第七节 原发性支气管肺癌
原发性支气管癌（primary broncho geniccarcinoma），简称肺癌（lung cancer），为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。肺癌发病率为男性肿瘤的首位，并由于早期诊断不足致使预后差。目前随着诊断方法进步、新药以及靶向治疗药物出现，规范有序的诊断、分期以及根据肺癌临床行为进行多学科治疗的进步，生存率已经有所延长。然而，要想大幅度地延长生存率，仍有赖于早期诊断和早期规范治疗。
根据世界卫生组织（WHO）2003年公布的资料显示，肺癌无论是发病率（120万/年）还是死亡率（110万/年），均居全球癌症首位。在我国，肺癌已超过癌症死因的20%，且发病率及死亡率均迅速增长。自2000年至2005年，我国肺癌的发病人数即增加了11.6万，死亡人数增加了10.1万。英国肿瘤学家R.Peto预言：如果我国不及时控制吸烟和空气污染，到2025年我国每年肺癌发病人数将超过100万，成为世界第一肺癌大国。
一、病因和发病机制
虽然病因和发病机制尚未明确，但通常认为与下列因素有关：
（一）吸烟
大量研究表明，吸烟是肺癌死亡率进行性增加的首要原因。烟雾中的苯并芘、尼古丁、亚硝胺和少量放射性元素钋等均有致癌作用，尤其易致鳞状上皮细胞癌和未分化小细胞癌。与不吸烟者比较，吸烟者发生肺癌的危险性平均高4～10倍，重度吸烟者可达10～25倍。吸烟量与肺癌之间存在着明显的量一效关系，开始吸烟的年龄越小，吸烟时间越长，吸烟量越大，肺癌的发病率越高。一支烟的致癌危险性相当于0.01～0.04mGy的放射线，每天吸30支纸烟，相当于1.2mGy的放射线剂量。
被动吸烟或环境吸烟也是肺癌的病因之一。丈夫吸烟的非吸烟妻子中，发生肺癌的危险性为夫妻均不吸烟家庭中妻子的2倍，而且其危险性随丈夫的吸烟量而升高。令人鼓舞的是戒烟后肺癌发病危险性逐年减少，戒烟1～5年后可减半。美国的研究结果表明，戒烟后2～15年期间肺癌发生的危险性进行性减少，此后的发病率相当于终生不吸烟者。
（二）职业致癌因子
已被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉、砷、铬、镍、铍、煤焦油、芥子气、三氯甲醚、氯甲甲醚、烟草的加热产物以及铀、镭等放射性物质衰变时产生的氡和氡子气，电离辐射和微波辐射等。这些因素可使肺癌发生危险性增加3～30倍。其中石棉是公认的致癌物质，接触者肺癌、胸膜和腹膜间皮瘤的发病率明显增高，潜伏期可达20年或更久。接触石棉的吸烟者的肺癌死亡率为非接触吸烟者的8倍。此外，铀暴露和肺癌发生之间也有很密切的关系，特别是小细胞肺癌，吸烟可明显加重这一危险。
（三）空气污染
空气污染包括室内小环境和室外大环境污染，室内被动吸烟、燃料燃烧和烹调过程中均可能产生致癌物。有资料表明，室内用煤、接触煤烟或其不完全燃烧物为肺癌的危险因素，特别是对女性腺癌的影响较大。烹调时加热所释放出的油烟雾也是不可忽视的致癌因素。在重工业城市大气中，存在着3，4-苯并芘、氧化亚砷、放射性物质、镍、铬化合物以及不燃的脂肪族碳氢化合物等致癌物质。污染严重的大城市居民每日吸入空气含有的苯并芘量可超过20支纸烟的含量，并增加纸烟的致癌作用。大气中苯并芘含量每增加1μg/m3，肺癌的死亡率可增加1%～15%。
（四）电离辐射
大剂量电离辐射可引起肺癌，不同射线产生的效应也不同，如在日本广岛原子弹释放的是中子和α射线，长崎则仅有α射线，前者患肺癌的危险性高于后者。美国1978年报告一般人群中电离辐射的来源约49.6%来自自然界，44.6%为医疗照射，来自X线诊断的电离辐射可占36.7%。
（五）饮食与营养
一些研究已表明，较少食用含β胡萝卜素的蔬菜和水果，肺癌发生的危险性升高。血清中β胡萝卜素水平低的人，肺癌发生的危险性也高。流行病学调查资料也表明，较多地食用含β胡萝卜素的绿色、黄色和橘黄色的蔬菜和水果及含维生素A的食物，可减少肺癌发生的危险性，这一保护作用对于正在吸烟的人或既往吸烟者特别明显。
（六）其他诱发因素
美国癌症学会将结核列为肺癌的发病因素之一。有结核病者患肺癌的危险性是正常人群的10倍。其主要组织学类型是腺癌。此外，病毒感染、真菌毒素（黄曲霉）等，对肺癌的发生可能也起一定作用。
（七）遗传和基因改变
经过长期探索和研究，现在已经逐步认识到肺癌可能是一种外因通过内因发病的疾病。上述的外因可诱发细胞的恶性转化和不可逆的基因改变，包括原癌基因的活化、抑癌基因的失活、自反馈分泌环的活化和细胞凋亡的抑制，从而导致细胞生长的失控。这些基因改变是长时间内多步骤、随机地产生的。许多基因发生癌变的机制还不清楚，但这些改变最终涉及细胞关键性生理功能的失控，包括增殖、凋亡、分化、信号传递与运动等。与肺癌关系密切的癌基因主要有ras和myc基因家族、c-erbB-2、Bcl-2、c-fos以及c-jun基因等。相关的抑癌基因包括p53、Rb、CDKN2、FHIT基因等。与肺癌发生、发展相关的分子改变还包括错配修复基因如hMSH2及hPMS1的异常、端粒酶的表达。
二、病理和分类
（一）按解剖学部位分类
1．中央型肺癌 发生在段支气管至主支气管的肺癌称为中央型肺癌，约占3/4，较多见鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）。
2．周围型肺癌 发生在段支气管以下的肺癌称为周围型肺癌，约占1/4，多见腺癌。
（二）按组织病理学分类
肺癌的组织病理学分类现分为两大类：
1．非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）
（1）鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）：包括乳头状型、透明细胞型、小细胞型和基底细胞样型。典型的鳞癌细胞大，呈多形性，胞浆丰富，有角化倾向，核畸形，染色深，细胞间桥多见，常呈鳞状上皮样排列。电镜检查癌细胞间有大量桥粒和张力纤维束相连接。以中央型肺癌多见，并有向管腔内生长的倾向，早期常引起支气管狭窄导致肺不张或阻塞性肺炎。癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。鳞癌最易发生于主支气管腔，发展成息肉或无蒂肿块，阻塞管腔引起阻塞性肺炎。有时也可发展成周围型，倾向于形成中央性坏死和空洞。
（2）腺癌：包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管-肺泡细胞癌、实体癌黏液形成。典型的腺癌呈腺管或乳头状结构，细胞大小比较一致，圆形或椭圆形，胞浆丰富，常含有黏液，核大，染色深，常有核仁，核膜比较清楚。腺癌倾向于管外生长，但也可循泡壁蔓延，常在肺边缘部形成直径2～4cm的肿块。腺癌早期即可侵犯血管、淋巴管，常在原发瘤引起症状前即已转移。肺泡细胞癌或称细支气管肺泡癌，有人认为它是分化好的腺癌之一，发生在细支气管或肺泡壁。显微镜下通常为单一的、分化好、带基底核的柱状细胞覆盖着细支气管和肺泡，可压迫形成乳头皱褶充满肺泡。这一类型的肺癌可发生于肺外周，保持在原位很长时间。或呈弥漫型，侵犯肺叶的大部分，甚至波及一侧或两侧肺。
（3）大细胞癌：包括大细胞神经内分泌癌、复合性大细胞神经内分泌癌、基底细胞样癌、淋巴上皮瘤样癌、透明细胞癌、伴横纹肌样表型的大细胞癌。可发生在肺门附近或肺边缘的支气管。细胞较大，但大小不一，常呈多角形或不规则形，呈实性巢状排列，常见大片出血性坏死；癌细胞核大，核仁明显，核分裂相常见，胞浆丰富，可分巨细胞型和透明细胞型，透明细胞型易被误诊为转移性肾腺癌。其诊断准确率与送检标本是否得当和病理学检查是否全面有关，电镜研究常会提供帮助。大细胞癌的转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。
（4）其他：腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌（腺样囊性癌、黏液表皮样癌）等。
2．小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。
癌细胞多为类圆形或菱形，胞浆少，类似淋巴细胞。燕麦细胞型和中间型可能起源于神经外胚层的Kulchitsky细胞或嗜银细胞。细胞浆内含有神经内分泌颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，可引起类癌综合征（careinoid syndrome）。在其发生发展的早期多已转移到肺门和纵隔淋巴结，并由于其易侵犯血管，在诊断时大多已有肺外转移。
（三）肺癌临床分期
美国联合癌症分类委员会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）2002年制订的TNM分期如表。
肺癌的TNM分期
注：任何大小的不常见的局限于支气管壁的表浅肿瘤，即使累及主支气管，也定义为T1;大部分肺癌患者的胸腔积液是肿瘤引起的，但如果胸水的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸水又是非血性和非渗出性的，临床判断该胸水与肿瘤无关，这种类型的胸水不影响分类；
同侧非原发肿瘤所在叶的其他肺叶出现转移性结节定义为M1，在原发肿瘤所在叶内出现癌性卫星结节定义为T4，在其他叶出现的癌性结节包括粟粒病灶定义为M1，心包积液的定义原则等同于胸腔积液。
三、临床表现
与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有无并发症或转移有密切关系。有5%～15%的患者无症状，仅在常规体检、胸部影像学检查时发现。其余的患者可表现或多或少与肺癌有关的症状与体征，按部位可分为原发肿瘤、肺外胸内扩展、胸外转移和胸外表现四类。
（一）原发肿瘤引起的症状和体征
1．咳嗽为早期症状，常为无痰或少痰的刺激性干咳，当肿瘤引起支气管狭窄后可加重咳嗽，多为持续性，呈高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。细支气管-肺泡细胞癌可有大量黏液痰。伴有继发感染时，痰量增加，且呈黏液脓性。
2．血痰或咯血多见于中央型肺癌。肿瘤向管腔内生长者可有间歇或持续性痰中带血，如果表面糜烂严重侵蚀大血管，则可引起大咯血。
3．气短或喘鸣 肿瘤向支气管内生长，或转移到肺门淋巴结致使肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突，或引起部分气道阻塞时，可有呼吸困难、气短、喘息，偶尔表现为喘鸣，听诊时可发现局限或单侧哮鸣音。
4．发热 肿瘤组织坏死可引起发热，多数发热的原因是由于肿瘤引起的阻塞性肺炎所致，抗生素治疗效果不佳。
5．体重下降 消瘦为恶性肿瘤的常见症状之一。肿瘤发展到晚期，由于肿瘤毒素和消耗的原因，并有感染、疼痛所致的食欲减退，可表现为消瘦或恶病质。
（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征
1．胸痛 近半数患者可有模糊或难以描述的胸痛或钝痛，可由于肿瘤细胞侵犯所致，也可由于阻塞性炎症波及部分胸膜或胸壁引起。若肿瘤位于胸膜附近，则产生不规则的钝痛或隐痛，疼痛于呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵犯时可有压痛点，而与呼吸、咳嗽无关。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。
2．声音嘶哑 癌肿直接压迫或转移致纵隔淋巴结压迫喉返神经（多见左侧），可发生声音嘶哑。
3．咽下困难 癌肿侵犯或压迫食管，可引起咽下困难，尚可引起气管-食管瘘，导致肺部感染。
4．胸水 约10%的患者有不同程度的胸水，通常提示肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。
5．上腔静脉阻塞综合征 是由于上腔静脉被附近肿大的转移性淋巴结压迫或右上肺的原发性肺癌侵犯，以及腔静脉内癌栓阻塞静脉回流引起。表现为头面部和上半身瘀血水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张，患者常主诉领口进行性变紧，可在前胸壁见到扩张的静脉侧支循环。
6．Horner综合征 肺尖部肺癌又称肺上沟瘤（Pancoast瘤），易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗。也常有肿瘤压迫臂丛神经造成以腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。
（三）胸外转移引起的症状和体征
胸腔外转移的症状、体征可见于3%～10%的患者。以小细胞肺癌居多，其次为未分化大细胞肺癌、腺癌、鳞癌。
1．转移至中枢神经系统可引起颅内压增高，如头痛，恶心，呕吐，精神状态异常。少见的症状为癫痫发作，偏瘫，小脑功能障碍，定向力和语言障碍。此外还可有脑病，小脑皮质变性，外周神经病变，肌无力及精神症状。
2．转移至骨骼可引起骨痛和病理性骨折。大多为溶骨性病变，少数为成骨性。肿瘤转移至脊柱后可压迫椎管引起局部压迫和受阻症状。此外，也常见股骨、肱骨和关节转移，甚至引起关节腔积液。
3．转移至腹部 部分小细胞肺癌可转移到胰腺，表现为胰腺炎症状或阻塞性黄疸。其他细胞类型的肺癌也可转移到胃肠道、肾上腺和腹膜后淋巴结，多无临床症状，依靠CT、MRI或PET作出诊断。
4．转移至淋巴结 锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位，可毫无症状。典型者多位于前斜角肌区，固定且坚硬，逐渐增大、增多，可以融合，多无痛感。
（四）胸外表现
指肺癌非转移性胸外表现或称之为副癌综合征（paraneoplastic syndrome），主要为以下几方面表现。
1．肥大性肺性骨关节病（hypertrophic pulmonary osteoarthropathy）常见于肺癌，也见于局限性胸膜间皮瘤和肺转移癌（胸腺、子宫、前列腺转移）。多侵犯上、下肢长骨远端，发生杵状指（趾）和肥大性骨关节病。
2．异位促性腺激素 合并异位促性腺激素的肺癌不多，大部分是大细胞肺癌，主要为男性轻度乳房发育和增生性骨关节病。
3．分泌促肾上腺皮质激素样物 小细胞肺癌或支气管类癌是引起库欣综合征的最常见细胞类型，很多患者在瘤组织中甚至血中可测到促肾上腺皮质激素（ACTH）增高。
4．分泌抗利尿激素 不适当的抗利尿激素分泌可引起厌食，恶心，呕吐等水中毒症状，还可伴有逐渐加重的神经并发症。其特征是低钠（血清钠<135mmol/L），低渗（血浆渗透压<280mOsm/kg）。
5．神经肌肉综合征 包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。发生原因不明确。这些症状与肿瘤的部位和有无转移无关。它可以发生于肿瘤出现前数年，也可与肿瘤同时发生；在手术切除后尚可发生，或原有的症状无改变。可发生于各型肺癌，但多见于小细胞未分化癌。
6．高钙血症 可由骨转移或肿瘤分泌过多甲状旁腺素相关蛋白引起，常见于鳞癌。患者表现为嗜睡，厌食，恶心，呕吐和体重减轻及精神变化。切除肿瘤后血钙水平可恢复正常。
7．类癌综合征 类癌综合征的典型特征是皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异常。主要表现为面部、上肢躯干的潮红或水肿，胃肠蠕动增强，腹泻，心动过速，喘息，瘙痒和感觉异常。这些阵发性症状和体征与肿瘤释放不同的血管活性物质有关，除了5-羟色胺外，还包括缓激肽、血管舒缓素和儿茶酚胺。
此外，还可有黑色棘皮症及皮肌炎、掌跖皮肤过度角化症、硬皮症，以及栓塞性静脉炎、非细菌性栓塞性心内膜炎、血小板减少性紫癜、毛细血管病性渗血性贫血等肺外表现。
四、影像学及其他检查
（一）胸部影像学检查
是发现肿瘤最重要的方法之一。可通过透视或正侧位X线胸片和CT发现肺部阴影。
1．中央型肺癌向管腔内生长可引起支气管阻塞征象。阻塞不完全时呈现段、叶局限性气肿。完全阻塞时，表现为段、叶不张。肺不张伴有肺门淋巴结肿大时，下缘可表现为倒S状影像，是中央型肺癌，特别是右上叶中央型肺癌的典型征象。引流支气管被阻塞后可导致远端肺组织继发性感染，发生肺炎或肺脓肿。炎症常呈段、叶分布，近肺门部阴影较浓。抗生素治疗后吸收多不完全，易多次复发。若肿瘤向管腔外生长，可产生单侧性、不规则的肺门肿块。肿块亦可能由支气管肺癌与转移性肺门或纵隔淋巴结融合而成。CT可明显提高分辨率，CT支气管三维重建技术还可发现段支气管以上管腔内的肿瘤或狭窄。
2．周围型肺癌早期多呈局限性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡，易误诊为炎症或结核。随着肿瘤增大，阴影渐增大，密度增高，呈圆形或类圆形，边缘常呈分叶状，伴有脐凹或细毛刺。高分辨CT可清晰地显示肿瘤的分叶、边缘的毛刺、胸膜凹陷征，支气管充气征和空泡征，甚至钙质分布类型。
如肿瘤向肺门淋巴结蔓延，可见其间引流淋巴管增粗形成条索状阴影伴肺门淋巴结增大。癌组织坏死与支气管相通后，表现为厚壁，偏心，内缘凸凹不平的癌性空洞。继发感染时，洞内可出现液平。腺癌经支气管播散后，可表现为类似支气管肺炎的斑片状浸润阴影。易侵犯胸膜，引起胸腔积液。也易侵犯肋骨，引起骨质破坏。
3．细支气管肺泡细胞癌有结节型与弥漫型两种表现。结节型与周围型肺癌的圆形病灶的影像学表现不易区别。弥漫型为两肺大小不等的结节状播散病灶，边界清楚，密度较高，随病情发展逐渐增多，增大，甚至融合成肺炎样片状阴影。病灶间常有增深的网状阴影，有时可见支气管充气征。
CT的优点在于能够显示一些普通X线检查所不能发现的病变，包括小病灶和位于心脏后、脊柱旁、肺尖、近膈而及肋骨头部位的病灶。CT还可显示早期肺门和纵隔淋巴结肿大。CT更易识别肿瘤有无侵犯邻近器官。
（二）磁共振显像（magnetic resonance imaging，MRI）
与CT相比，在明确肿瘤与大血管之间的关系上有优越性，而在发现小病灶（<5mm）方面则不如CT敏感。
（三）单光子发射计算机断层显像（SPECT）
方法简便、无创，利用肿瘤细胞摄取放射性核素与正常细胞之间的差异，进行肿瘤定位、定性和骨转移诊断。目前应用的方法为放射性核素肿瘤阳性显像和放射免疫肿瘤显像。前者以亲肿瘤的标记化合物作为显像剂，虽性能稳定，但特异性差。后者以放射性核素标记的肿瘤抗原或其相关抗原制备的特异抗体为显像剂进行肿瘤定位诊断，特异性高，但制备过程复杂，影响因素多，稳定性不如前者。
（四）正电子发射计算机体层显像（PET）
与正常细胞相比，肺癌细胞的代谢及增殖加快，对葡萄糖的摄取增加，注入体内的18-氟-2-脱氧D-葡萄糖（FDG）可相应地在肿瘤细胞内大量积聚，其相对摄入量可以反映肿瘤细胞的侵袭性及生长速度，故可用于肺癌及淋巴结转移的定性诊断，诊断肺癌骨转移的价值也优于SPECT。PET扫描对肺癌的敏感性可达95%，特异性可达90%，对发现转移病灶也很敏感，但对肺泡细胞癌的敏感性较差，评价时应予考虑。
（五）痰脱落细胞检查
如果痰标本收集方法得当，3次以上的系列痰标本可使中央型肺癌的诊断率提高到80%，周围型肺癌的诊断率达50%。其他影响准确性的因素有：痰中混有脓性分泌物可引起恶性细胞液化；细胞病理学家识别恶性细胞的能力。
（六）纤维支气管镜检查和电子支气管镜检查
对诊断、确定病变范围、明确手术指征与方式有帮助。纤支镜可见的支气管内病变，刷检的诊断率可达92%，活检诊断率可达93%。经支气管镜肺活检（trans bronchial lung biopsy，TBLB）可提高周围型肺癌的诊断率。对于直径大于4cm的病变，诊断率可达到50%～80%。但对于直径小于2cm的病变，诊断率仅20%左右。纤支镜检查时的灌洗物、刷检物的细胞学检查也可对诊断提供重要帮助。
纤支镜检查的合并症很少，但检查中可出现喉痉挛，气胸，低氧血症和出血。有肺动脉高压、低氧血症伴二氧化碳潴留和出血体质者，应列为肺活检的禁忌证。
（七）针吸细胞学检查
可经皮或经纤支镜进行针吸细胞学检查。还可在超声波、X线或CT引导下进行，目前常用的主要为浅表淋巴结和经超声波引导针吸细胞学检查。
1．浅表淋巴结针吸细胞学检查可在局麻甚至不麻醉时对锁骨上或腋下肿大的浅表淋巴结做针吸细胞学检查。对于质地较硬，活动度差的淋巴结可得到很高的诊断率。
2．经纤支镜针吸细胞学检查对于周围型病变和气管、支气管旁肿大的淋巴结或肿块，可经纤支镜针吸细胞学检查。与TBLB合用时，可将中央型肺癌的诊断率提高到95%，弥补活检钳夹不到黏膜下病变时所造成的漏诊。
3．经皮针吸细胞学检查病变靠近胸壁者可在超声引导下针吸活检，病变不紧贴胸壁时，可在透视或CT引导下穿刺针吸或活检。由于针刺吸取的细胞数量有限，可出现假阴性结果。为提高诊断率，可重复检查。约29%的病变最初细胞学检查为阴性，重复检查几次后发现恶性细胞。经皮针吸细胞学检查的常见并发症是气胸，发生率约25%～30%。
（八）纵隔镜检查
纵隔镜检查是一种对纵隔转移淋巴结进行评价和取活检的创伤性检查手段。它有利于肿瘤的诊断及TNM分期。
（九）胸腔镜检查
主要用于确定胸腔积液或胸膜肿块的性质。
（十）其他细胞或病理检查
如胸腔积液细胞学检查、胸膜、淋巴结、肝或骨髓活检。
（十一）开胸肺活检
若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活检等项检查均未能确立细胞学诊断，则考虑开胸肺活检，但必须根据患者的年龄、肺功能等仔细权衡利弊后决定。
（十二）肿瘤标志物检查
肺癌的标志物很多，其中包括蛋白质、内分泌物质、肽类和各种抗原物质如癌胚抗原（CEA）及可溶性膜抗原如CA-50、CA-125、CA-199，某些酶如神经特异性烯醇酶（NSE）、cyfra21-1等虽然对肺癌的诊断有一定帮助，但缺乏特异性。对某些肺癌的病情监测有一定参考价值。
五、诊断
（一）诊断标准
肺癌的治疗效果与肺癌的早期诊断密切相关。因此，应该大力提倡早期诊断，及早治疗以提高生存率甚至治愈率。这需要临床医师具有高度警惕性，详细采取病史，对肺癌的症状、体征、影像学检查有一定经验，及时进行细胞学及纤支镜等检查，可使80%～90%的肺癌患者得到确诊。
肺癌的早期诊断有赖于多方面的努力。①普及肺癌的防治知识，患者有任何可疑肺癌症状时能及时就诊，对40岁以上长期重度吸烟者或有危险因素接触史者应该每年体检，进行防癌或排除肺癌的有关检查。②医务人员应对肺癌的早期征象提高警惕，避免漏诊、误诊。应重点排查有高危险因素的人群或有下列可疑征象者：无明显诱因的刺激性咳嗽持续2～3周，治疗无效；原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变；短期内持续或反复痰中带血或咯血，且无其他原因可解释；反复发作的同一部位肺炎，特别是肺段性肺炎；原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著；原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）；影像学提示局限性肺气肿或段、叶性肺不张；孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大；原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变；无中毒症状的胸腔积液，尤其是呈血性、进行性增加者。有上述表现之一，即值得怀疑，需进行必要的辅助检查，包括影像学检查，尤其是低剂量CT扫描是目前普查性发现肺癌有价值的方法。③发展新的早期诊断方法，如早期诊断的标志物等，但是细胞学和病理学检查仍是确诊肺癌的必要手段。
（二）鉴别诊断
肺癌常与某些肺部疾病共存，或其影像学形态表现与某些疾病相类似，故常易误诊或漏诊，必须及时进行鉴别，以利早期诊断。痰脱落细胞检查、纤支镜或其他组织病理学检查有助于鉴别诊断，但应与下列疾病鉴别：
1．肺结核
（1）肺结核球多见于年轻患者，病灶多见于结核好发部位，如肺上叶尖后段和下叶背段。一般无症状，病灶边界清楚，密度高，可有包膜。有时含钙化点，周围有纤维结节状病灶，多年不变。
（2）肺门淋巴结结核易与中央型肺癌相混淆，多见于儿童、青年，多有发热，盗汗等结核中毒症状。结核菌素试验常阳性，抗结核治疗有效。肺癌多见于中年以上成人，病灶发展快，呼吸道症状比较明显，抗结核药物治疗无效。
（3）急性粟粒性肺结核应与弥漫型细支气管肺泡癌相鉴别。通常粟粒型肺结核患者年龄较轻，有发热，盗汗等全身中毒症状，呼吸道症状不明显。X线表现为细小、分布均匀、密度较淡的粟粒样结节病灶。而细支气管-肺泡细胞癌两肺多有大小不等的结节状播散病灶，边界清楚、密度较高，进行性发展和增大，且有进行性呼吸困难。
2．肺炎
若无毒性症状，抗生素治疗后肺部阴影吸收缓慢，或同一部位反复发生肺炎时，应考虑到肺癌可能。肺部慢性炎症机化，形成团块状的炎性假瘤，也易与肺癌相混淆。但炎性假瘤往往形态不整，边缘不齐，核心密度较高，易伴有胸膜增厚，病灶长期无明显变化。
3．肺脓肿
起病急，中毒症状严重，多有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状。肺部X线表现为均匀的大片状炎性阴影，空洞内常见较深液平。血常规检查可发现白细胞和中性粒细胞增多。癌性空洞继发感染，常为刺激性咳嗽、反复血痰，随后出现感染、咳嗽加剧。胸片可见癌肿块影有偏心空洞，壁厚，内壁凹凸不平。结合纤支镜检查和痰脱落细胞检查可以鉴别。
4．纵隔淋巴瘤
颇似中央型肺癌，常为双侧性，可有发热等全身症状，但支气管刺激症状不明显，痰脱落细胞检查阴性。
5．肺部良性肿瘤
许多良性肿瘤在影像学上与恶性肿瘤相似。其中尤以支气管腺瘤、错构瘤等更难鉴别。
6．结核性渗出性胸膜炎
应与癌性胸水相鉴别。
六、西医治疗
治疗方案主要根据肿瘤的组织学决定。通常SCLC发现时已转移，难以通过外科手术根治，主要依赖化疗或放化疗综合治疗。相反，NSCLC可为局限性，外科手术或放疗可根治，但对化疗的反应较SCLC差。
（一）非小细胞肺癌（NSCLC）
1．局限性病变
（1）手术：对于可耐受手术的Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa和Ⅱb期NSCLC，首选手术。Ⅲa期病变若患者的年龄、心肺功能和解剖位置合适，也可考虑手术。术前化疗（新辅助化疗）可使许多原先不能手术者降级而能够手术，胸腔镜电视辅助胸部手术（VATS）可用于肺功能欠佳的周围型病变的患者。
（2）根治性放疗：Ⅲ期患者以及拒绝或不能耐受手术的Ⅰ、Ⅱ期患者均可考虑根治性放疗。已有远处转移、恶性胸腔积液或累及心脏者一般不考虑根治性放疗。放疗射线可损伤肺实质和胸内其他器官，如脊髓、心脏和食管，对有严重肺部基础疾病的患者也应注意。
（3）根治性综合治疗：对产生Horner综合征的肺上沟瘤可采用放疗和手术联合治疗。对于Ⅲa期患者，N2期病变可选择手术加术后放化疗，新辅助化疗加手术或新辅助放化疗加手术。对Ⅲb期和肿瘤体积大的Ⅲa病变，与单纯放疗相比，新辅助化疗（含顺铂的方案2～3个周期）加放疗（60Gy）中位生存期可从10个月提高至14个月，5年生存率可从7%提高至17%。
2．播散性病变不能手术的NSCLC患者中70%预后差。可根据行动状态评分为0（无症状）、1（有症状，完全能走动）、2（<50%的时间卧床）、3（>50%时间卧床）和4（卧床不起）选择适当应用化疗和放疗，或支持治疗。
（1）化学药物治疗（简称化疗）：联合化疗可增加生存率、缓解症状以及提高生活质量，可使30%～40%的患者部分缓解，近5%的患者完全缓解，中位生存期为9～10个月，1年生存率为40%。因此，若患者行为状态评分≤2分，且主要器官功能可耐受，可给予化疗。化疗应使用标准方案，如紫杉醇+卡铂、多西紫杉醇+顺铂或长春瑞滨+顺铂，吉西他滨+顺铂以及丝裂霉素C+长春地辛+顺铂等以铂类为基础的化疗方案。适当的支持治疗（止吐药、用顺铂时补充体液和盐水、监测血细胞计数和血生化、监测出血或感染的征象以及在需要时给予红细胞生成素和粒细胞集落刺激因子以刺激血细胞增生）并且根据最低粒细胞计数调整化疗剂量都是必要的。
（2）放射治疗（简称放疗）：如果患者的原发瘤阻塞支气管引起阻塞性肺炎、上呼吸道或上腔静脉阻塞等症状，应考虑放疗。也可对无症状的患者给予预防性治疗，防止胸内病变进展。通常一个疗程为2～4周，剂量30～40Gy。心脏填塞可予心包穿刺术和放疗，颅脑、脊髓压迫和臂丛神经受累亦可通过放疗缓解。对于颅脑转移和脊髓压迫者，可给予地塞米松（25～75mg/d，分4次）并迅速减至缓解症状所需的最低剂量。
（3）靶向治疗：肿瘤分子靶向治疗是以肿瘤组织或细胞中所具有的特异性（或相对特异）分子为靶点，利用分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能，选择性从分子水平来逆转肿瘤细胞的恶性生物学行为，从而达到抑制肿瘤生长甚至肿瘤消退的目的。部分药物已经在晚期NSCLC治疗中显示出较好的临床疗效，已经被一些指南纳为二线治疗。其中包括以表皮生长因子受体为靶点的靶向治疗，代表药物为吉非替尼（gefitinib），厄洛替尼（erlotinib）和单克隆抗体（MAb）cetuximab，可考虑用于化疗失败者或者无法接受化疗的患者。此外是以肿瘤血管生成为靶点的靶向治疗，其中bevacizumab（rhuMAbVEGF）联合化疗能明显提高化疗治疗晚期NSCLC的有效率、并延长肿瘤中位进展时间。
（4）转移灶治疗：伴颅脑转移时可考虑放疗。术后或放疗后出现的气管内肿瘤复发，经纤维支气管镜给予激光治疗，可使80%～90%的患者缓解。
（二）小细胞肺癌（SCLC）
推荐以化疗为主的综合治疗以延长患者生存期。
1．化疗 常使用的联合方案是足叶乙苷加顺铂或卡铂，3周一次，共4～6周期。其他常用的方案为足叶乙苷、顺铂和异环磷酰胺。初次联合化疗可能会导致中至重度的粒细胞减少（例如粒细胞数0.5×109/L～1.5×109/L）和血小板减少症（血小板计数<50×109/L～100×109/L）。初始治疗4～6个周期后，应重新分期以确定是否进入完全临床缓解（所有临床明显的病变和癌旁综合征完全消失）、部分缓解、无反应或进展（见于10%～20%的患者）。治疗后进展或无反应的患者应该调换新的化疗药物。
2．放疗 对明确有颅脑转移者应给予全脑高剂量放疗（40Gy）。也有报道对完全缓解的患者可给予预防性颅脑放射（PCI），能显著地减少脑转移（存活≥2年，未做PCI的患者60%～80%发生脑转移），但生存受益小。也有研究表明PCI后可发生认知力缺陷。治疗前需将放疗的利弊告知患者。对有症状、胸部或其他部位病灶进展的患者，可给予全剂量（如胸部肿瘤团块给予40Gy）放疗。
3．综合治疗 大多数局限期的SCLC可考虑给予足叶乙苷加铂类药物化疗以及同步放疗的综合治疗。尽管会出现放化疗的急慢性毒性，但能降低局部治疗的失败率并提高生存期。可选择合适的患者（局限期、行动状态评分0～1且基础肺功能良好），给予全部剂量的放疗并尽可能减少对肺功能的损伤。
对于广泛期病变，通常不提倡初始胸部放疗。然而，对情况良好的患者（如行动状态评分0～1、肺功能好以及仅一个部位扩散者）可在化疗基础上增加放疗。对所有患者，如果化疗不足以缓解局部肿瘤症状，可增加一个疗程的放疗。
尽管常规不推荐SCLC手术治疗，偶尔也有患者符合切除术的要求（纵隔淋巴结阴性，且无转移者）。
（三）生物反应调节剂（biological response modifier，BRM）
BRM为小细胞肺癌提供了一种新的治疗手段，如小剂量干扰素（2×106U）每周3次间歇疗法。转移因子、左旋咪唑、集落刺激因子（CSF）在肺癌的治疗中都能增加机体对化疗、放疗的耐受性，提高疗效。
七、中医对肺癌的认识及治疗
（一）历代医家有关论述
中医古籍对一些癌病的临床表现、病因病机、治疗、预后、预防等均有所记载，至今仍有重要的参考价值。如《素问·玉机真脏论》说：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，期一月死”所述症状类似肺癌晚期临床表现，并明确指出预后不良。对癌病的病因病机多认为是由于阴阳失调，七情郁结，脏腑受损等原因，导致气滞血瘀，久则成为“积聚”。如《诸病源候论·积聚病诸侯》说：“诸脏受邪，初未能成积聚，留滞不去，乃成积聚”。关于癌病的治疗，中医学著作中论述更多，有内治与外治，单方与复方，药物与手术等丰富多彩的治疗方法。明·张景岳《景岳全书·积聚》说：“凡积聚之治，如经之云者，亦既尽矣。然欲总其要，不过四法，曰攻，曰消，曰散，曰补，四者而已。”对积聚之治法作了高度概括。唐代《晋书》中说：“初帝目有瘤疾，使医割之”，为我国手术治疗癌病的最早记载。
（二）中医对原发性支气管癌的病因病机的认识
肺癌的形成，主要是由于正气内虚，脏腑功能失调。在正气内虚，尤其是年老精气渐衰以后，邪气容易犯肺，引起肺气宣降失司，气机不畅，肺不布津，津液积聚成痰。痰凝气滞则有碍血行，致使络脉瘀阻，进而痰气瘀血胶结，日久形成积块—肺癌。痰可致瘀，瘀也可致痰，形成恶性循环。痰瘀互结，积聚加重，结块增大，是本病的基本病理。起病本由邪毒犯肺而起，痰瘀结块以后，郁久必化热化毒。毒而瘀，瘀而毒，进一步损伤肺之气阴。所以到了病的后期，气阴受损，正气益虚，更难抗御病邪，如此痰瘀热毒胶结难化，遂成瘤疾。若阴损及阳，出现阳气衰败者，形瘦骨立，奄奄一息，最后阴阳离决而死亡。所以，正气虚弱既是“邪之所犯”的内在条件，又因痰瘀热毒而加深了正气虚弱。对于肺癌，应重视邪实与正虚两个方面，不能专以猛药祛邪，忽略了扶正，否则正气不支，欲带病延年亦不可得。癌病的形成虽有上述多种因素，但其基本病理变化为正气内虚，气滞、血瘀，痰结、湿热毒等相互纠结，日久积滞而成有形之肿块。病理属性总属本虚标实。多是因虚而得病，因虚而致实，是一种全身属虚，局部属实的疾病。初期邪盛而正虚不显，故以气滞、血瘀，痰结、湿聚、热毒等实证为主。中晚期由于癌瘤耗伤人体气血津液，故多出现气血亏虚，阴阳两虚等病机转变，由于邪愈盛而正愈虚，本虚标实，病变错综复杂，病势日益深重。不同的癌病其病机上又各有特点。肺癌之本虚以阴虚，气阴两虚多见，标实以气阻、瘀血、痰浊多见。
1．六淫邪毒
外感六淫之邪，或工业废气、石棉、煤焦烟尘，放射性物质等邪毒之气，由表入里，若正气不能抗邪，则致客邪久留，脏腑气血阴阳失调，而致气滞、血瘀、痰浊，热毒等病变久则可形成结块。
2．七情怫郁
情志不遂，气机郁结，久则导致气滞血瘀，或气不布津，结，渐而成块。正如《类证治裁·郁证》说：“七情内起之郁，久则津凝为痰，血瘀、痰浊互结而伤气，继必及血”。
3．饮食失调
嗜好烟酒辛辣腌炸烧烤，损伤脾胃，脾失健运，正气亏虚，气虚血瘀。如《读医随笔·承制生化论》说：“气虚不足以推血，则血必有瘀。”或正气亏虚，易感外邪或易致客邪久留。另一方面，脾失健运，不能升清降浊，敷布运化水湿，则痰湿内生。正如《医宗必读·痰饮》所说：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”
4．宿有旧疾
机体脏腑阴阳的偏盛偏衰，气血功能紊乱，如治不得法或失于调养，病邪久羁，损伤正气，或正气本虚，驱邪无力，加重或诱发气，痰、食，湿、水、血等凝结阻滞体内，邪气壅结成块。
5．久病伤正、年老体衰
正气内虚，脏腑阴阳气血失调，是罹患癌症的主要基础。正如《医宗必读·积聚》所说：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”。久病体衰，正气亏虚，气虚血瘀；或生活失于调摄，劳累过度，气阴耗伤，外邪每易乘虚而入，客邪留滞不去，气机不畅，终致血行瘀滞，结而成块。
（三）中医辨证分型及方药
痰浊瘀结型
症状：咳嗽咳声重浊，甚或咳呛频频，痰稠黏难咯出，气憋胸闷，甚或胸部刺痛，痛有定处，神疲，纳差，脸色灰暗，日渐消瘦。舌黯，边有黏点瘀斑，舌苔厚浊或黄腻，脉弦滑或弦涩。
治法：祛痰化瘀散结
代表方：千金苇茎汤加味。方用苇茎、生苡仁、冬瓜仁、桃仁、生南星、生半夏、山慈菇、丹参、枳壳 、田七末等药。
肺脾气虚型
症状：咳嗽痰多，痰白稀薄，神疲，乏力，短气，多汗，腹胀，纳呆，大便稀烂，舌质淡胖边齿印，苔薄白或白腻，脉弱。
治法：益肺健脾
代表方：参苓白术散。方用人参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、山药、炒扁豆、炒苡仁、莲米、砂仁、桔梗、大枣等药。
肺肾阴虚型
症状：咳嗽无痰，或痰少而粘难咯出，或痰中带血，声音嘶哑，胸闷或刺痛，心烦，口渴，失眠，潮热，盗汗，午后颧红，便秘。舌质红而干，舌苔少或光剥，脉弦细数。
治法：补益肺肾。
方药：六味地黄汤合百合固金汤。药用熟地、山药、丹皮、泽泻、山萸肉、茯苓、生地、归身、白芍、甘草、桔梗、玄参、贝母、麦冬、百合等。
气阴两虚型
症状：咳嗽少痰，或咯血痰，气短，神疲，体乏，腹胀，纳呆，怕冷，自汗或盗汗，口干而不多饮。舌质淡红嫩，或有舌边齿印，少苔或薄白苔，脉沉细。
治法：益气养阴。
方药：生脉散合补中益气汤。用药人参，麦门冬，五味子、黄芪、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、生姜、大枣等药。
（四）中成药治疗
1．大黄蟅虫丸、西黄丸等传统中成药用于治疗肺癌，钟志贵、陈仁寿等报道总有效率达60%以上。
2．各种人参制剂广泛用于癌症病人（包括肺癌）接受化疗、放疗过程中，有减轻放疗、化疗毒副作用的作用。
3．鄢如杰等用“心肝宝胶囊”等虫草菌丝制剂为主，治疗肺癌50例，总有效率达64%。
4．张绍章等报道，中药地龙胶囊可以提高放射治疗肺癌的疗效。
5．蔡晓虹等报道，银耳为主要成分制成的扶正免疫冲剂，可以辅助化疗治疗肺癌。
6．万嘉钟用中药云肺二号片（主要成分有黄芪、人参须、潞党参、太子参、黄精、女贞子、麦冬、茯苓、陈皮、法夏、丹参、赤芍、半枝莲、鱼腥草、山豆根、川贝母、白花蛇舌草、雀梅藤、紫菀、夏枯草等）治疗肺癌 80 例，中药组生存期优于化疗组。
（五）名老中医经验
乔保钧
制g癌汤通治多种癌症，包括肺癌。组方是：元参15g，浙贝母15g，炙鳖甲30g，猪苓50g，生牡蛎15g，山豆根15g，广郁金13g，草河车15g，生甘草10g。他对鳖甲、猪苓两味药尤其推崇，认为鳖甲咸寒，既清热滋阴，又活血软坚，散结消癥。猪苓味甘性寒，利水渗湿，化痰消肿。两味药均有很好抗癌作用，均需重用，少则30～50g，多可达 100 g。
钱伯文
治疗原发性肺癌分4型．痰热壅盛型治以清热化痰、软坚散结法，选用海藻玉壶汤、复方夏枯草膏、内消瘰疬丸等加减；肺阴亏损型治以养阴生津、清肺化痰法，选用清燥救肺汤、沙参麦冬汤、养阴清肺汤等加减；气滞血瘀型治以行气宽中、活血止痛法，选用越鞠丸、血府逐瘀汤等加减；脾肾两虚型治以益气健脾、温补脾肾法，选用补中益气汤、调中益气汤、金匮肾气丸等加减。
（六）中医对本病的研究进展
1．癌病治疗中的攻补关系：本病患者就诊多属中晚期，本虚标实突出，患者局部有有形之包块，治疗时多用活血化瘀，化痰散结，理气行气之法；另一方面，多有脏腑阴阳气血之不足，故补益气血阴阳，扶正以抗邪，也实属必要。临证可根据病情采用先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施等方法。同时，应把顾护胃气的指导思想贯穿于治疗的始终，以期调理脾胃，滋养气血生化之源，扶助正气。
2．关于抗癌中药的应用：经过现代药理及临床研究筛选出的一些具有抗肿瘤作用的中药，可以在辨证论治的基本上配伍使用，以期提高疗效。如清热解毒类的白花蛇舌草、半边莲、半枝莲、藤梨根，龙葵、蚤休、蒲公英、野菊花，苦参、青黛等；活血化瘀类的莪术、三棱、丹参、桃仁、穿山甲、鬼箭羽，大黄、紫草，延胡索、郁金等；化痰散结类的瓜蒌、贝母，南星，半夏、杏仁，百部．马兜铃、海蛤壳、牡蛎、海藻等；利水渗湿类的猪苓、泽泻、防己、土茯苓、瞿麦，萆藓等。特别是虫类攻毒药的应用，其抗癌祛毒作用应予重视，如蟾皮、蜈蚣、蜂房，全蝎、土鳖虫、蜣螂等，可辨证选用。
八、中西医结合治疗思路
关于配合西医治疗：中医药配合手术、化疗、放疗治疗癌症，有提高疗效，或减毒增效的作用。①癌症患者手术后，常出现一些全身症状，如发热、盗汗或自汗、纳差、神疲乏力等。中药可补气生血，使免疫功能尽快恢复，同时又有直接的抗癌作用。因此，加用中药可使机体较快恢复，预防和控制由于手术所致的对癌细胞的刺激增殖作用。常以健脾益气，滋阴养血为治法，代表方如参苓白术散，八珍汤、十全大补汤，六味地黄丸等。②癌病放化疗的患者，常出现消化障碍、骨髓抑制，机体衰弱及炎症反应等毒副反应，中医辨证分型以阴虚毒热、气血损伤、脾胃虚弱、肝肾亏虚等为常见，常用治法为清热解毒、生津润燥、补益气血、健脾和胃、滋补肝肾，代表方如黄连解毒汤、沙参麦冬汤、圣愈汤，香砂六君子汤、左归丸、右归丸等。
九、精神干预
（一）肺癌病人的心理反应
目前由于医学技术的限制，对于肺癌的早期诊断和早期治疗相当困难，人们对于肺癌极度恐惧。在癌症的不同时期患者的心理反应也不尽相同，现简述如下：
1．确诊前可出现焦虑、抑郁、易激惹、失眠等，以致怀疑诊断的准确性。
2．确诊后可以出现愤怒、敌意、抑郁、、恐惧等不良情绪；严重时出现自责自罪，甚至自杀、自伤等消极行为，不配合治疗。有些患者不相信检查结果，到处检查；有些患者迫切寻找新疗法，试用各种偏方，渴望在自己身上出现奇迹。
（二）精神干预
1．心理治疗：心理治疗主要以支持性心理治疗为主，使患者树立战胜疾病的信心，采用启发、鼓励、支持等交谈方式，消除患者的焦虑、悲观、自卑情绪，提高自信心。
2．精神药物治疗：根据不同的反应以及严重程度采用药物治疗，如抑郁、焦虑时使用抗抑郁、焦虑药物，推荐用药盐酸帕罗西汀20mg/日，最大可40mg/日。
十、医嘱示例
注：各类各期肺癌治疗方案选择表
注：放疗宜选超分割方法进行治疗，其疗效优于常规法照射。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
