得了结肠炎用什么药治疗

第三节　溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层。临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛。病情轻重不等，多呈反复发作的慢性病程。本病可发生在任何年龄，多见于20～40岁。男女发病率无明显差别。UC在西方国家相当常见，欧洲和北美UC的发病率为10/10万～20/10万，患病率达100/10万～200/10万；在亚洲UC的年发病率为1.0/10万～2.0/10万，患病率为4.0/10万～44.3/10万，我国推测UC患病率为11.6/10万。近年来随着生活水平的提高，饮食结构、生活习惯的改变，环境的变化，以及诊断技术的不断进步，我国UC的发病率逐年增高。

一、病因

UC的病因及发病机制尚未明确。目前认为和遗传易感性、免疫调节紊乱、感染及环境等因素有关。遗传研究方面发现本病的发病有明显的种族差异和家族聚集性。西方国家的发病率明显高于东方国家。免疫学方面认为多种因素参与了UC的发病，这些因素可能触发一个连续的慢性免疫过程，中性粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞、T和B淋巴细胞、自然杀伤(NK)细胞等参与了此过程，这些效应细胞释放的抗体、细胞因子和炎症介质引起肠黏膜组织破坏和炎性病变。感染也是病因研究中备受关注的问题，感染可能作为UC发病的始动因子，引起免疫反应，或者作为抗原扳机引起肠道黏膜炎症反应。环境致病因素认为本病的发病系外因通过人体的自身免疫反应机制，导致肠上皮和组织细胞持久的损伤。

二、病理

病变位于大肠，呈连续性弥漫性分布。范围多自肛端直肠开始，逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠。

活动期黏膜呈弥漫性炎症反应。固有膜内弥漫性淋巴细胞、浆细胞、单核细胞等细胞浸润是UC 的基本病变，活动期并有大量中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润。病变一般限于黏膜与黏膜下层，黏膜呈弥漫性充血、水肿、出血及形成大小不等的溃疡。结肠炎症在反复发作的慢性过程中，黏膜不断破坏和修复，致正常结构破坏。显微镜下见隐窝结构紊乱，表现为腺体变形、排列紊乱、数目减少等萎缩改变，伴杯状细胞减少和潘氏细胞化生，可形成炎性息肉。由于溃疡愈合、瘢痕形成、黏膜肌层及肌层肥厚，使结肠变形缩短、结肠袋消失，甚至肠腔缩窄。少数患者发生结肠癌变。

三、临床表现

（一）症状

起病多数缓慢，少数急性起病，偶见急性暴发起病。病程呈慢性经过，多表现为发作期与缓解期交替，少数症状持续并逐渐加重。部分患者在发作间歇期可因饮食失调、劳累、精神刺激、感染等诱因诱发或加重症状。

1．腹泻和黏液脓血便：见于绝大多数患者。黏液脓血便是本病活动期的重要表现。大便次数及便血的程度反映病情轻重，轻者每日排便2～4次，便血轻或无；重者每日可达10次以上，脓血显见，甚至大量便血。粪质亦与病情轻重有关，多数为糊状，重可至稀水样。病变限于直肠或累及乙状结肠患者，除可有便频、便血外，偶尔反有便秘。

2．腹痛：一般诉有轻度至中度腹痛，多为左下腹或下腹的阵痛，亦可涉及全腹。有疼痛便意便后缓解的规律，常有里急后重。若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，有持续性剧烈腹痛。

3．其他症状：可有腹胀，严重病例有食欲不振、恶心、呕吐。中、重型患者活动期常有低度至中度发热，高热多提示合并症或见于急性暴发型。重症或病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等表现。

（二）体征

轻、中型患者仅有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠。重型和暴发型患者常有明显压痛和鼓肠。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱应注意中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。

（三）肠外表现

本病可伴有多种肠外表现，包括外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等，这些肠外表现在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复。

（四）并发症

1．中毒性巨结肠：多发生在暴发型或重症溃疡性结肠炎患者，临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质平衡紊乱，出现鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。常因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发。血常规白细胞计数显著升高。X 线腹部平片可见结肠扩大，结肠袋形消失。本并发症预后差，易引起急性肠穿孔。

2．严重电解质紊乱：可见低钾、低氯、低钠血症，常伴腹胀、乏力、心悸等症。

3．直肠结肠癌变：多见于广泛性结肠炎、幼年起病而病程漫长者。

4．其他并发症：其他尚有肠大出血、肠穿孔、肠梗阻等并发症。

四、实验室和其他检查

（一）血液检查

血红蛋白在轻型病例多正常或轻度下降，中、重型病例有或中度下降，甚至重度下降。白细胞计数在活动期可有增高。血沉加快和C-反应蛋白增高是活动期的标志。严重病例血清白蛋白下降。

（二）粪便检查

粪便常规检查肉眼观察有黏液脓血，显微镜检见红细胞和脓细胞，急性发作期可见巨噬细胞。粪便病原学检查的目的是要排除感染性结肠炎，是本病诊断的一个重要步骤，需反复多次进行（至少连续3次），检查内容包括①常规致病菌培养，排除痢疾杆菌和沙门菌等感染，可根据情况选择特殊细菌培养以排除空肠弯曲菌、艰难梭菌、耶尔森菌、真菌等感染；②取新鲜粪便，注意保温，找溶组织阿米巴滋养体及包囊；③有血吸虫疫水接触史者作粪便集卵和孵化以排除血吸虫病。

（三）自身抗体检测

近年研究发现，血中外周型抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，p-ANCA）和抗酿酒酵母抗体（anti-saccharomyces cerevisiae antibodies，ASCA）分别为UC和CD的相对特异性抗体，同时检测这两种抗体有助于UC和CD的诊断和鉴别诊断，但其诊断的敏感性和特异性尚有待进一步评估。

（四）结肠镜及黏膜活组织学检查

结肠镜检查是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。内镜下所见重要改变有：①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，并常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；②病变明显处见弥漫性糜烂和多发性浅溃疡；③慢性病变见假息肉及桥状黏膜，结肠袋往往变浅、变钝或消失。

黏膜组织学检查：活动期和缓解期有不同表现。活动期：①固有膜内有弥漫性慢性炎性细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；②隐窝内有急性炎性细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，脓肿可溃入固有膜；③隐窝上皮增生，杯状细胞减少；④可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。缓解期：①中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少；②隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；③腺上皮与黏膜肌层间隙增宽；④潘氏细胞化生。

（五）X线钡剂灌肠检查

所见X线征主要有：①黏膜粗乱和（或）颗粒样改变；②多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影，亦可有炎症性息肉而表现为多个小的圆或卵圆形充盈缺损；③肠管短缩，结肠袋消失，肠壁变硬，可呈铅管状。结肠镜检查比X线钡剂灌肠检查准确，有条件宜作结肠镜检查，检查有困难时辅以钡剂灌肠检查。重型或暴发型病例不宜做钡剂灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。

五、诊断和鉴别诊断

（一）诊断

根据2000年中华医学会消化病学分会在成都举行的全国炎症性肠病学术会议，对溃疡性结肠炎的诊断标准作如下修订：在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性肠炎、放射性肠炎等疾病基础上，可按下列标准诊断：

1．根据临床表现和上文结肠镜检查重要改变中至少1项及黏膜活检组织学所见可以诊断本病。

2．根据临床表现和上文X线检查3项中之1项，可诊断本病。

3．临床表现不典型而有典型结肠镜或钡灌肠表现者，也可临床拟诊断为本病，并观察发作情况。

4．临床上有典型症状或典型既往史而结肠镜或钡灌肠检查无典型改变者，应列为“疑诊”对象，进行随访。

5．初发病例、临床表现和结肠镜改变等均不典型者，暂不作出诊断，可随访3～6 个月，观察发作情况。一个完整的诊断应包括其临床类型、临床严重程度、病变范围、病情分期及并发症。

6．类型　临床类型：①初发型，指无既往史的首次发作；②慢性复发型，临床上最多见，发作期与缓解期交替；③ 慢性持续型，症状持续，间以症状加重的急性发作；④ 急性暴发型，少见，急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。上述各型除暴发型外，可相互转化。

7．临床严重程度：轻度：腹泻每日4 次以下，便血轻或无，无发热、脉速，贫血无或轻，血沉正常；重度：腹泻每日6 次以上，并有明显黏液脓血便，体温＞37.5℃ 、脉搏＞90次/分，血红蛋白＜100g/ L ，血沉＞30mm / h ；中度：介于轻度与重度之间。

8．病情分期：分为活动期和缓解期。

9．病变范围：可分为直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎（结肠脾曲以远）、广泛性或全结肠炎（病变扩展至结肠脾曲以近或全结肠）。

10．并发症　见上文。

（二）鉴别诊断

1．克罗恩病（Crohn 病）

克罗恩病的腹泻一般无肉眼血便，结肠镜及X线检查病变主要在回肠末段和邻近结肠且呈非连续性、非弥漫性分布并有其特征改变，与溃疡性结肠炎鉴别一般不难。但要注意，克罗恩病可表现为病变单纯累及结肠，此时与溃疡性结肠炎鉴别诊断十分重要，鉴别要点见下表，并可参考自身抗体的检测（见实验室和其他检查）。少数情况下，临床上会遇到两病一时难于鉴别者，此时可诊断为结肠IBD 类型待定（colonic IBD tyPe unclassi - fied ， IBDU ) ，观察病情变化。

溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别

2．急性自限性结肠炎

各种细菌感染，如痢疾杆菌、沙门菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌等。急性发作时发热、腹痛较明显，粪便检查可分离出致病菌，抗生素治疗有良好效果，通常在4周内痊愈。

3．阿米巴肠炎

病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的黏膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。血清抗阿米巴抗体阳性。抗阿米巴治疗有效。

4．大肠癌

多见于中年以后，经直肠指检常可触到肿块，结肠镜或X 线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值，活检可确诊。须注意溃疡性结肠炎也可发生结肠癌变。

5．肠易激综合征

粪便可有黏液但无脓血，显微镜检查正常，隐血试验阴性。结肠镜检查无器质性病变证据。

6．其他

其他感染性肠炎（如抗生素相关性肠炎、肠结核、真菌性肠炎等）、缺血性结肠炎、放射性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、贝赫切特病、结肠息肉病、结肠憩室炎以及HIV 感染合并的结肠炎等应和本病鉴别。

六、西药治疗

治疗目的是控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。

（一）一般治疗

强调休息、饮食和营养。对活动期患者应有充分休息，给予流质或半流饮食，待病情好转后改为富营养少渣饮食。重症或暴发型患者应入院治疗，及时纠正水、电解质平衡紊乱，贫血者可输血，低蛋白血症者输注入血清白蛋白。病情严重应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。患者的情绪对病情会有影响，可予心理治疗。

对腹痛、腹泻的对症治疗，要权衡利弊，使用抗胆碱能药物或止泻药如地芬诺酯（苯乙哌啶）或洛哌丁胺宜慎重，在重症患者应禁用，因有诱发中毒性巨结肠的危险。

（二）药物治疗

1．氨基水杨酸制剂

（1）柳氮磺吡啶（SASP）　是治疗本病的常用药物。口服后约75%到达结肠。该药适用于轻、中度患者或重度经糖皮质激素治疗已有缓解者。用药方法：4g/d，分4次口服。病情完全缓解后仍要继续用药长期维持治疗。该药不良反应分为两类，一类是剂量相关的不良反应如恶心、呕吐、食欲减退、头痛、可逆性男性不育等，餐后服药可减轻消化道反应。另一类不良反应属于过敏，有皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血等，因此服药期间必须定期复查血象，一旦出现此类不良反应，应改用其他药物。

（2）5-ASA 新型制剂　这类制剂有各种控释剂型的美沙拉嗪（mesalamine），奥沙拉嗪（olsalazine）和巴柳氮（balsalazide）。本类药可避免在小肠近段被吸收，而在结肠内发挥药效，口服5-ASA新型制剂疗效与SASP相仿，优点是不良反应明显减少，缺点是价格昂贵，因此对SASP不能耐受者尤为适用。5-ASA的灌肠剂适用于病变局限在直肠乙状结肠者，栓剂适用于病变局限在直肠者。

2．糖皮质激素　对急性发作期有较好疗效。适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中度患者，特别适用于重度患者及急性暴发型患者。一般予口服泼尼松40～60mg / d ；重症患者先予较大剂量静脉滴注，如氢化可的松300mg/d 、甲泼尼龙48mg/d 或地塞米松10mg / d，7～10 天后改为口服泼尼松60mg /d 。病情缓解后以每1～2 周减少5～10mg 用量至停药。减量期间加用氨基水杨酸制剂逐渐接替激素治疗。

病变局限在直肠乙状结肠患者，可用琥珀酸钠氢化可的松（不能用氢化可的松醇溶制剂）100mg或地塞米松5mg加生理盐水l00ml作保留灌肠，每晚1次。病变局限于直肠者如有条件也可用布地奈德（budesonine）泡沫灌肠剂2mg 保留灌肠，每晚1次，该药是局部作用为主的糖皮质激素，故全身不良反应较少。

3．免疫抑制剂　硫唑嘌呤或巯嘌呤可试用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型病例，加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用，剂量为硫唑嘌呤1.5～2.5mg/kg·d，该类药显效时间约需3～6个月，维持用药可至3年或以上，严重不良反应主要是白细胞减少等骨髓抑制表现，用时当注意监测。近年国外报道，对严重溃疡性结肠炎急性发作静脉用糖皮质激素治疗无效的病例，应用环孢素（cyclosporine）4mg/kg·d静脉滴注，大部分患者可取得暂时缓解而避免急症手术。通常静脉给药1～2周后改成口服用药5mg/kg·d，连续3个月。环孢素对肾脏有一定的毒性，在肝、肾功能不好的患者或高龄患者慎用。

4．抗菌药物　溃疡性结肠炎在合并感染时应适当加用广谱抗生素。甲硝唑也是较常用的抗菌药物之一。

（三）治疗方案

1．轻型：可先用SASP，通常剂量为3～4g/d，分3～4次口服。也可用5-ASA，剂量2～4g/d。对直肠炎可用栓剂，比上述剂量略小。如上述治疗无效，病变范围较小的，可改用皮质激素保留灌肠，通常用氢化可的松琥珀酸钠50～100mg，1～2次/d。灌肠效果不好或病变范围较广者，采用口服皮质激素。用量见下。

2．中型：如上述治疗无效，则口服泼尼松或泼尼松龙，30～40mg/d，一般7～14天见效。症状控制后剂量再逐渐递减。在中型或轻型，必要时可适当应用解痉剂（如颠茄类）和抗腹泻药（洛哌丁胺）以减轻症状，但不要长期使用。

3．重型：首先要注意改善全身状况，纠正水、电解质平衡紊乱、低蛋白血症和贫血；注意补充维生素。患者腹泻和脓血便严重时，可短期禁食；必要时用完全肠外营养支持。

本型通常需用大剂量糖皮质激素治疗，宜采用短效或中效类激素，如静脉滴注氢化可的松琥珀酸钠300mg/d，或口服相应剂量的糖皮质激素。若静滴激素有效，在症状好转后即可改为相应剂量的口服激素并渐进流质饮食。若激素治疗7～10天反应不好时，应考虑手术治疗或应用环孢素。如有继发感染时，加用广谱抗生素治疗。对可能发生中毒性巨结肠者，最好不用解痉剂和抗腹泻药物。治疗期间要密切观察生命体征和腹部胀气，警惕并发症的产生。积极治疗效果不好时，应考虑早期手术。

4．维持巩固期的治疗：各类溃疡性结肠炎应用皮质激素或SASP出现疗效后应至少维持2周再开始逐渐减量。皮质激素起初每7～10天减5mg；用到20mg/d后，减量要更慢，可每2周减2.5～5mg。维持量的大小和减量间隔时间的长短要个体化。通常激素维持量为10mg/d，SASP的维持量为1～2g/d。有人提出，对于初发、治疗顺利的患者，维持治疗的时间至少1年。对于反复发作的患者，则应长期维持治疗。

在激素减量的过程中，可加用SASP或免疫抑制剂硫唑嘌呤类来代替激素。国人用硫唑嘌呤的剂量约1～2mg/kg·d，应先期应用，一般数个月后才能充分发挥药物的疗效。

（四）手术治疗

紧急手术指征为：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者。择期手术指征：①并发结肠癌变；②慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但糖皮质激素不良反应太大不能耐受者。一般采用全结肠切除加回肠肛门小袋吻合术。

七、中医对溃疡性结肠炎的认识及治疗

根据本病临床表现特点，溃疡性结肠炎可归属中医“肠澼”、“久痢”和“休息痢”等病范畴。

（一）历代医家有关类似溃疡性结肠炎的论述

早在《黄帝内经》中就有记载，如《素问·太阴阳明论》云：“饮食不节，起居不时者，阴受之……入五脏，则填满闭塞，不为飧泄，久为肠澼。”又如《阴阳应象大论》谓：“清气在下，则生飧泄…… 湿胜则濡泄。”《素问·至真要大论》谓：“暴注下迫，皆属于热…… 澄彻清冷皆属于寒。”《生气通天论》曰：“因于露风，乃生寒热。是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。”《灵枢· 师说》 说：“胃中寒，则腹胀，肠中寒则肠鸣飧泄，胃中寒、肠中热、则胀而且泄。”这些从不同方面说明了湿、热、寒、风诸邪是引起泄泻的病因。《难经》称之为“大瘕泄”，指出“大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便”。指出本病的病位在肠，《难经·五十七难》“食后即泄，肠呜切痛为大肠泄，泄而便脓血，小腹痛为小肠泄”。张仲景在《伤寒论》《金匮要略》中将痢疾与泄泻统称为“下利”，有虚实寒热之分，有宿食、痰饮、热结之异；治法分别采用温、清、补、下诸法，其有效方剂白头翁汤等一直为后世沿用。隋·巢元方《诸病源候论》卷十七曰：“肠澼痢候，食（矢）稀或稠，便但似脓，每便极滑。” “大便下血鲜而腹痛属热。”此证候描写与本病表现十分相近。宋·许叔微对“痼冷在肠胃间，连年腹痛泄泻，休作无时”，服诸药不效者，采用温脾攻积之法，攻补兼施为治疗本病开拓了新途径。陈无择的《三因极一病证方》泄泻叙说认为，不仅外邪可致病，情志失调亦可引起泄泻，曰：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精气夺散，以致溏泄。”严用和的《济生方》对便血提出“风则散之，热则清之，寒则温之，虚则补之”的治疗法则。金元时代，朱丹溪在《丹溪心法·泄泻》篇说：“泄泻有湿、火、气虚、痰积、食滞”之分。燥湿、伐火、分导小水等治法。张子和在《儒门事亲》中说，“凡治湿，皆以利小溲为主”对“治湿不利小便，非其治也”的观点已有了深刻的认识。明· 张景岳在《景岳全书· 泄泻》中指出：“若饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣气又说：“凡遇怒气便作泄泻者，必先怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖内肝木克土，脾气受伤而然。”《景岳全书·泄泻》 对其治法载有：“泄泻之病，多见于小水不利，水谷分则泻自止。”故曰：“治泻不利小水，非其治也。”清代诸家论述泄泻的文献很多，如《张氏医通·大小府门》载有“久痢、虚冷、滑脱、脉细、皮寒、少气、畏食、不能言，或时发虚热者，附子理中汤加肉桂、肉蔻、诃子”。《医学心悟·泄泻》云：“湿多成五泻，泻之属湿也，明矣。然有湿热，有湿寒，有食积，有脾虚，有肾虚，皆能致泻，宜分而治之。”《临证指南医案· 泄泻》：“泄泻，注下症也。经云：湿多成五泄，曰飧，曰溏，曰鹜、曰濡、曰滑，飧濡之完谷不化，湿兼风也；溏泄之肠垢污积，湿兼热也；鹜溏之澄清溺白，湿兼寒也；濡泄之身重软弱，湿自盛也，滑泄之久下不能禁固，湿胜气脱也。”

（二）中医对溃疡性结肠病因病机的认识

1．禀赋不足

秉先天父母者，或有余，或不足。不足者常见脾肾，此与本病的遗传背景一致。

2．感受外邪

脾脏喜燥而恶湿，外邪中与湿邪的关系最为密切。寒邪或暑热之邪，往往与湿泻相兼，直接影响于脾胃，使脾胃功能障碍，大肠传导功能紊乱，清浊混杂而下，见腹泻、腹痛、黏液脓血便、里急后重等。

3．饮食不节

饮食不节，宿食内停；过食肥甘厚味，呆胃滞脾；嗜酒伤中，酿生湿热；过食生冷，损伤脾阳。皆可使脾胃传导失职，升降失调，以致水湿内停，气血凝滞，与肠中腐浊之气相搏，发为腹痛、腹泻。

4．情志失调

平时脾胃素虚，复因情志影响，忧思恼怒，精神紧张，以致肝气郁结，横逆犯脾，运化失常，而成泄泻。正如《景岳全书》所说：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然”。

5．劳倦内伤

劳倦思虑则伤脾，房劳过度则伤肾，劳力过度伤形气，脾、肾、气之伤，即可致蒸腾运化失司而诱发本病，亦易招致外邪侵袭而致阴阳失调、气机失常而催患本病。

本病病位在大肠，涉及脾、肾、肝、肺诸脏。关键病变脏腑在脾胃，湿为主要病理因素，本病发生的基础是脾胃虚弱，正如张景岳说：“泄泻之本无不由于脾胃”。湿盛能伤脾，脾虚可生湿，二者互相影响，互为因果。脾喜燥恶湿，外感寒湿或湿热之邪，困阻脾土，脾失健运，以致发生泄泻。饮食不节，进食生冷、不洁食物，损伤脾胃；或者七情过伤，肝气乘脾，使之运化无力，食积湿胜；情志失调，以致肝气失于疏泄，横逆乘脾犯胃，脾胃受制，运化失常，清浊不分，混杂而成泄泻。长期饮食失调，或久病劳倦，均可导致脾胃虚弱，则不能受纳水谷和运化精微，以致水反成湿，谷反成滞。或气虚阳衰，久必及肾，致使脾肾阳虚。或久病伤阴，阴血亏虚，而成为虚证或虚实夹杂之证。本病多为本虚标实之证，活动期以标实为主，主要为湿热或湿热蕴肠，气血不调；缓解期属本虚标实，主要为正虚邪恋，运化失健，且本虚多呈脾虚，亦有兼肾亏者。

（三）中医辨证分型及方药

1．辨证要点

察虚实主次

发病急，病程短，腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻者为实；久痢发病慢，时轻时重，病程长，腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者，常为虚中夹实。

辨寒热偏重

大便排出脓血，色鲜红，甚至紫黑，浓厚粘稠腥臭，腹痛，里急后重感明显，口渴喜冷，口臭，小使黄或短赤，舌红苦黄腻，脉滑数者属热；大便排出赤白清稀，白多赤少，清淡无臭，腹痛喜按，里急后重感不明显，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细者属寒。

2．治疗要点

热者清之，寒者温之，实则通之，虚则补之，寒热交错者清温并用，虚实夹杂者攻补兼施。在掌握扶正祛邪的辨证治疗过程中，应始终顾护胃气。

3．分证论治

肠道湿热证

症状：腹痛，腹泻，便下黏液脓血，肛门灼热，里急后重，身热，口干口苦，口臭，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热化湿，调气行血。

方药：芍药汤加减。 药用黄连、黄芩、白头翁、木香、炒当归、炒白芍、生地榆、白蔹、肉桂、生甘草等。

脾虚湿蕴证

症状：大便溏薄，黏液白多赤少，或为白冻，腹痛隐隐，脘腹胀满，食少纳差；肢体倦怠，神疲懒言；舌质淡红，边有齿痕，苔白腻，脉细弱或细滑。

治法：健脾益气，化湿助运。

方药：参苓白术散加减。药用党参、茯苓、炒白术、山药、炒薏苡仁、砂仁（后下）、陈皮、桔梗、木香、黄连、地榆、炙甘草等。

寒热错杂证

症状：下痢稀薄，夹有黏冻，反复发作，腹痛绵绵，腹部有灼热感，烦渴，四肢不温，舌质红，或舌淡红，苔薄黄，脉弦，或细弦。

治法： 温中补虚，清热化湿。

方药：乌梅丸加减。药用乌梅、黄连、黄柏、肉桂(后下)、细辛、干姜、党参、炒当归、制附片等。

肝郁脾虚证

症状：腹痛即泻，泻后痛减，大便稀溏，或黏液便，常因情志或饮食因素诱发大便次数增多，情绪抑郁或焦虑不安，嗳气不爽，食少腹胀，舌质淡红，苔薄白，脉弦或弦细。

治法： 疏肝理气，健脾和中。

方药：痛泻要方合四逆散加减。药用陈皮、炒白术、炒白芍、防风、炒柴胡、炒枳实、党参、茯苓、炙甘草等。

脾肾阳虚证

症状：久泻不止，夹有白冻，甚则完谷不化，滑脱不禁，形寒肢冷，腹痛喜温喜按，腹胀，食少纳差，腰酸膝软，舌质淡胖，或有齿痕，苔薄白润，脉沉细。

治法：健脾补肾，温阳化湿。

方药：理中汤合四神丸加减。 药用党参、炮姜、炒白术、炙甘草、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、生姜、大枣等。

阴血亏虚证

症状：排便困难，粪夹少量黏液脓血，腹中隐隐灼痛，午后低热，口燥咽干，头晕目眩，心烦不安，盗汗，舌红少津，少苔或无苔，脉细数。

治法：滋阴清肠，养血宁络。

方药：驻车丸加减。 药用黄连、阿胶、当归、太子参、生地黄、麦冬、白芍、乌梅、石斛、山药、炙甘草等。

上述证型均可随症加减：大便脓血较多者，加败酱草、秦皮、槐角；腹痛较甚者，加徐长卿、延胡索；便血明显者，加仙鹤草、紫草、槐花、地榆；大便白冻黏液较多者，加苍术、薏苡仁；伴发热者，加金银花、葛根；畏寒怕冷者，加干姜；里急后重，加槟榔、炒枳壳；久泻气陷者，加炙升麻、柴胡、荷叶；久泻不止者，加赤石脂、石榴皮、诃子；排便不畅、便夹脓血者，加制大黄。

（四）其他疗法

1．灌肠：中药灌肠治疗对UC有确切的疗效，治疗UC的常用灌肠中药有：①敛疮生肌类：儿茶、白及、赤石脂、枯矾、炉甘石和诃子等；②活血化瘀和凉血止血类：蒲黄、丹参、参三七、地榆、槐花、仙鹤草、血竭、侧柏叶和云南白药等；③清热解毒类：青黛、黄连、黄柏、白头翁、秦皮、败酱草、苦参、金银花、鱼腥草和白蔹等；④其他：石菖蒲、椿根皮、五倍子、锡类散。

2．针灸：治疗UC的针灸常用取穴有：脾俞、天枢、足三里、大肠俞、气海、关元、太冲、肺俞、神阙、上巨虚、阴陵泉、中脘、丰隆。

（五）中成药治疗

1．香连丸：口服，每次3～6g，每天2～3次；小儿酌减。适用于大肠湿热证。

2．参苓白术丸：口服，每次6g，每天3次。适用于脾虚湿蕴证。

3．乌梅丸：口服，每次2丸，每天2～3次。适用于寒热错杂证。

4．固肠止泻丸(结肠炎丸)：口服，每次4g(浓缩丸)，或每次5g(水丸)，每天3次。适用于肝郁脾虚证。

5．补脾益肠丸：口服，每次6g，每天3次；儿童酌减；重症加量或遵医嘱。30天为1个疗程，一般连服2～3个疗程。适用于脾虚证。

6．固本益肠片：口服，每次8片，每天3次。小儿酌减或遵医嘱。30 天为1个疗程，连服2～3个疗程。适用于脾虚或脾肾阳虚证。

（六）名老中医经验

朱良春

认为本病“肝郁脾弱乃其本，痰瘀滞留乃其标”。指出久泻咎于脾虚，久泻病在气机。故注重运枢机、制肝木、健脾胃、化痰瘀、涩滑脱，首创“仙桔汤”等方应用临床，疗效颇著。仙桔汤由仙鹤草30g，桔梗8g，乌梅炭4.5g，白槿花( 暨木槿花) 、炒白术各9g，广木香5g，炒白芍9g，秦艽10g，炒槟榔1.2g，甘草4.5g 组成。用治慢性结肠炎历验不爽。肝郁脾滞，湿热蕴结之候加柴胡5g 以疏肝解郁；有失禁不固者加诃子肉12g，或石榴皮10g；腹痛甚倍白芍；气虚甚加参芪、升麻，(无木槿花，可代以藿香、紫苏各6g，地锦草20g) 。

（七）中医对本病的研究进展

中医治病，主张辨证论治，但关于溃疡性结肠炎的分型，目前尚无统一的标准。2011年2月中国中西医结合学会消化病专业委员会发表了《溃疡性结肠炎中西医结合诊疗指南 （草案）》指南将UC分为大肠湿热证、脾气虚弱证、脾肾阳虚证、肝郁脾虚证、寒热错杂证、热毒炽盛证等6个证候，制定了证型的确定标准，提出了中西医结合治疗要点。2010年中华中医药学会脾胃病分会发表了《溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见》，共识意见拟定了 UC中医诊治流程，提出了症状、证候、结肠镜、组织学、疾病活动指数、生存质量等疗效评，可供参考。很多医家主要通过自己对本病多年的认识与临床用药经验，配伍出代表自己特色的处方或将其制成不同的剂型，用来治疗UC，临床研究证实具有较好疗效。中药灌肠法治疗UC，可避免药物口服吸收不良所导致的药效降低及药物对胃的刺激等不良反应，近年来文献报道不少。此外，中医的外治法如针刺、火罐、穴位敷贴、注射、艾灸、刮痧、埋线、按摩等中医古老疗法在UC的治疗中亦取得了较好的疗效。

目前许多学者从炎性因子、免疫机制、抗氧化作用等方面阐述了中医药治疗UC的机制。但中医药治疗溃疡性结肠炎的作用机制还需进行进一步的探索，临床研究质量有待提高，研究方法、疗效评价指标等尚需完善。

八、中西医结合思路

UC是一种病因、病机目前尚不十分明确的疾病，因其发病率在世界范围内有逐年上升趋势而且复发率高，现日益受到医学界的广泛重视，近几十年来虽然西医开展了包括外科手术在内的多种治疗方法，疗效仍然不理想，治愈率低、复发率高、不良反应多，患者的依从性差且易反复发作。中医药对该病的治疗有着明显的优势：方法灵活，针对性强，疗效显著，毒副作用小，复发率低，为患者所接受。中药口服可以从根本调治，但需有正确的辨证做基础，外治疗法简单易行，如果多法结合，则疗效更佳。但中药对重症UC的疗效不确切。因此，临床应根据UC患者的发病特点、轻重缓急、病理特征选择治疗方案。如果单纯西医或中医治疗效果不佳，应采用中西医结合治疗，以提高疗效、减少药物不良反应。中西医结合治疗溃疡性结肠炎方面有着较好的前景。

九、精神干预

（一）概述

UC患者个性缺陷构成了UC发病的易患素质和内在基础。典型的UC患者性格特征包括敏感、内向、悲观、抑郁、焦虑、易怒、自我中心、被动等，常常表现为情绪不稳定、对各种刺激情绪反应强烈、对人际关系敏感、适应环境的能力较差、缺少抱负并需要爱抚、同情和情感等人格特征。一些UC患者还常伴有自主神经功能紊乱的表现，其病情复发或恶化，与精神紧张、内心冲突和焦虑不安等因素有关。上述个性和心理问题，在一定程度上促发本病的发生和恶化。

（二）心理性应激导致UC的机制

精神心理因素是通过改变下丘脑—垂体—肾上腺轴、细菌和黏膜间相互作用、增加黏膜肥大细胞的活性、多种激素的生成或释放增加以及植物神经系统的兴奋等途径导致UC的发生或复发，其中中枢性的促肾上腺皮质激素释放因子(corticotrophin releasing factor，CRF)起着重要的作用。

中枢性CRF可导致交感神经功能亢进，肾上腺髓质和儿茶酚胺释放增加，增多的多巴胺能增强结肠运动次数和幅度，导致患者出现腹痛和腹泻的症状。心理应激通过一系列的神经免疫!内分泌机制，一方面导致肠道运动亢进，肠血管平滑肌痉挛，组织缺血，肠黏膜的通透性增加，使正常情况下不引发免疫反应的抗原可以进入结肠固有层与免疫细胞相互作用，加剧应激诱导的免疫炎症反应，造成肠黏膜的损害;另一方面使机体免疫力下降，削弱肠道黏膜的屏障功能，二者共同作用最终导致UC的发生。而UC引起的反复腹痛、腹泻等腹部不适的症状可导致患者产生焦虑和抑郁情绪，二者互为因果，形成恶性循环，使UC表现为反复发作，临床上难以痊愈。

（三）心理治疗的方式

1．帮助患者控制不良情绪的影响，保持心理平衡

UC患者一般性格较内向，环境依赖心理强，与人交往中较谨慎，常有压抑、多虑、不安等不良心理。在治疗过程中，医护人员要关心体贴患者，学会倾听。在与患者交流时，不要轻易地打断患者的谈话，鼓励患者讲出其内心的感受，了解患者精神、心理方面的因素，根据患者心理状态有针对性地进行心理疏导，为患者创造一个良好的生活及治疗空间。具体做法:

（1）健康教育：向患者介绍UC的病因、临床表现、并发症以及预后等知识，讲授情绪、精神、环境、家庭因素等与疾病发生、发展的关系，强调心情开朗、情绪稳定对疾病康复的重要性，同时向患者介绍治疗成功的病例，鼓励其建立起战胜疾病的信心。

（2）松弛疗法：对焦虑烦躁的UC患者除定期进行心理咨询外，可应用各种松弛疗法，如练习书法、栽培花草、听轻音乐、练气功和太极拳以及其他有规律的适度的运动，使其情绪得到缓解，思想得到放松;对悲观抑郁的患者，可以诱导其说出内心的痛苦，使其得以宣泄，求得心理的平衡。

2．帮助患者学会自我调节，应对心理应激的方法和技巧

（1）指导患者进行自我调节，使患者学会正确应对生活中发生的不幸事件，学会自我减轻愤怒、紧张、悲伤、恐惧等不良情绪的影响，提高患者自我调控情绪的能力及心理应急能力，帮助患者纠正不良行为。

（2）催眠疗法：是指催眠师运用心理学手段在受术者头脑中唤起的一种特殊意境，这种意境能使人的心理对生理的控制力量发挥到最高水平。催眠术疗法可以减轻心理压力，矫正不良习惯，缓解焦虑、抑郁等情绪状态，提高患者的总体心理健康水平，在药物治疗的同时应用催眠治疗，有助于UC患者病情的缓解。具体方法:选择安静的环境，去掉或松开紧束身体的物件(如发卡、领扣、腰带、护膝、护踝、鞋带等)，以最舒服的姿势平躺或静坐，闭目养神，深呼吸，按自己的意念完全放松全身的每块肌肉。

（3）认知行为疗法:认识行为治疗是一组治疗方法的总称，这组方法强调认知活动在心理或行为问题的发生和转归起着非常重要作用，并且在治疗过程中既采用各种认知矫正技术，又采用行为治疗技术，治疗具有积极的、指导性的、整体性的和时间短等特点。MussellM等人应用认知行为治疗配合药物对28例UC和克罗恩病患者治疗1年后发现，该治疗对UC患者，尤其是女性患者疗效明显。

3．增强家庭、社会支持的康复治疗作用

许多UC患者性格内向、自卑、悲观、对人际关系敏感，内心渴望被关怀和同情。因此患者亲属及朋友的参与对该病的治疗十分重要。医生可以根据情况，制定患者亲属情感关怀和支持的计划，让患者亲属协助患者建立良好的生活制度和饮食习惯，协助参与认知、情绪、行为干预治疗过程和治疗监控，为患者康复营造良好的情感环境。

十、医嘱示例