病毒性心肌炎心慌胸闷气短怎么治

第五节　病毒性心肌炎

心肌炎指心肌本身的炎症病变，有局灶性或弥漫性，也可分为急性、亚急性或慢性，总的分为感染性和非感染性两大类。感染性可有细菌、病毒、螺旋体、立克次体、真菌、原虫、蠕虫等所引起。非感染性包括过敏、变态反应（如风湿热等）、化学、物理或药物（如阿霉素等）。近年来由于风湿热和白喉等所致心肌炎逐渐减少，而病毒性心肌炎的发病率显著增多，本节重点叙述病毒性心肌炎。

一、病因

很多病毒都可能引起心肌炎，其中以肠道病毒包括柯萨奇A、B组病毒，孤儿(ECHO)病毒，脊髓灰质炎病毒等为常见，尤其是柯萨奇B组病毒(CVB)约占30%～50%。此外，人类腺病毒、流感、风疹、单纯疱疹、脑炎、肝炎(A、B、C型)病毒及HIV等都能引起心肌炎。

病毒性心肌炎的发病机制为病毒的直接作用，包括急性病毒感染及持续病毒感染对心肌的损害；病毒介导的免疫损伤作用，主要是T细胞免疫；以及多种细胞因子和一氧化氮等介导的心肌损害和微血管损伤，这些变化均可损害心脏功能和结构。

二、病理

病毒性心肌炎有以心肌病变为主的实质性病变和以间质为主的间质性病变。典型改变是以心肌间质增生、水肿及充血，内有多量炎性细胞浸润等。按病变范围有弥漫性和局灶性之分。随临床病情的轻重不同，心肌病理改变的程度也轻重不一。心内膜心肌活检可以提供心肌病变的证据，但有取材局限性和伪差的因素存在，因而影响诊断的准确率。

三、症状和体征

（一）症状

病毒性心肌炎患者临床表现常取决于病变的广泛程度，轻重变异很大，可完全没有症状，也可以猝死。约半数于发病前1～3周有病毒感染前驱症状，如发热，全身倦怠感，即所谓“感冒”样症状或恶心、呕吐等消化道症状。然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，甚至Adams-Stokes综合征。

（二）体征

体检可见与发热程度不平行的心动过速，各种心律失常，可听到第三心音或杂音。或有颈静脉怒张、肺部中啰音、肝大等心力衰竭体征。重症可出现心源性休克。

四、实验室检查

（一）常规项目

胸部X线检查可见心影扩大或正常。

心电图常见ST-T改变和各型心律失常，特别是室性心律失常和房室传导阻滞等。如合并有心包炎可有ST段上升，严重心肌损害时可出现病理性Q波，需与心肌梗死鉴别。

超声心动图检查可示正常，左心室舒张功能减退，节段性或弥漫性室壁运动减弱，左心室增大或附壁血栓等。

血清肌钙蛋白(T或I)、心肌肌酸激酶(CK-MB)增高，血沉加快，高敏C反应蛋白增加等有助于诊断。

（二）特殊检查

发病后3周内，相隔两周的两次血清CVB中和抗体滴度呈四倍或以上增高，或一次高达1∶640，特异型CVBIgM1∶320以上（按不同实验室标准），外周血白细胞肠道病毒核酸阳性等，均是一些可能但不是肯定的病因诊断指标。

病毒感染心肌的确诊有赖于心内膜、心肌或心包组织内病毒、病毒抗原、病毒基因片段或病毒蛋白的检出，反复进行心内膜心肌活检有助于本病的诊断、病情和预后判断。但一般不作常规检查。

五、诊断

1999年全国心肌炎心肌病专题研讨会提出的成人急性心肌炎诊断参考标准如下：

（一）病史与体征

在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现与心脏相关的表现，如不能用一般原因解释的感染后严重乏力、胸闷头晕（心排血量降低）、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿—斯综合征等。

（二）上述感染后3周内出现下列心律失常或心电图改变者

1．窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。

2．多源、成对室性期前收缩，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。

3．两个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.05mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。

（三）心肌损伤的参考指标

病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T、CK-MB明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和/或核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。

（四）病原学依据

1．在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。

2．病毒抗体第2份血清中同型病毒抗体（如柯萨奇B组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等）滴度较第1份血清升高4倍（2份血清应相隔2周以上）或一次抗体效价≥640者为阳性，320者为可疑（如以1∶32为基础者则宜以≥256为阳性，128为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定）。

3．病毒特异性IgM以≥1∶320者为阳性（按各实验室诊断标准，需在严格质控条件下）。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。

注:同时具有上述（一）、（二）（1、2、3中任何一项）、（三）中任何二项。在排除其他原因心肌疾病后临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如具有（四）中的第1项者可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有（四）中第2、3项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。

如患者有阿—斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾衰竭、持续性室性心动过速伴低血压发作或心肌心包炎等在内的一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎，如仅在病毒感染后3周内出现少数期前收缩或轻度T波改变，不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。

对难以明确诊断者，可进行长期随访，有条件时可作心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。

在考虑病毒性心肌炎诊断时，应除外β受体功能亢进、甲状腺功能亢进症、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病（克山病地区）等。

六、西药治疗

病毒性心肌炎患者应卧床休息，进富含维生素及蛋白质的食物，心力衰竭时使用利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂等。

期前收缩频发或有快速心律失常者，采用抗心律失常药物。高度房室传导阻滞、快速室性心律失常或窦房结功能损害而出现晕厥或明显低血压时可考虑使用临时性心脏起搏器。

目前不主张早期使用糖皮质激素，但对有房室传导阻滞、难治性心力衰竭、重症患者或考虑有自身免疫的情况下则可慎用。干扰素也具抗病毒、调节免疫等作用，但价格昂贵，非常规用药。

七、中医对高血压的认识及治疗

（一）历代医家有关论述

病毒性心肌炎的发病特点及传播途径看，为外来之邪毒，在人体正虚之时，通过皮毛侵及于肺系或胃肠，出现发热恶寒或泄泻，然后侵及于心。

《灵枢·五邪》：“邪在心则病心痛。”《素问·三部九候论》曰：“参伍不调者病”，“乍疏乍数者死”。 认识到严重心律失常（心悸、心神不安）与疾病预后的关系。

张仲景在《伤寒论》 第1条曰：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”；第三十四条曰：“太阳病 …… 利遂不止，脉促者，表未解也”；第一百八十二条曰：“伤寒，脉结代，心动悸。”具体谈到邪毒从太阳之表而入，费外合皮毛而卫外，亦首先犯肺，从六经辨证。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”因外邪侵犯，血不养心，气不复脉，而致心悸，脉结代。心之气血（阴）不足而令其乏力、气短，严重者可致心衰。所以用炙甘草汤益气养血（阴）通阳以复脉。

《诸病源候论·虚劳诸候》所言：“心藏神而主血脉 …… 因邪气所乘，则使惊而悸动不安。”

叶天士在《温热论》中曰：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”吴鞠通在《温热条辨》中说：“温病由口鼻而人，自上而下，鼻通于肺，始手太阴。”

上述文献中的记载与今之病毒性心肌炎的发病特点及主要临床表现极为相近。所提出“邪毒”及气血（阴）两虚、痰浊、血瘀、阳虚、阴虚等病因病机对指导该病的辨证论治具有非常重要的临床意义。

（二）中医对心肌炎的病因病机认识

1．感受外邪：感受温热毒邪或感风寒、风湿，侵袭人体酿为热毒发病。其邪气多从皮毛、口鼻而入，袭表侵肺或损伤脾胃，肺虚或胃伤而致宗气生成不足或虚损，或毒邪直中心经伤及宗气而发本病。

2．素体虚弱：素体虚弱，易受邪侵，反复感邪，脏腑受损。外感邪毒乘虚而入，肺卫首当其冲，其邪留而不去，或去而不尽，极易造成邪毒复制再感，迁延不愈，导致肺主气、司呼吸、朝百脉功能失常，影响心主血脉和脾主运化，导致心脾两虚，心气日损。

（三）中医辨证分型及方药

1．辨证要点

（1）辨虚实：根据心肌炎病程及临床症状辨虚实是治疗的第一步。虚主要是气虚、阳虚、气阴两虚；实主要是外邪与痰浊、瘀血“合”而为患。

（2）辨脏腑：本病的病位在心，涉及脾、肝、肾，临床应注意兼证而从脾、从肝、从肾论治。

2．治疗要点

病毒性心肌炎的治疗原则是扶正祛邪。扶正即补心气，助心阳，滋心阴，养心血，以补心气为主导，并且要注意调整它脏功能来“益心”；祛邪即涤除邪毒，活血通脉。

3．分证论治

邪毒侵心证

症状：心悸胸闷，气短乏力，发热恶风，鼻塞流涕，咽痒喉痛，咳嗽咯痰，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。

治法：清热解毒。

方药：银翘散加减。银花、连翘、板蓝根、荆芥、麦冬、竹叶、牛蒡子、豆豉、薄荷、芦根、桔梗、生甘草。

心气虚弱

症状：心悸，胸闷，气短，乏力，劳则加重，自汗，易外感。舌质淡，苔薄白，脉细弱或结代。

治法：补益心气。

方药：举元煎加减。药用黄芪、太子参、炒白术、当归、桂枝、白芍、苦参、甘松、甘草。

气阴两虚

症状：心悸、胸闷、气短、神疲、乏力，失眠多梦，口舌干燥，咽部不适。舌淡尖红少津，苔薄白或淡黄，脉细数或结代。

治法：益气滋阴，养心安神。

方药：炙甘草汤加减。药用炙甘草、太子参、桂枝、生地、酸枣仁、麻子仁、麦冬、白芍、石菖蒲等。

（四）针灸治疗

体针：主穴取内关、膻中，配穴取心俞、足三里、神门、通里等穴。每日或隔日 1 次，留针20 分钟，10 次为1疗程。

耳针：取神门、皮质下、心、肺、肝、肾等穴。探明穴位后消毒，以毫针刺人1 分许，捻转半分钟，留针 10 ～20 分钟，每日 1 次， 12 次为1疗程。或用王不留行籽压于穴位，胶布固定，每日用手指捏压贴药处 2～3 次，每次 1～ 3 分钟，以耳部稍有痛感为度。

（五）名老中医经验

董建华

对病毒性心肌炎急性期的治疗从温毒着眼，运用卫气营血辨证，突出清心凉营解毒，常获速效。具体运用时因病变部位不同，邪正盛衰之别，兼夹症之差异而立下列五法：

清热透表法

本法多用于病毒性心肌炎之早期，以表里同病为其特征。症见发热或微恶风寒，咽痛，肌肉酸痛，汗出，咳嗽，胸闷，心慌，舌尖红，苔薄白或黄，脉数等。其病机或为外感温毒，肺卫失宣，内扰心神；或为心之气阴本虚，复感温邪，故病初即表里同病。治疗以清热透表为主，以银翘散加丹参、板蓝根、玉竹等为方。若心悸甚，可加炒枣仁，与丹参合用成丹枣汤，增加安神之功；若胸闷甚，加郁金、旋覆花（包煎），开胸理气；兼痰阻胸痹，加瓜萎、清半夏、薤白，化痰通阳除痹；胸闷而痛，加丝瓜络；胸闷而舌暗，加红花。

清热化湿法

本法多用于夏秋季节，外感时邪，内伤心营的病证，以湿热相兼为其特征。症见反复发热，汗出不解，周身困乏，舌苔黄腻，心悸气短，脉细无力等。

湿热互阻于内，骤清必伤正，遽补则留邪，惟轻清化气利湿为先，平补气阴与清利互伍，正气渐复，湿热之邪分利而去，缠绵之疾方可平复。以石膏滑石汤治之，每每获效。方用石膏、知母、淡竹叶清热宁心，青蒿、白薇解阴分热毒，银花、连翘清透于外，滑石、豆卷渗湿于下，桂枝入心通阳。

若热退湿减，可加益气养阴之品，如党参、黄芪、麦冬，扶正而不碍邪；湿困而胸闷，可用苏梗、藿梗理气化湿开胸；胸闷而气憋加郁金、旋覆花；热甚则仿黄芩滑石汤义。

清热养阴法

本法多用于病毒性心肌炎之中后期，以余热未净而营阴耗损为其特征。症见心悸或心震动，气短乏力，心烦不寐，低热不退，午后为著，口干尿黄，舌红少津，脉细数或结代等。方用加减复脉汤加银柴胡、白薇、丹参、生龙骨、生牡蛎。方中生地、生白芍、麦冬、麻仁养阴退热，炙甘草益气通脉，丹参活血通脉，配银柴胡、白薇清虚热，生龙骨、生牡蛎安心神。

若气阴两虚，加太子参、黄芪；口渴加芦根；心烦不眠加夜交藤、珍珠母；心悸甚加石菖蒲、炒远志；舌绛而干，加犀角（用水牛角代）、玄参。

清热解毒法

本法用于病毒性心肌炎伴咽痛患者，以热灼咽喉为其特征，辨证有热毒与虚火之别。若症见咽喉红肿疼痛，心悸且慌，胸闷，脉细数有间歇，舌红苔少等，乃热毒所致，治以清热解毒利咽。方用银翘马勃散加板蓝根、玄参、公英、玉蝴蝶。方中银花、连翘、马勃清热解毒，贝母、桔梗化痰利咽，板蓝根、蒲公英、玉蝴蝶解毒散结，玄参养阴解毒。夹痰者，配伍射干、 杏仁；兼湿者，加滑石、芦根；胸闷者，加郁金、 旋覆花、丹参；心悸甚，包朱砂同煎。

若咽肿痛较轻而无外感症状，乃虚火所致，治以养阴清热为主，兼以解毒，药用玄参、甘草、 麦冬、桔梗、板蓝根、芦根、银花、连翘 、赤芍等。

若表虚则伍玉屏风散。

清热通络法

本法多用于病毒性心肌炎后期，以血运涩滞，心包脉络疲阻为其特征。症见胸闷隐痛或胸痛，舌暗或见瘀点，脉象涩迟等。治疗当在清热基础上配伍活血化瘀通络之品，如丹参、赤芍、桃仁、红花、当归、桂枝、郁金、旋覆花。

以上五法在临床运用时均应以清热为主，同时注意到透表、化湿、养阴、解毒、通络。本病病位主要在营分心包络，涉及肺、胃、肝、肾，故治疗以清心凉营解毒为主，用药宜选入营分心络之品，如丹参、桂枝、银花、连翘、麦冬、生地、白薇、玄参、龙齿、炒枣仁等。热清毒净，营不再耗，心神得养，则病自痊愈。

（六）中医对本病的研究进展

现代众多医家认为，本病主要由于素体正气不足，加上外感邪毒所致，基本病机是气阴两虚，邪毒内蕴。大多数医家认为本病病因最常见的为感受风热邪毒，其次为感受湿热邪毒，故具有温病的某些特点，应属温病范畴。

感受风热邪毒则发为风温，多先犯上焦肺卫而可入里化热，炼津为痰，痰热壅阻，上扰心神，甚则逆传心包，同时易耗气伤阴，日久则可出现气阴两虚。

感受湿热邪毒则发为湿温，易犯中焦脾胃，阻遏气机，以致气滞血瘀心脉失养；亦易困脾阳，日久则心阳不振，病势缠绵，传变较慢，临床上病程较长，且易于复发。

亦有人认为“外邪入侵，营卫首当其冲，其邪留而未去，或去而未尽，可经脉累及于心，先损其体，后废其用，心悸，胸闷，神疲乏力，脉结代诸症迭见。”治疗上“病总属毒邪侵心，故先宜祛邪解毒，清其血热，继则辨其阴阳之伤不同，扶正为要，辅以祛邪邪，以固本为主，兼治其标。因此，“气阴两虚不仅是病毒性心肌炎发病的内因，还是病变的必然结果，存在于疾病发展过程中的各个环节，故益气养阴法当贯穿治疗的始终”。

八、中西医结合治疗思路

病毒性心肌炎的诊断目前仍有一定难度，但随着新技术的应用，对本病的病原学诊断提供了快速、准确、便捷、有效的手段，从而也提高了对治疗结果进行客观公正性的评价。目前西医治疗本病目前主要是对症处理方面，抗病毒药物疗效不肯定，激素与免疫抑制剂应用利弊还存在争议。

中医对病毒性心肌炎的治疗较西医具有一定的优势，仔细分析，其实应注意中医“扶正”所彰显的特色，目前无论是辨证施治还是验方治疗，均能取得良好的临床疗效。一般而言，急性期、恢复期、慢性期和后遗症期均可单用中药，或以中药为主进行治疗，其中包括辨证用药、中成药与用黄芪注射液、生脉注射液、丹参注射液等静脉用中药。

九、精神干预

（一）概述

部分患者出现脑衰弱综合征，表现为头部不适，情绪易激惹，自主神经症状如心跳加快或心前区不适感，以及睡眠障碍等。患者易疲乏、无力、注意力不集中、记忆力差、工作能力减低等。

1．抑郁状态，表现为情绪低落，对生活没有信心，不愿治疗，由于长期疾病，导致社会功能下降，不能正常工作、学习、生活，对家庭的负担过重而产生自责、自罪症状。

2．兴奋状态：由于心功能下降导致脑缺血，可出现幻觉、妄想等精神症状。

3．意识障碍：常表现为意识模糊，病人烦躁不安、定向力障碍。

（二）治疗

1．以病因治疗为主，积极治疗原发疾病，改善心功能；避免精神刺激而加重病情。

2．精神障碍以对症治疗为主，在不影响心功能情况下，可选用小剂量抗精神病药，但有意识障碍时要慎用；在使用抗精神病药物时，应注意用药个体化以及剂量个体化等问题；对于抑郁症状可使用抗抑郁药物，选择对心脏功能影响较小的药物，如5-羟色胺再摄取抑制剂—盐酸帕罗西汀、舍曲林等。

十、医嘱示例