出现吸气性呼吸困难，以及痰液细胞学或细菌学检查，胸部X线摄片、CT或MRI检查或支气管镜检查等，常可明确诊断。
4．变态反应性肺浸润
见于热带嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、多源性变态反应性肺泡炎等。致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，患者常有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。
七、西药治疗
目前尚无特效的治疗方法，但长期规范化治疗可使哮喘症状能得到控制，减少复发乃至不发作。长期使用最少量或不用药物能使患者活动不受限制，并能与正常人一样生活、工作和学习。
（一）脱离变应原
部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，立即使患者脱离变应原的接触是防治哮喘最有效的方法。
（二）药物治疗
治疗哮喘药物主要分为两类：
1．缓解哮喘发作 此类药物主要作用为舒张支气管，故也称支气管舒张药。
（1）β2肾上腺素受体激动剂（简称β2激动剂）：β2激动剂主要通过激动呼吸道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷酸腺苷（cAMP）含量增加，游离Ca2+减少，从而松弛支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作的首选药物。常用的短效β受体激动剂有沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline）和非诺特罗（fenoterol），作用时间约为4～6小时。长效β2受体激动剂有福莫特罗（formoterol）、沙美特罗（salmaterol）及丙卡特罗（procaterol），作用时间为10～12小时。长效β2激动剂尚具有一定的抗气道炎症，增强黏液-纤毛运输功能的作用。不主张长效β2受体激动剂单独使用，须与吸入激素联合应用。但福莫特罗可作为应急缓解气道痉挛的药物。肾上腺素、麻黄碱和异丙肾上腺素，因其心血管副作用多而已被高选择性的β2激动剂所代替。
用药方法可采用吸入，包括定量气雾剂（MDI）吸入、干粉吸入、持续雾化吸入等，也可采用口服或静脉注射。首选吸入法，因药物吸入气道直接作用于呼吸道，局部浓度高且作用迅速，所用剂量较小，全身性不良反应少。常用剂量为沙丁胺醇或特布他林MDI，每喷100μg，每天3～4次，每次1～2喷。通常5～10分钟即可见效，可维持4～6小时。长效β2受体激动剂如福莫特罗4.5μg，每天2次，每次一喷，可维持12小时。应教会患者正确掌握MDI吸入方法。儿童或重症患者可在MDI上加贮雾瓶（spacer），雾化释出的药物在瓶中停留数秒，患者可从容吸入，并可减少雾滴在口咽部沉积引起刺激。干粉吸入方法较易掌握。持续雾化吸入多用于重症和儿童患者，使用方法简单，易于配合。如沙丁胺醇5mg稀释在5～20ml溶液中雾化吸入。沙丁胺醇或特布他林一般口服用法为2.4～2.5mg，每日3次，15～30分钟起效，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应较多。β2激动剂的缓释型及控制型制剂疗效维持时间较长，用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。注射用药，用于严重哮喘。一般每次用量为沙丁胺醇0.5mg，滴速2～4μg/min，易引起心悸，只在其他疗法无效时使用。
（2）抗胆碱药：吸入抗胆碱药如异丙托溴胺（ipratropine bromide），为胆碱能受体（M受体）拮抗剂，可以阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并有减少痰液分泌的作用。与β2受体激动剂联合吸入有协同作用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。可用MDI，每日3次，每次25～75μg或用100～150μg/ml的溶液持续雾化吸入。约10分钟起效，维持4～6小时。不良反应少，少数患者有口苦或口干感。近年发展的选择性M1、M3受体拮抗剂如泰乌托品（噻托溴铵tiotropium bromide）作用更强，持续时间更久（可达24小时）、不良反应更少。
（3）茶碱类：茶碱类除能抑制磷酸二酶酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度外，还能拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。是目前治疗哮喘的有效药物。茶碱与糖皮质激素合用具有协同作用。
口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释茶碱，后者且因其昼夜血药浓度平稳，不良反应较少，且可维持较好的治疗浓度，平喘作用可维持12～24小时，可用于控制夜间哮喘。一般剂量每日6～10mg/kg，用于轻-中度哮喘。静脉注射氨茶碱首次剂量为4～6mg/kg，注射速度不宜超过0.25mg/（kg·min），静脉滴注维持量为0.6～0.8mg/（kg·h）。日注射量一般不超过1.0g。静脉给药主要应用于重、危症哮喘。
茶碱的主要副作用为胃肠道症状（恶心、呕吐），心血管症状（心动过速、心律失常、血压下降）及尿多，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。最好在用药中监测血浆氨茶碱浓度，其安全有效浓度为6～15μg/ml。发热、妊娠、小儿或老年，患有肝、心、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者尤须慎用。合用西咪替丁（甲氰咪胍）、喹诺酮类、大环内酯类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应减少用药量。
2．控制或预防哮喘发作此类药物主要治疗哮喘的气道炎症，亦称抗炎药。
（1）糖皮质激素：由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症，糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞β2受体的反应性。可分为吸入、口服和静脉用药。
吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。常用吸入药物有倍氯米松（beclomethasone，BDP）、布地奈德（budesonide）、氟替卡松（fluticasone）、莫米松（momethasone）等，后二者生物活性更强，作用更持久。
通常需规律吸入一周以上方能生效。根据哮喘病情，吸入剂量（BDP或等效量其他皮质激素）在轻度持续者一般200～500μg/d，中度持续者一般500～1000μg/d，重度持续者一般>1000μg/d（不宜超过2000μg/d）（氟替卡松剂量减半）。吸入治疗药物全身性不良反应少，少数患者可引起口咽念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适，吸药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。长期使用较大剂量（>1000μg/d）者应注意预防全身性不良反应，如肾上腺皮质功能抑制、骨质疏松等。为减少吸入大剂量糖皮质激素的不良反应，可与长效β2受体激动剂、控释茶碱或白三烯受体拮抗剂联合使用。
口服剂：有泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）。用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。起始30～60mg/d，症状缓解后逐渐减量至≤10mg/d。然后停用，或改用吸入剂。
静脉用药：重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松，注射后4～6小时起作用，常用量100～400mg/d，或甲泼尼龙（甲基强的松龙，80～160mg/d）起效时间更短（2～4小时）。地塞米松因在体内半衰期较长、不良反应较多，宜慎用，一般10～30mg/d。症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入制剂维持。
（2）LT调节剂通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用，同时具有舒张支气管平滑肌。可以作为轻度哮喘的一种控制药物的选择。常用半胱氨酰LT受体拮抗剂，如孟鲁司特（montelukast）10mg、每天1次。或扎鲁司特（zafirlukast）20mg、每日2次，不良反应通常较轻微，主要是胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复正常。
（3）其他药物：酮替酚（ketotifen）和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果，也可与β2受体激动剂联合用药。
（三）急性发作期的治疗
急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据病情的分度进行综合性治疗。
1．轻度 每日定时吸入糖皮质激素（200～500μg BDP）；出现症状时吸入短效β2受体激动剂，可间断吸入。效果不佳时可加用口服β2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片（200mg/d），或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入。
2．中度 吸入剂量一般为每日500～1000μg BDP；规则吸入β2激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效β2受体激动剂。亦可加用口服LT拮抗剂，若不能缓解，可持续雾化吸入β2受体激动剂（或联合用抗胆碱药吸入），或口服糖皮质激素（<60mg/d）。必要时可用氨茶碱静脉注射。
3．重度 至危重度持续雾化吸入β2受体激动剂，或合并抗胆碱药；或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇。加用口服LT拮抗剂。静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙或地塞米松（剂量见前）。待病情得到控制和缓解后（一般3～5天），改为口服给药。注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡，当pH值<7.20时，且合并代谢性酸中毒时，成适当补碱；可给予氧疗，如病情恶化缺氧不能纠正时，进行无创通气或插管机械通气。若并发气胸，在胸腔引流气体下仍可机械通气。此外应预防下呼吸道感染等。
（四）哮喘非急性发作期的治疗
一般哮喘经过急性期治疗症状得到控制，但哮喘的慢性炎症病理生理改变仍然存在，因此，必须制定哮喘的长期治疗方案。根据哮喘的控制水平选择合适的治疗方案。
哮喘患者长期治疗方案的选择
对哮喘患者进行哮喘知识教育和控制环境、避免诱发因素贯穿于整个治疗阶段。对于大多数未经治疗的持续性哮喘患者，初始治疗应从第2级治疗方案开始，如果初始评估提示哮喘处于严重未控制，治疗应从第3级方案开始。从第2步到第5步的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一步中缓解药物都应该按需使用，以迅速缓解哮喘症状。
其他可供选择的缓解用药包括：吸入型抗胆碱能药物、短效或长效口服β2激动剂、短效茶碱等。除非规律地联合使用吸入型糖皮质激素，否则不建议规律使用短效和长效β受体激动剂。
由于哮喘的复发性以及多变性，需不断评估哮喘的控制水平，治疗方法则依据控制水平进行调整。如果目前的治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制维持至少3个月后，治疗方案可以降级。通常情况下，患者在初诊后1～3个月回访，以后每3个月随访一次。如出现哮喘发作时，应在2周至1个月内进行回访。对大多数控制剂来说，最大的治疗效果可能要在3～4个月后才能显现，只有在这种治疗策略维持3～4个月后，仍未达到哮喘控制，才考虑增加剂量。对所有达到控制的患者，必须通过常规跟踪及阶段性地减少剂量来寻求最小控制剂量。大多数患者可以达到并维持哮喘控制，但一部分难治性哮喘患者可能无法达成同样水平的控制。
以上方案为基本原则，但必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，达到最佳控制症状为原则。
（五）免疫疗法
分为特异性和非特异性两种，前者又称脱敏疗法（或称减敏疗法）。由于有60%的哮喘发病与特异性变应原有关，采用特异性变应原（如螨、花粉、猫毛等）作定期反复皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐受性，使患者脱（减）敏。例如采用标化质量（standard quality，SQ）单位的变应原疫苗，起始浓度为100SQ-U/ml，每周皮下注射一次，15周达到维持量，治疗1～2年，若治疗反应良好，可坚持3～5年。脱敏治疗的局部反应发生率约5%～30%（皮肤红肿、风团、瘙痒等），全身反应包括荨麻疹、结膜炎/鼻炎、喉头水肿、支气管痉挛以及过敏性休克等，有个别报道死亡者（死亡率1/10万以下），因而脱敏治疗需要在有抢救措施的医院进行。
除常规的脱敏疗法外，季节前免疫法，对于一些季节性发作的哮喘患者（多为花粉致敏），可在发病季节前3～4个月开始治疗，除皮下注射以外，目前已发展了口服或舌下（变应原）免疫疗法，但尚不成熟。
非特异性疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程，有一定辅助的疗效。目前采用基因工程制备的人工重组抗IgE单克隆抗体治疗中、重度变应性哮喘，已取得较好效果。
（六）哮喘的教育与管理
哮喘患者的教育与管理是提高疗效，减少复发，提高患者生活质量的重要措施。在医生指导下患者要学会自我管理、学会控制病情。应为每个初诊哮喘患者制定防治计划，应使患者了解或掌握以下内容：①相信通过长期、适当、充分的治疗，完全可以有效地控制哮喘发作；②了解哮喘的激发因素，结合每个人具体情况，找出各自的促激发因素，以及避免诱因的方法；③简单了解哮喘的本质和发病机制；④熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法；⑤学会在家中自行监测病情变化，并进行评定，重点掌握峰流速仪的使用方法，有条件的应记录哮喘日记；⑥学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法；⑦了解常用平喘药物的作用、正确用量、用法、不良反应；⑧掌握正确的吸入技术（MDI或Spacer用法）；⑨知道什么情况下应去医院就诊；⑩与医生共同制定出防止复发，保持长期稳定的方案。
在此基础上采取一切必要措施对患者进行长期系统管理，包括鼓励哮喘患者与医护人员建立伙伴关系，通过规律的肺功能监测（包括PEF）客观地评价哮喘发作的程度，避免和控制哮喘激发因素，减少复发，制定哮喘长期管理的用药计划，制定发作期处理方案和长期定期随访保健，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订防治计划。
八、中医对支气管哮喘的认识及治疗
（一）历代医家有关论述
中医虽无“支气管哮喘”一名，但有关本病的症状、发病特点、防治等方面，在从《内经》《金匮》以及历代不少医学文献中均有较详细的类似本病的描述，如《素问·阴阳别论》：“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏 ……起则薰肺，使人喘鸣。”又《素问·太阴阳明论》:“犯贼风虚邪者，阳受之……不时卧，上为喘呼”。文中“喘鸣”、“喘呼”，皆指呼吸急促，喉中哮鸣有声之意。《金匮》又有“喉中水鸡声”之描述，这些描述与本病发作时的症状、体征均有类似。金元时期，朱丹溪在《丹溪心法》一书中始以“哮喘”作为独立的病名成篇。《证治准绳·哮病》说：“喘者促促气急，喝喝痰声，张口抬肩，摇身撷肚……”更是本病严重发作时的表现。《症因脉治》有“每发六七日，轻则三四日，或一月、或半月，起居失慎，则旧病复发”等对本病的慢性、复发性的认识。此外，历代医案对本病的治疗亦有记载，如《金匮》的射干麻黄汤、《伤寒论》的小青龙汤、《丹溪心法》一书指出治“哮喘必用薄滋味，专主于痰”等治则、方药对后世影响颇大。支气管哮喘是一种常见的呼吸道疾病，近年来国内学者对本病的研究逐步深入，在治疗方面取得较为满意的疗效。本病可归属中医哮证。
（二）中医对支气管哮喘的病因病机认识
哮喘病的病因病机迄今尚未完全明了。现代医学认为本病的形成和反复发作，除特殊过敏体质外，还是与多种因素如吸入物、呼吸道感染、气候、药物、食物、精神因素、内分泌因素、运动或疲劳等综合作用的结果。
中医对本病的认识，历代医家论述颇多，多与六淫、饮食、情志或劳倦、遗传、先天素质等有关，在不同程度上与现代医学对本病的认识是一致的。对本病的发病机理，传统多以“肺有伏痰”立论。近年来，不少学者根据临床实践及研究，提出各自的看法。其中以痰、瘀、本虚为较多人的看法。病因病机有两个方面，即本虚标实。本虚是阳气不足，肺脾肾三脏虚；标实是痰和瘀。本病的病位在肺，而与五脏相关。肺肾尤为密切。痰瘀伏肺为本病之夙根。脏腑功能失调、阳虚水泛为痰，痰瘀积久注入脉中，使血液运行不畅则瘀更甚，病则顽固难愈。阳气不足，更易招引外邪，使病作反复。因此，正气不足，痰瘀互结是本病反复发作的重要机理。
（三）中医辨证分型及方药
1．发作期
寒哮
症状：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如窒，咳不甚，痰少咳吐不爽，白色黏痰，口不渴，或渴喜热饮，天冷或遇寒而发，形寒怕冷，或有恶寒，喷嚏，流涕等表寒证，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。
治法：温肺散寒，化痰平喘。
方药：射干麻黄汤。方用射干、麻黄、细辛、半夏、生姜、紫菀、款冬花、甘草、五味子、大枣等。
热哮
症状：气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，张口抬肩，咳呛阵作，咳痰色黄或白，黏稠厚，排吐不利，烦闷不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数。
治法：清热宣肺，化痰定喘。
方药：定喘汤。方用麻黄、杏仁、黄芩、桑白皮、半夏、款冬花、苏子、白果、甘草等。
若哮病发作时寒与热俱不显著，但哮鸣喘咳甚剧，胸高气满，但坐不得卧，痰涎壅盛，喉如曳锯，咯痰粘腻难出，舌苔厚浊，脉滑实者，此为痰阻气壅，痰气壅盛之实证，当涤痰除壅，降气利窍以平喘逆，用三子养亲汤加葶苈子、厚朴、杏仁，另吞皂荚丸以利气涤痰，必要时可加大黄、芒硝以通腑泻实。
若久病正虚，发作时邪少虚多，肺肾两亏，痰浊壅盛，甚至出现张口抬肩，鼻煽气促，面青，汗出，肢冷，脉浮大无根等喘脱危候者，当参照喘病之喘脱救治。
2．缓解期
肺虚
症状：气短声低，动则尤甚，或喉中有轻度哮鸣声，咳痰清稀色白，面色苍白，常自汗畏风，易感冒，每因劳倦、气候变化等诱发哮病，舌淡苔白，脉细弱或虚大。
治法：补肺固卫。
方药：玉屏风散。方药黄芪、白术、防风。
脾虚
症状：平素痰多气短，倦怠无力，面色萎黄，食少便溏，或食油腻易于腹泻，每因饮食不当则易诱发哮病，舌质淡，苔薄腻或白滑，脉细弱。
治法：健脾化痰。
方药：六君子汤。方用党参、茯苓、白术、甘草、陈皮、半夏等。
肾虚
症状：平素短气息促，动则尤甚，吸气不利，或喉中有轻度哮鸣，腰膝酸软，脑转耳鸣，劳累后易诱发哮病。或畏寒肢冷，面色苍白，舌淡苔白，质胖嫩，脉象沉细。或颧红，烦热，汗出黏手，舌红苔少，脉细数。
治法：补肾摄纳。
方药：金匮肾气丸，药用干地黄、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、肉桂、附子。或七味都气丸（六味地黄丸加五味子）。前方偏于温肾助阳，后方偏于益肾纳气。
（四）中成药治疗（其他治疗）
1．地龙片，每次5片，日3次。
2．地龙胶囊（地龙研末），每次3克，日3次。
3．川椒目（入胶囊），每次3克，日2～3次。
4．百花定喘丸（百合、冬花、紫菀、麻黄、黄芩、花粉等），每次 1 丸，日 2～3 次。
5．紫花杜鹃片（含紫花杜鹃），每次5片（胶囊每次 2～3 粒；颗粒每次 1 包），日2～3 次。
6．复方紫花杜鹃片（紫花杜鹃、毛冬青、五指毛桃），每次6片，日3次。
7．白芥子敷贴法对减少和控制哮喘病的发作也有一定疗效。其方法是将白芥子、延胡索各20g，甘遂、细辛各10g，共为末，加麝香0.6g，和匀，在夏季三伏中，分三次用姜汁调敷肺俞、膏肓、百劳等穴，约1～2小时去之，每10日敷1次。
（五）名医良方
祝湛予
治哮喘谓：“治喘不治痰，非其治也。”乃因肺脏所伏之痰浊水饮，是本病屡发屡止的潜在病因。痰浊水饮久踞肺脏，每因感受寒邪、饮食劳倦、情志变动而诱发，搏击气道则出现痰涎壅盛，黏稠不爽，胸膈满闷。常用五子定喘汤（炙苏子、葶苈子、莱菔子、杏仁、白芥子）加味。
张镜人
经验是在急性发作时，予以泄肺平喘法，但不忘健运脾土。在缓解期，注意健运脾土，兼予肃肺平喘。
沈自尹
认为肾为气之根，对哮喘患者的内分泌研究中发现即使临床无肾虚见证者，也可能有轻微的或潜在的肾上腺功能不足，应从补肾着手预防哮喘，并用附片、仙灵脾、生地、熟地、菟丝子、补骨脂等组成温阳片预防本病的季节性发作。
洪广祥
认为痰瘀伏肺为哮喘证的夙根，提出了“哮喘难治愈，只因痰与瘀”之说。并根据《内经》“肺若气上逆，急食苦以泻之”的理论及治痰治瘀以治气的原则，用镯哮汤（葶苈子、青皮、陈皮、槟榔、大黄、牡蛎子、卫茅）每日煎1剂，每剂煎3次，分上、下午及临睡前服用，连服7天，达到痰消瘀散目的。
张震夏
惯用地龙等虫类药，人称“张地龙”。以地龙、河车片、锻海缥峭等研粉（其比例是3:4:5） ，每次3克，日服2次，对缓解病情，控制发作有一定疗效。
邵长荣
强调血瘀与肾虚是发病的关键。哮不长宜治肺，哮较长治脾，经常发作久则累肾，肾气不纳治肾。
（六）中医对本病的研究进展
1．病因病机研究
对病因病机的认识，目前尚不一致。近年来部分学者根据自己临床实践和研究观察，从不同角度提出看法，如有肺气说、肾气说、痰饮说、瘀血说、火热说、情志说、气虚说、脾胃说及肝郁说等。虽说看法不一致，但较多学者认为痰瘀伏肺是重心，较重视肺肾相生、肝肺相侮、气血相依的理论。病位在肺，与五脏相关，本虚标实，内外相合为病。
2．辨证论治研究
（1）辨证分型的研究，目前辨证规律基本以急性发作与缓解期为两大类型。即发作时分寒、热两型；缓解时分肺、脾、肾虚三型。也有以病机分型，即分风哮、痰哮、瘀哮。也有按急、缓两型的症状特点，辨证与辨病相结合分型。总之，各种分型方法，目前临床上均在运用。
（2）临床治法的研究
有人统计目前对本病的治疗，近几十种治法约750多张方剂。在发作期多以经方治疗，如小青龙汤、定喘汤、麻杏石甘汤、大青龙汤等用于冷、热哮治疗。近年有人对外源性支哮，按中医风哮而治，拟柔肝祛风法，如武氏的“加味过敏煎”，陈氏的“清肺补肾汤”也有抗过敏作用。对缓解期的治疗，重在扶正培元。一般以益肺、健脾或补肾法为多。近年在治疗缓解期时较强调“补脾”，认为调理脾胃是治疗本病的重点。扶正固本的治疗原理较现有的西药脱敏、抗组织胺的作用点专一，具特异性强。在预防本病方面，除内服、注射药外，部分学者尚提出多种方法综合治疗，如针灸、药贴、穴位埋藏、气功、激光、按摩等，为治疗本病开拓了新的路径。
3．复方与单味药的研究
在防治本病的研究中，近年各地积累了不少经验，在中医药杂志上报道的方剂有几十首，常用中药近百种。复方中有含麻黄与不含麻黄两大类。前者如小青龙汤、射干麻黄汤、麻杏石甘汤等，后者如王氏的喘嗽宁（由地龙、白果、苦参、黄芩等组成）、张氏的哮喘方（由皂荚、紫苏、地龙等组成）、钱氏的哮喘宁（由黄芩、丹皮、桂枝、甘草组成）及新近日本有学者研究报道的桂枝茯苓丸、桃仁承气汤、大黄牡丹汤及柴朴汤等。其中柴朴汤在治疗本病患者类固醇依赖型有一定疗效，较好地减少类固醇所引起的副作用，值得进一步探索。部分学者已注意到一些单味药有可能通过消除或抑制气道炎症的机制来实现其治疗作用，如银杏叶、地龙等；有人认为虫类药治疗本病有独特的作用，如僵蚕、水蛭等，擅长祛风解痉、活血化瘀；杏仁、桃仁、地龙也有活血通络解痉作用。目前为止，对部分药物已逐步进行有效成分的分离、提取和人工合成，大量研究资料证实，丹参、赤芍、川芍等对治疗本病有较好疗效。
九、中西医结合治疗思路
急性发作期需行中西医结合治疗，西医主要采取改善通气（支气管舒张剂、β2受体激动剂、M受体阻断剂等）、纠正缺氧补液、祛除诱因、抗感染治疗，病情严重者，可使用无创呼吸机及气管插管有创呼吸机治疗。中医辨证施治多从痰瘀论治，在治疗过程中应顾护胃气；根据其寒热属性而辨证遣方。
缓解期西医治疗采用激素、白三烯受体阻断剂等。中医治疗丹溪哮喘“未发以扶正气为主”之原则，调补肺、脾、肾三脏，尤以补肾为最多。用中医整体理论思想指导，运用内病外治法，三伏天穴位贴敷，以除哮喘的夙根。单用中医或单用西医治疗支气管哮喘，疗效一般，但中西医结合治疗疗效肯定，且副作用小。西医在急性发作期支气管哮喘的治疗上起效快,但对部分不能脱离激素患者，配合用中药治疗可减少激素用量，减轻激素的副作用，并且提高疗效。
十、精神干预
（一）支气管哮喘导致的精神症状
1．情绪障碍型，患者在发作时常伴有恐惧、焦虑、烦躁、抑郁等不良情绪。
2．妄想型，可出现妄想。内容以被害、关系、罪恶等为主，可伴有幻听，也常伴有轻度意识模糊。
3．癫痫样意识障碍型，多为短暂的意识丧失，类似癫痫失神发作。患者在哮喘发作时还可伴有癫痫样抽搐。哮喘与意识障碍消长是平行的。预后一般良好。有观察表明，哮喘发作与某些功能性精神病可能有拮抗作用，如有些学者提出躁狂、抑郁患者患支气管哮喘者少，但也见有两种疾病同时发生者。
（二）精神干预
1．治疗原则以病因和对症治疗并重；积极治疗原发疾病，急性期抗感染、平喘、止咳等，改善通气功能
2．支气管哮喘是一种心身疾病，其发病与心理因素有一定关系，根据不同的心理反应以及严重程度采用药物治疗或心理治疗，如抑郁、焦虑严重时使用抗抑郁、焦虑药物，尽可能避免使用安定类药物，可以选择抗抑郁药物如5-羟色胺再摄取抑制剂如盐酸帕罗西汀20mg/次，每日一次。最大可应用40mg/日。有意识障碍时，如兴奋躁动较轻时慎用抗精神病药物以免进一步抑制呼吸功能。可选用镇静作用较小以及对呼吸影响较小的药物，如利培酮0.5～1mg/日、阿立哌唑5～10mg/日，从小剂量开始，逐渐增加剂量，以最小剂量达到最佳治疗效果。
3．心理治疗
（1）系统脱敏疗法：适用于伴有焦虑、恐怖症状的患者，可以教导或训练病人逐渐适应某些应激状态。如对某些自己认定的导致哮喘的过敏原的适应，而实际上他们并非真能够导致哮喘发作。
（2）生物反馈疗法：支气管哮喘属于心身疾病，通过生物反馈治疗，可以降低患者焦虑程度。
（3）松弛疗法：气功、瑜伽、五禽戏等都是以松弛为目的的自我控制训练，放松训练可以改善患者紧张、焦虑的精神状况，从而达到治疗的目的。据有关报道，Sathya Prabha曾利用为期21天的瑜伽、饮食及自然疗法使37名哮喘病人的症状得到了不同程度的改善。
十一、医嘱示例
轻度持续发作
中度持续发作
注：如有继发感染，可选用抗菌药物。
重度哮喘发作
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