便滞属于泄泻还是便秘

第四节　肠易激综合征

肠易激综合征（irritable bowel syndrome ，IBS）是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，经检查排除可引起这些症状的器质性疾病。本病是最常见的一种功能性肠道疾病，在普通人群进行问卷调查，有IBS 症状者欧美报道为10%～20%，我国北京和广州的报道分别为7.3%和5.6%。患者以中青年居多，50岁以后首次发病少见，男女比例约1∶2。

一、病因和发病机制

本病病因和发病机制尚不清楚，与多种因素有关。目前认为，IBS的病理生理学基础主要是胃肠动力学异常和内脏感觉异常，而造成这些变化的机制则尚未阐明。据认为肠道感染后和精神心理障碍是IBS发病的重要因素。心理应激对胃肠运动有明显影响。大量调查表明，IBS患者存在个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人，应激事件发生频率亦高于正常人。此外，约1/3患者对某些食物不耐受而诱发症状加重。近年研究还发现某些肽类激素如缩囊素等可能与IBS症状有关，有助于解释精神、内脏敏感性以及胃肠动力异常之间的内联系。

二、症状和体征

（一）症状

症状无特异性，通常起病缓慢，间歇发作，病程可长达数年至数十年，但全身健康状况不受影响。精神、饮食等因素常诱使症状复发或加重。最主要的临床表现是腹痛与排便习惯和粪便性状的改变，其他尚伴腹胀、排便不净感。部分患者同时有消化不良及失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状。根据临床特点可分为腹泻型、便秘型和腹泻便秘交替型。主要症状及体征分述如下：

1．腹痛：有不同程度的腹痛。性质多样，部位不定，以下腹和左下腹多见。多于排便或排气后缓解。睡眠中痛醒者极少。

2．腹泻：一般每日3～5 次，少数严重发作期可达十数次。大便多呈稀糊状，也可为成形软便或稀水样。多带有黏液，部分患者粪质少而黏液量很多，但绝无脓血。排便不干扰睡眠。不少患者腹泻与便秘交替发生。

3．便秘：排便困难，粪便干结、量少，呈羊粪状或细杆状，表面可附黏液。

（二）体征

无明显体征，可在相应部位有轻压痛，部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。

三、诊断和鉴别诊断

（一）诊断

最新的罗马Ⅲ诊断标准：

（1）病程半年以上且近3个月来持续存在腹部不适或腹痛，并伴有下列特点中至少2 项：① 症状在排便后改善；② 症状发生伴随排便次数改变；③ 症状发生伴随粪便性状改变。

（2）以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS 的诊断：① 排便频率异常（每天排便＞3次或每周＜3次）；② 粪便性状异常（块状／硬便或稀水样便）；③ 粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）；④ 黏液便；⑤ 胃肠胀气或腹部膨胀感。

（3）缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。

（二）鉴别诊断

腹痛为主者应与引起腹痛的疾病鉴别。腹泻为主者应与引起腹泻的疾病鉴别，其中要注意与常见的乳糖不耐受症鉴别。以便秘为主者应与引起便秘的疾病鉴别，其中功能性便秘及药物不良反应引起的便秘常见，应注意详细询问病史。

四、西药治疗

（一）一般治疗

详细询问病史以求发现促发因素，并设法予以去除。解除患者顾虑和提高对治疗的信心，是治疗最重要的一步。教育患者建立良好的生活习惯。饮食上避免诱发症状的食物，因各人而异，一般而言宜避免产气的食物如乳制品、大豆等。高纤维食物有助改善便秘。对失眠、焦虑者可适当给予镇静药。

（二）针对主要症状的药物治疗

腹痛者可给予胃肠解痉药，如匹维溴胺（pinaverium bromide）50mg／次，3次/日。腹泻者给予止泻药：洛哌丁胺（loperamide）或地芬诺酯，止泻效果好，适用于腹泻症状较重者，但不宜长期使用。轻症者宜使用吸附止泻药如蒙脱石、药用炭等。对便秘型患者酌情使用泻药，常用的有渗透性轻泻剂如聚乙二醇、乳果糖或山梨醇，容积性药如欧车前制剂和甲基纤维素等也可选用。对腹痛症状重，上述治疗无效且精神症状明显者可试用抗抑郁药，常用的药物有三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，剂量选择注意应比抗抑郁症治疗量小。此外双歧杆菌、乳酸杆菌、酪酸菌等制剂，可纠正肠道菌群失调，据报道对腹泻、腹胀有一定疗效，但确切临床疗效尚待证实。

（三）心理和行为疗法

症状严重而顽固，经一般治疗和药物治疗无效者应考虑予以心理行为治疗，包括心理治疗、认知疗法、催眠疗法和生物反馈疗法等。

五、中医对肠激惹综合征的认识及治疗

（一）历代医家有关类似肠激惹综合征的论述

根据肠易激综合征的临床表现，中医将本病归属于“泄泻”、“腹痛”、“便秘”范畴，现将其多伴见的“泄泻”及“便秘”的有关论述摘录如下：

泄泻：《黄帝内经》对泄泻的病因病机有较完整的阐述，认为其病因有感受时气、饮食不节、情志不调、脾肾虚泄等。如《素问·阴阳应象大论》云：“春伤于风，夏生飨泄。”《素问·四气调神大论》：“秋气之应，养受之道也，逆之则伤肺，冬为飨泄。”《素问·太阴阳明论》指出：“食饮不节起居不时者，阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则腹满闭塞，下为飨泄。”《素问·调经论》云：“志有余则腹胀飨泄”；《素问·举痛论》又云：“怒则气逆，甚则呕血及飨泄。”《难经》书中论泄泻以脏腑立论，根据不同的症状特点和脏腑功能，将泄泻分为五类，但混淆了泄痢的区分，如《难经·五十七难》云：“泄凡有五，其名不同，有胃泄、有脾泄、有大肠泄、有小肠泄、有大瘕泄，名曰后重。”后世基本上是沿《内经》和《难经》的思路，发展出许多对泄泻的论述和治法方药。

汉·张仲景将腹泻统称为“下利”或“利”，辨证中注重分清表里缓急，对腑实所致下利的治法上开了“通因通用”的先河，如《金匮要略·呕吐哕下利》云：“下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之。”此外，张仲景还提出了“下利气者，当利小便”，用利小便分利肠中湿邪，使湿去气行而腹泻自止，为后世用利小便治腹泻提供了理论来源。宋·严用和在《济生方》中将“利”与“痢”分开。元·朱丹溪认为泄泻主要有湿、火、气虚、痰积、食积，还在《平治会萃·泄》中提出：“凡泄泻之药，多用渗淡之剂利之”，广为后世所接受。明清时期，泄泻病名的认识趋于完善。医家多承前人之论，对泄泻的认识有所发挥，大都列专题讨论，且逐渐对泄与痢做出较为明确和完整的区分。明·张景岳将痢与泄泻分开详细论述，非常强调脾胃的重要，在《景岳全书·泄泻》中说：泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐热，而化气化血，以行营卫”。认为“泻内于水谷不分；治法以利水为上策，水谷分则泻自止，故日治泻不利小水非其治也”。明·李中梓在《医宗必读·泄泻》提出治泻九法：升提、淡渗、清凉、疏利、酸收、燥脾、温肾、固涩。并精辟地分析了每种法则的应用范围及理论根据。清·李用粹在《证治汇补·泄泻》除了总结了前人所述的泻泄证治外，还提及一种与IBS的交替型极为相似的症状，“滚泄者，停蓄饮食，数日一泻，必兼腹胀”。而且还直接提出“肝泄”一词，认为：“肝泄者，忿怒所伤，厥而面青，必兼胁泄”。张锡纯在《医学衷中参西录》所论的泄泻多为慢性腹泻（久泻），尤其重视脾肾，从医案及用药来看，久泻多责脾肾虚弱，论治当然亦从脾肾论治。值得注意的是，张氏非常重视“阴伤”，认为泄久则亡阴，以致赢瘦不堪，书中指出“清泻不止，尤易伤阴分”。因此张氏在治疗中多注意护阴，多用淮山药滋之涩之。

便秘：《黄帝内经》书中将便秘归于脾肾病及肠中热，认为便秘的病因病机，主要为脾胃虚弱、肾气虚弱、肠胃热法，阴寒疑涩，津液亏损。张仲景在《伤寒杂病论》将本病分为阳结与阴结两类，在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》阐明胃热过盛，脾阴不足，以致大便干燥而坚的病机与证治。所设立的苦寒泻下、养阴润下、理气通下以及外导诸法，为治疗便秘确立了基本原则，其方药至今仍为临床常用并得到不断发展。宋·严用和《济生方》认为“平居之人，五脏之气，贵于平顺，阴阳二气，贵在不偏然后精液流通，肠胃益润，则传送如经矣”。认为便秘是脾胃，大小肠，膀胱之病，并将便秘分为五种：风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘是也。治疗大法是：“燥则润之，温则清之，秘则通之，寒则渴之，此一定之法也。”明·张景岳《景岳全书》论述了便秘的病因病机，归纳为阳结和阴结。如《景岳全书·秘法》：“阳结证因邪大有余，以致津液干燥，此或以饮食之火热于脾，或以酒气之火积于肾，或以时令之火蓄于脏……阴结成证，但察其既无火证，又无火脉，或其人善热恶冷，则非常阳证可知……盖此证有二；则一以阳虚，一以阴虚……”。张氏将便秘归责于脾肾，并概括地总结了便秘的治法：“盖阳结者，邪有余，宜攻，宜泻者也；阴结者，正不足，宜补宜滋者也。知斯二者，即知秘结之纲领矣。”为秘结列出数十个相应的方剂。清·张璐《张氏医通》认为痰可致便秘。痰是一种病理产物，可涉及各脏腑。《张氏医通·大便不通》云：“痰秘者，痰饮湿热阻碍，气不升降。头汗喘满，胸胁痞闷，眩晕腹鸣。”主张用“半夏、茯苓、木香、槟榔、枳实、香附、橘仁、白芥子、姜汁、竹沥，不应加大黄，黄连，甚则诞控涎下之”。

（二）中医对肠激惹综合征的病因病机认识

1．情志失调：忧思伤脾，恼怒伤肝，肝气失于调达，气机郁滞不行，可引起腹痛、便秘。肝气横逆乘脾，脾失健运而泄泻。

2．脾胃虚弱：脾胃素虚或病后脾胃虚弱，或劳倦过度伤脾，致使脾胃虚弱，清阳之气不能升发，运化失常。稍有饮食不慎，即发生泄泻。

3．饮食所伤：饮食肥甘厚味，或辛热生冷，食不定时，以致脾胃受损，运化失司，水谷精微不能正常吸收，反滞肠中发为泄泻。

4．感受外邪：以湿邪、寒邪最为多见。脾恶湿，外来湿邪最易困阻脾土，使脾失健运，水谷混杂而下发生泄泻。寒邪袭肺，由表入里，使脾胃升降失司，或直接侵犯脾胃，导致运化失常，清浊不分而泄泻。

总的来说，其发病主要与肝、脾、肾的功能失调有关，病位主要在大肠。肝失疏泄，脾失健运，肝脾不调，导致痛泻。《医方考》云：“泻责之脾，痛责之肝……肝实脾虚，故令痛泻。”故肝脾不和是其主要病机。IBS患者多数素体禀赋不足（现代研究发现 IBS患者肠道敏感性异常亦间接说明其体质与正常人群存在差异），加之后天饮食不节，情志不调，劳倦过度，或久病缠绵，迁延不愈，均可致脾胃受损。脾虚气结则大便秘结，脾虚气滞则便而不爽、泻后痛减，脾虚湿盛则大便溏泻。久病及肾，后天化源不足，日久命门火衰则腹泻，肾阴不足，肠道失润则便秘；火不生土，不能温化脾阳，致脾失温煦，终致脾肾两虚，大肠传导失常。此外本病病程日久，临证多寒热错杂，虚实互见，所以治疗时需标本兼顾。

（三）中医辨证分型及方药

1．辨证要点

辨虚实

本病多属虚实夹杂，寒热错杂，本虚主要为脾肾的亏虚，有气虚，阳虚的不同。标实主要在于寒凝、气滞、食积、湿热、湿阻，其中以湿邪最为重要。

辨病变脏腑

本病的发生与肝脾肾密切相关，当辨在肝、在脾、在肾的不同。

2．治疗要点

因肝脾不和为主要病机方面，故治疗要点在于调和肝脾，此外本病病程日久，临证多寒热错杂，虚实互见，所以治疗时需标本兼顾。同时应辅以心理疏导。

3．分证论治

肝气乘脾型

症状：腹胀腹痛，肠鸣泄泻，痛则欲泻，泻后痛减，每因情绪紧张或精神抑郁恼怒而发病，常伴胸胁胀闷，暖气食少，舌苔薄白，脉弦。

治法：抑肝扶脾、调和气机。

方药：痛泻要方加味，药用白术、白芍、防风、陈皮、木香、枳壳、香附、炙甘草等。

脾胃虚弱型

症状：证见食少纳差，食后胃脘胀闷不舒，大便时溏时泄。饮食不当或稍进荤食生冷，即便次增多，倦怠乏力，面色萎黄，舌淡苔白，脉细弱。

治法：健脾益胃、渗湿止泻。

方药：参苓白术散加味，药用党参、白术、茯苓、扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁、砂仁、葛根、木香、炒麦芽、炙甘草等。

脾肾阳虚型

症状：晨起肠鸣泄泻，腹痛隐隐，食少纳呆，腹胀，伴畏寒喜暖，喜温喜按，腰膝酸软，舌淡胖，苔白，脉沉细。

治法：温肾健脾。

方药：四神丸合理中丸加味，药用干姜、吴茱萸、肉豆蔻、五味子、肉桂、党参、白术、莲子肉等。

气机郁滞型

症状：胁腹胀满攻痛，嗳气频作，食少，大便秘结，粪如羊屎，或大便不干，排便困难，有时可见外裹粘液。舌暗，舌苔薄腻，脉弦。

治法：顺气行滞。

方药：六磨汤加味，药用沉香、木香、乌药、槟榔、枳实、大黄、半夏、元胡等。

胃肠湿热证

症状：脘腹胀闷，或恶心欲吐，口渴少饮，食少纳呆，大便溏而不爽，肛门灼热，肢体困重，身热不扬或汗出不解，舌质红，舌苔黄腻，脉濡数。

治法：清热化湿，调理脾胃。

方药：葛根芩连汤加味，药用葛根、黄连、黄芩、黄柏、白头翁、苦参、茯苓、地榆、甘草等。

肠道津亏证

症状：大便干结，如羊屎状，多日不便，腹胀、腹痛，部分患者可在左下腹触及条索状包快，伴头晕耳鸣，口干口渴，烦闷，舌红少苔或苔燥，脉细数。

治法：养阴增液，润肠通便。

方药：增液汤加味，药用玄参、麦冬、生地、当归、火麻仁、何首乌、白芍、枳壳、陈皮等。

（四）中成药治疗

1．麻仁丸：适用于胃肠燥热，脾约便秘之实证患者，用法：每次6～9g，每日2次。

2．补脾益肠丸：适用于脾肾两虚所致的慢性泄泻，用法：每次6～9g，每日3次。

3．四神丸：适用于脾肾虚寒之久泻、五更泻，用法：每次6～9g，每日1～2次。

（五）名老中医经验

朱良春

朱良春指出肠易激综合征以久泻脾虚湿热多见，拟仙桔汤。组成：仙鹤草30g，白芍10g，乌梅炭5g，白槿花10g，炒白术10g，广木香6g，炒槟榔2g，甘草5g。功效：健脾敛阴，清泄湿热。仙鹤草健脾止泄；桔梗利五脏肠胃，排脓治痢；白术、木香健脾调气；白芍、乌梅、甘草酸甘敛阴，缓急止痛；白槿花清热利湿；槟榔行气消胀。诸药合用，健脾而不助湿，燥湿而不伤阴。

王长洪

认为腹泻型肠易激综合征（D-IBS）的病因病机为脾胃虚弱为致病之本，肝脾不调为病机关键，脾肾两虚是重要病机演化。王长洪教授根据本病脾虚为本、肝郁为标，日久及肾的病机特点，分别施以疏肝健脾法、健脾燥湿法、温肾固本法、肝脾肾同调等法，并依据病机演变灵活应用。

1．调肝健脾法　适用于肝脾不调之证，痛、泻每因抑郁恼怒或情绪紧张而发作者。常用药：白术、白芍、防风、柴胡、茯苓、陈皮、甘草。

2．健脾燥湿法　适用于脾虚湿盛之证，泄泻常于饮食失宜后发作，或有饮食不洁病史者。常用药物：党参(或太子参)，白术，白扁豆，茯苓，薏苡仁，山药，苍术，砂仁，陈皮，甘草。

3．温肾固本法　适用于脾肾阳虚之证，多见于泄泻经年不愈，反复发作者。常用处方：补骨脂、肉豆蔻、五味子、肉桂、炮姜、炒白术、陈皮、乌药、炙甘草。

4．肝脾肾同调法　本法适用于肝郁脾虚兼有肾阳不足之证，但临证观察其适合于大多数D-IBS病人。方用健脾调肝温肾方：党参、白术、白扁豆、茯苓、白芍、陈皮、防风、山药、肉桂、炮姜。健脾调肝温肾方为王教授多年经验专方。D-IBS多经年不愈，病机复杂，肝脾肾同调，随证加减，屡起沉疴。但肝脾肾三脏同调，又要依据患者的病情以及是否存在诱发因素等，疏肝、健脾、温肾三法又各有偏重。如每以情志因素而诱发或加重，着重疏肝；既往有急性肠炎或肠道感染史者，平素稍有饮食不慎即发腹泻者，宜着重健脾；病史较长，有腰酸膝冷、五更泻者，着重温肾。

（六）中医对本病的研究进展

近年来，应用中医和中西医结合治疗肠易激综合征，主要是在其病因病机、辨证论治的规律和疗效上进行了一些研究。从近年文献来看，大多学者认为肝失条达是IBS发病的主要病机，脾气虚弱是导致IBS发生的另一主要原因。在治疗上除辨证论治、单方验方、对症治疗之外，往往中西药配合应用，同时配合心理疏导，可明显改善症状，提高了IBS临床的疗效，对文献研究可以看出常见的证型有脾胃虚弱型，肝气乘脾型，脾肾阳虚型等。对腹泻型肠易激综合征(IBS)临床上常采用扶土抑木法、健脾化湿法治疗，常用方剂为：痛泻要方、参苓白术散，逍遥散，四神丸等方剂，常用中药为白术、白芍、陈皮、防风、茯苓、柴胡、党参、山药、葛根、黄连、补骨脂、肉豆蔻等。有人分析研究中医药治疗腹泻型肠易激综合征(IBS)，总有效率达92.42%，其中痊愈达35.12%，显效49.91%，有效7.39%，无效7.58%，有较好的疗效。

尽管如此，中医药对IBS的研究仍存在诸多不足：目前研究主要停留在临床疗效的观察上，且多以患者的症状改善为疗效判定标准，主观性强，客观指标少，一些研究仍存在设计不合理。对于本病的病因病机、IBS动物模型等研究相对较少。因此，今后对IBS的研究应在规范统一IBS的中医辨证分型及疗效判定标准的基础上，将中医辨证论治与现代科学的系统论结合起来，利用现代科学技术加强病因病机、动物模型等基础研究，开展大样本、多中心临床研究。

六、中西医结合思路

肠易激综合征是一种功能性肠道疾病，为消化道运动功能、精神因素和肠腔局部内环境三者相互作用所致的症候群。本病是消化系统常见病，约占门诊量的20%～40%，严重影响患者生活质量。由于肠易激综合征本身的诊断标准还未统一，尤其要在排除器质性肠道疾病的基础上才能确诊为本病，且大部分患者还伴有不同程度的精神神经症状，目前西药治疗的效果并不理想，副反应较大，病人服药的依从性也较低，多趋向于服用中药治疗，虽然近年来西医有一些新的胃肠动力药出现，但效果还未确定，大量的临床实践也证明，对于本病的治疗，采用中药或中西医结合的办法，确比单独使用西药具有治疗的优势，可以明显改善患者症状、提高生活质量。因此，从中西医结合方面，确有深入研究的必要。

七、精神干预

（一）概述

心理应激对胃肠道有明显影响，大量调查表明，肠易激综合征患者存在个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人，应激事件频率高于正常人。精神症状特点主要表现为焦虑、抑郁、失眠、头昏、头痛等表现。

（二）精神干预

针对患者精神症状主要采用药物对症治疗结合心理治疗为主。在药物选择方面主要以抗焦虑药物如丁螺环酮、劳拉西泮等，以副作用较小、疗效明显者选用。也可采用生物反馈治疗缓解患者焦虑情绪。

八、医嘱示例