第二节 肾病综合征
肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是以大量蛋白尿（尿蛋白大于3.5g/d）、低蛋白血症（血浆白蛋白低于30g/L）、水肿和高脂血症以及其他代谢紊乱为特征的一组临床综合征。
一、病因
肾病综合征从病因上可分为原发性及继发性两大类。
（一）原发性肾病综合征
各种类型的原发性肾小球疾病都可出现肾病综合征，在病理学上，常见微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化、膜性肾病以及系膜毛细血管性肾炎五种类型。其中儿童及少年以微小病变型肾病较多见，于中年以膜型肾病多见。
（二）继发性肾病综合征
可由多种原因引起：①感染性疾病；病毒感染、细菌感染、原虫感染、寄生虫感染。②结缔组织疾病：如系统性红斑狼疮、系统性小血管炎、类风湿性关节炎、干燥综合征、过敏性紫癜等。③过敏原：如蛇咬伤、花粉、血清、疫苗、常春藤、D860、青霉胺及丙磺舒等。④代谢性疾病：如糖尿病肾病、淀粉样变性等。⑤肾毒性物质：如汞、铋、金及三甲双酮等。⑥肿瘤：如何杰金病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、结肠癌、肺癌、乳癌及肾癌等。⑦遗传性疾病：如Alport综合征、Fabry病等。
二、原发性NS 的病理类型及其临床特征
原发性肾病综合征是原发于肾小球的免疫介导性疾病，一般认为，免疫机制是肾小球病的始发机制，在此基础上炎症介质(如补体、白细胞介素、活性氧等)参与下，最终导致肾小球损伤，使肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性改变所致。引起原发性NS 的肾小球病主要病理类型有微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。它们的病理及临床特征如下：
（一）微小病变型肾病
光镜下肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫病理检查阴性。特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突消失（effacement ) 。
微小病变型肾病约占儿童原发性NS 的80%～90%，成人原发性NS约10%～20%。本病男性多于女性，儿童高发，成人发病率降低，但60岁后发病率又呈现一小高峰。典型的临床表现为NS，仅15%左右患者伴有镜下血尿，一般无持续性高血压及肾功能减退。可因严重钠水储留导致一过性高血压和肾功能损害。
本病约30%～40%病例可能在发病后数月内自发缓解。90%病例对糖皮质激素治疗敏感，治疗后两周左右开始利尿，尿蛋白可在数周内迅速减少至阴性，血浆白蛋白逐渐恢复正常水平，最终可达临床完全缓解。但本病复发率高达60%，若反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制，本病可能转变为系膜增生性肾小球肾炎，进而转变为局灶性节段性肾小球硬化。一般认为，成人的治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低。
（二）系膜增生性肾小球肾炎
光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，依其增生程度可分为轻、中、重度。免疫病理检查可将本组疾病分为IgA 肾病及非IgA 系膜增生性肾小球肾炎。前者以IgA 沉积为主，后者以IgG 或IgM 沉积为主，均常伴有C3 于肾小球系膜区、或系膜区及毛细血管壁呈颗粒状沉积。电镜下在系膜区可见到电子致密物。
本组疾病在我国的发病率很高，在原发性NS 中约占30%，显著高于西方国家。本病男性多于女性，好发于青少年。约50%患者有前驱感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征。部分患者为隐匿起病。本组疾病中，非IgA系膜增生性肾小球肾炎者约50%患者表现为NS，约70%患者伴有血尿；而IgA肾病者几乎均有血尿，约15%出现NS。随肾脏病变程度由轻至重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。
本组疾病呈NS者，对糖皮质激素及细胞毒药物的治疗反应与其病理改变轻重相关，轻者疗效好，重者疗效差。
（三）系膜毛细血管性肾小球肾炎
光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈“双轨征”，免疫病理检查常见IgG和C3呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积。电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。
本病男性多于女性，好发于青壮年。约70%患者有前驱感染，发病较急，近30%患者可表现为急性肾炎综合征。部分为隐匿起病。约50%～60%患者表现为NS。几乎所有患者均有血尿，其中少数为发作性肉眼血尿。肾功能损害、高血压及贫血出现较早，病情多持续进展。50%～70%病例的血清C3持续降低，对诊断本病有重要意义。
本病所致的肾病综合征治疗困难，糖皮质激素和细胞毒药物治疗可能仅对部分儿童病例有效，多数成人疗效差。病变进展较快，发病10年后约有50%的病例将进展至慢性肾衰竭。
（四）膜性肾病
光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复红小颗粒（Masson 染色）；进而有钉突形成（嗜银染色），基底膜逐渐增厚。免疫病理显示IgG 和C3呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见肾小球基底膜（GBM）上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合。
本病男性多于女性，好发于中老年。通常起病隐匿，约80%表现为NS，约30%可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。常在发病5～10年后逐渐出现肾功能损害。本病极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40%～50%。
膜性肾病约占我国原发性NS的20%。约有20%～35%患者的临床表现可自发缓解。约60%～70%的早期膜性肾病患者（尚未出现钉突）经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解。但随疾病逐渐进展，病理变化加重，治疗疗效则较差。本病变多呈缓慢进展。
（五）局灶性节段性肾小球硬化
光镜下可见病变呈局灶、节段分布，表现为受累节段的硬化（系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连等），相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫病理检查显示IgM 和C3 在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合、足突与GBM 分离及裸露的GBM 节段。
本病好发于青少年男性，多为隐匿起病，部分病例可由微小病变型肾病转变而来。大量蛋白尿及NS 为其主要临床特点（发生率可达50%～75 %），约3/4患者伴有血尿，部分可见肉眼血尿。本病确诊时患者约半数有高血压，约30%有肾功能减退。
过去认为本病对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应较差，近年的研究表明50%患者治疗有效，只是起效较慢，平均缓解期为4个月。NS能否缓解与预后密切相关，缓解者预后好，不缓解者6～10年超过半数患者进入终末期肾衰。但约有25%轻症病例（受累肾小球较少）或继发于微小病变型肾病者经治疗仍有可能得到临床缓解，病情可趋向稳定。
三、主要临床表现
（一）症状
患者常见的症状有水肿、纳差、乏力、肢节酸重，腰痛、甚至胸闷气喘，腹胀等。
1．大量蛋白尿
在正常生理情况下，肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障作用。由于肾病综合征患者肾小球滤过膜这些屏障作用受损时，致使原尿中蛋白含量增多，当其增多明显超过近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。
2．低蛋白血症与营养不良
由于大量蛋白尿，促进肝脏代偿性合成白蛋白增强，当肝脏白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解时，则出现低白蛋白血症。此外，NS患者因胃肠道黏膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失，也是加重低白蛋白血症的原因。
除外血浆白蛋白减少外，血浆的某些免疫球蛋白（如IgG）和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白也可减少，尤其是肾小球病理损伤严重，大量蛋白尿，和非选择性蛋白尿时更为显著。患者易产生感染、高凝、微量元素（铁、铜、锌等）缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。
3．水肿
患者水肿程度轻重不一，以组织疏松及体位低处为明显。严重者全身水肿、阴囊水肿或胸膜腔和腹腔积液，甚至心包积液。NS时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进入组织间隙，是造成NS水肿的基本原因。近年的研究表明，约50%患者血容量正常或增加，血浆肾素水平正常或下降，提示某些原发于肾内钠、水潴留因素在NS 水肿发生机制中起一定作用。
4．高脂血症
高胆固醇和（或）高甘油三酯血症、血清中LDL、VLDL 和脂蛋白（a）［lipoprotein(a)，Lp (a)］浓度增加，常与低蛋白血症并存。其发生机制与肝脏合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减弱相关，目前认为后者可能是高脂血症更为重要的原因。高脂血症增加血液黏稠度，促进血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血管系统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管—间质病变的发生，促进肾脏病变的慢性进展。
（二）并发症
1．感染
感染是NS 的常见并发症，与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。另外，体腔及皮下积液均为感染提供了有利条件。常见感染部位顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤。由于应用糖皮质激素，其感染的临床征象常不明显，起病隐袭。感染仍是导致NS复发和疗效不佳的主要原因之一，甚至造成死亡，临床应予以高度重视。
2．血栓、栓塞并发症
由于血液浓缩（有效血容量减少）及高脂血症造成血液黏稠度增加；机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡；加之NS 时血小板功能亢进、应用利尿剂和糖皮质激素等均进一步加重高凝状态。因此，NS 容易发生血栓、栓塞并发症，其中以肾静脉血栓最为常见（发生率约10%～50%，其中3/4病例因慢性形成，临床并无症状。但也可发生严重的蛋白尿、血尿甚至肾功能衰竭）；此外，肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见。血栓、栓塞并发症是直接影响NS治疗效果和预后的重要原因。
3．急性肾衰竭
NS 患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可得到恢复。少数病例可出现急性肾衰竭，尤以微小病变型肾病者居多，发生多无明显诱因，表现为少尿甚或无尿，扩容利尿无效。肾活检病理检查显示肾小球病变轻微，肾间质弥漫重度水肿，肾小管可为正常，或部分细胞变性、坏死，肾小管腔内有大量蛋白管型。该急性肾衰竭的机制不明，推测与肾间质高度水肿压迫肾小管和大量管型堵塞肾小管有关，即上述变化形成肾小管腔内高压，引起肾小球滤过率骤然减少，又可诱发肾小管上皮细胞损伤、坏死，从而导致急性肾衰竭。
四、诊断和鉴别诊断
（一）诊断
肾病综合征诊断标准是：① 尿蛋白大于3.5g/d ；② 血浆白蛋白低于30g/L；③ 水肿；④ 血脂升高。其中① ② 两项为诊断所必需。
但必须注意的是，严重的低蛋白血症时，尿蛋白排出量常减少，达不到上述标准。确诊时首先必须排除继发性肾病综合征后，方可诊断为原发性肾病综合征。其次注意判定有无并发症。
(二)鉴别诊断
需进行鉴别诊断的继发性NS 病因主要包括以下疾病：
1．过敏性紫癜肾炎
好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1～4 周左右出现血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别诊断。
2．系统性红斑狼疮肾炎
好发于青少年和中年女性，病人多有发热、皮疹及关节痛，尤其是面部蝶形红斑最具有诊断价值。血清抗核抗体、抗双链DNA抗体及抗Sm抗体阳性，血中可找到狼疮细胞。依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断。
3．乙型肝炎病毒相关性肾炎
多见于儿童及青少年，以蛋白尿或NS 为主要临床表现，常见的病理类型为膜性肾病，其次为系膜毛细血管性肾小球肾炎等。国内依据以下三点进行诊断：① 血清HBV 抗原阳性；② 患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；③ 肾活检切片中找到HBV 抗原。我国为乙型肝炎高发区，对有乙型肝炎患者，儿童及青少年蛋白尿或NS 患者，尤其为膜性肾病，应认真排除之。
4．糖尿病肾病
好发于中老年，NS 常见于病程10 年以上的糖尿病患者。早期肾体积增大，肾血浆流量及肾小球滤过率增加或正常，可发现尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、NS，直至肾功能减退。出现大量蛋白尿及肾病综合征时，眼底检查多存在微动脉瘤。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。
5．肾淀粉样变性
好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾脏、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈NS。淀粉样肾病的早期仅有蛋白尿，一般经3～5年出现NS。血清γ-球蛋白增高，高脂血症不明显，结合心脏、肝、脾肿大诊断并不困难，确诊有赖于肾活检。
6．骨髓瘤性肾病
多发性骨髓瘤累及肾小球时可出现NS。本病好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上），并伴有质的改变利于鉴别诊断。一般而言，肾病综合征病人遇到下列情况时应怀疑本病：①年龄在40岁以上；②贫血较明显，贫血程度与肾功能损害程度不相称，常伴有中性粒细胞和血小板减少；③高尿酸血症；④高钙血症。
五、西医治疗
（一）一般治疗
凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息，但应保持适度床上及床旁运动，以防肢体血管血栓形成。不主张高蛋白饮食，给予正常量0.8～1.0g/ ( kg·d）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食。热量摄入每日每公斤体重不应少于126～147kJ (30～35kcal）。水肿时应低盐（< 3g/d）饮食，同时注意限制水的摄入量。应少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食。
（二）对症治疗
1．利尿消肿
对明显水肿者，可给予利尿剂。对NS 患者利尿治疗的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症。可参考的原则是对明显水肿的患者，60岁以下者可使每天体重下降0.5～1.0kg，而60岁以上者则体重下降只能控制在0.25～0.5kg；或者每日尿量控制在3000ml左右。
（1）噻嗪类利尿剂：常用氢氯噻嗪25mg，每日3 次口服。长期服用应防止低钾、低钠血症。
（2）潴钾利尿剂：常用螺内酯20mg，每日3次。氨苯蝶啶50mg，每日3 次。单独使用时利尿作用不显著，可与噻嗪类利尿剂合用。长期服用需防止高钾血症，对肾功能不全患者应慎用。
（3）袢利尿剂：常用呋塞米（速尿）20～120mg/d，或布美他尼（丁尿胺）1～5mg /d（同等剂量时作用较呋塞米强40倍），分次口服或静脉注射。应用袢利尿剂时需谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒发生。
（4）渗透性利尿剂：常用不含钠的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或淀粉代血浆（706代血浆）（分子量均为2.5万～4.5万），250～500ml 静脉点滴，隔日1次。随后加用袢利尿剂可增强利尿效果。但对少尿（尿量＜400ml/d）患者应慎用此类药物，防止诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭。
（5）提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白等静脉输注均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿，如继而用呋塞米60～120mg 加于葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注，有时能获得良好的利尿效果。但由于输入的蛋白均将于24～48小时内由尿中排出，可引起肾小球高滤过及肾小管高代谢造成肾小球脏层及肾小管上皮细胞损伤、促进肾间质纤维化，轻者影响糖皮质激素疗效，延迟疾病缓解，重者可损害肾功能，故应严格掌握适应证，对严重低蛋白血症、高度水肿而又少尿（尿量＜400ml/d）的NS患者，在必需利尿的情况下方可考虑使用，但也要避免过频过多。心力衰竭患者应慎用。
2．减少尿蛋白
已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。可选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（如贝那普利）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（如氯沙坦），除可有效控制高血压外，均可通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用。用ACEI 或ARB降尿蛋白时，所用剂量一般应比常规降压剂量大，才能获得良好疗效。
3．降压治疗
肾病综合征时出现高血压者，一般于纠正血容量后血压可以控制，少数病人需加用降压药，降压药主要选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI )或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂( ARB )，作用如前述。
4．降脂治疗
降脂药物可选择降胆固醇为主的前羟甲戊二酸单酰辅酶A ( HMG-CoA）还原酶抑制剂，如阿托伐他汀、洛伐他汀（lovastatin）等他汀类药物；或降甘油三酯为主的氯贝丁酯类，如非诺贝特（fenofibrate）等。NS缓解后高脂血症可自然缓解，则无需再继续药物治疗。
（三）主要治疗―抑制免疫与炎症反应
1．糖皮质激素（简称激素）
糖皮质激素目前仍为治疗原发性肾病综合征的首选药物。常用口服药为强的松及强的松龙，静脉药为甲基强的松龙。此类药可能是通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”（用药8～12周内NS 缓解）、“激素依赖型”（激素减药到一定程度即复发）和“激素抵抗型”（激素治疗无效）三类，其各自的进一步治疗有所区别。
（1）使用原则和方案：①起始足量：常用药物为强的松成人lmg/（kg·d），少年每日可用至1.5mg/ kg(按理想体重计算)，最多不超过80mg，宜清晨一次顿服，口服8周，必要时可延长至12周；② 缓慢减药；足量治疗后每2～3周减原用量的10%，当减至20mg/d 左右时症状易反复，应更加缓慢减量；③长期维持：最后以最小有效剂量(10mg/d）再维持半年左右。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用。水肿严重、有肝功能损害或强的松疗效不佳时，可更换为甲基强的松龙（等剂量）口服或静脉滴注。因地塞米松半衰期长，副作用大，现已少用。
（2）甲基强的松龙(MP)冲击治疗
某些难治性PNS(尤其少数病理类型为微小病变型或轻度系膜增生性肾炎者)可以试用甲基强的松龙冲击治疗，0.5～1.0g溶于5%葡萄糖（或15mg/（kg·d））静脉点滴，每日或隔日1次，3次为1个疗程，3～7日可进行下个疗程，一般不超过3个疗程。
长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松、消化道出血等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理。
2．细胞毒药物 这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。
（1）环磷酰胺：是国内外最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用，已证实是治疗NS有效药物。目前有口服和静脉冲击2种疗法，口服剂量为2～3mg/（kg·d），分3次口服，疗程8～12周，总剂量＜200mg/kg。静脉冲击剂量8～12mg/（kg·d），连用2d，每2周重复1个疗程，总量＜150～200mg/kg；或环磷酸胺750mg/（m2·d），累积量＜200mg/kg或累积量达6～8g后停药。由于静脉冲击疗法较口服法疗效好，且不良反应少，多主张采用静脉冲击疗法。主要副作用为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。
（2）盐酸氮芥：为最早用于治疗NS的药物，治疗效果较佳。因可引起注射部位血管炎或局部组织坏死，及严重的胃肠道反应和甚强的骨髓抑制作用，目前临床上较少应用。
（3）其他：苯丁酸氮芥2mg，每日3 次口服，共服用3 个月，毒性较氮芥小，疗效较差。此外，硫唑嘌呤亦有使用报道，但疗效也较弱。
3．环孢素 能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。常用量为每日每千克体重3～5mg，分两次空腹口服，服药期间需监测并维持其血浓度谷值为100～200ng/ml。服药2～3个月后缓慢减量，疗程半年至一年。副作用有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。价格较昂贵及上述副作用及停药后易复发，使其广泛应用受到限制。
4．麦考酚吗乙酯（mycophenolate mofetil , MMF） 在体内代谢为霉酚酸，后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，故而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。常用量为1.5～2g/d，分2次口服，共用3～6月，减量维持半年。已广泛用于肾移植后排异反应，副作用相对小。近年一些报道表明，该药对部分难治性NS有效，因其价格较高，目前仍作为二线用药。已有导致严重贫血和伴肾功能损伤者应用后出现严重感染的个案报道，应引起足够重视。
5．来氟米特 来氟米特是一种新型的异唑类免疫抑制剂，目前广泛应用于器官移植及类风湿性关节炎的治疗，但在肾小球疾病的应用国内外尚处于探索阶段。其主要是通过抑制炎性细胞附着于内皮，抑制酪氨酸磷酸化及嘧啶核苷酸的合成，从而抑制淋巴细胞和B细胞增殖。来氟米特副作用主要为胃肠道反应，还有高血压、皮疹、贫血、致畸胎等。
（四）治疗方案
近年来根据循证医学（evidence based medicine，EBM）的研究结果，针对不同的病理类型，提出的相应治疗方案为：
1．微小病变型肾病 常对激素治疗敏感，初治者可单用激素治疗。因感染、劳累而短期复发，去除诱因后仍不缓解者可再使用激素，疗效差或反复发作者应并用细胞毒药物，力争达到完全缓解并减少复发。
2．膜性肾病 对于本病的治疗目前有较大的争议，根据循证医学已有以下共识：① 单用激素无效，必须激素联合烷化剂（常用环磷酰胺、瘤可宁）。效果不佳的患者可试用小剂量环孢素，一般用药应在半年以上；也可与激素联合应用。② 早期膜性肾病疗效相对较好；若肾功能严重恶化，血肌酐＞354umol / L或肾活检示严重间质纤维化则不应给予上述治疗。③ 激素联合烷化剂治疗的对象主要为有病变进展高危因素的患者，如严重、持续性NS，肾功能恶化和肾小管间质较重的可逆性病变等，应给予治疗。反之，则提议先密切观察6 个月，控制血压和用ACEI或（和）ARB降尿蛋白，病情无好转再接受激素联合烷化剂治疗。另外，膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极防治。
3．局灶节段性肾小球硬化 激素和细胞毒药物治疗后大多疗效不佳，现循证医学表明部分患者(30%～50%）激素有效，但显效较慢，建议足量激素治疗（1mg/（kg·d））应延长至3～4个月；上述足量激素用至6个月后无效，才能称之为激素抵抗。激素效果不佳者可试用环孢素。
4．系膜毛细血管性肾小球肾炎 本病疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的肾功能恶化。对于成年患者，目前没有激素和细胞毒药物治疗有效的证据。临床研究仅发现口服6～12个月的阿司匹林（325mg/d）和（或）双嘧达莫（50～l00mg，每日3次）可以减少尿蛋白，但对延缓肾功能恶化无作用。
尽管上述EBM 的研究结果绝大部分来自西方国家，但值得从中借鉴并结合我们自己的经验进一步实践，再加以科学地总结分析。
（五）并发症防治
NS 的并发症是影响患者长期预后的重要因素，应积极防治。
1．感染
通常在激素治疗时无需应用抗生素预防感染，一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。严重感染难控制时应考虑减少或停用激素，但需视患者具体情况决定。
2．血栓及栓塞并发症
一般认为，当血浆白蛋白低于20g/L时，提示存在高凝状态，即应开始预防性抗凝治疗。可给予肝素钠1875～3750U皮下注射，每6小时1次（或可选用低分子肝素），维持试管法凝血时间于正常一倍；也可服用华法林，维持凝血酶原时间国际标准化比值（INR）于1.5～2.5。抗凝同时可辅以抗血小板药，如双嘧达莫300～400mg / d，分3～4 次服，或阿司匹林40～300mg /d口服。对已发生血栓、栓塞者应尽早（6小时内效果最佳，但3天内仍可望有效）给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药一般应持续应用半年以上。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。
3．急性肾衰竭
NS 并发急性肾衰竭如处理不当可危及生命，若及时给予正确处理，大多数患者可望恢复。可采取以下措施：①袢利尿剂：对袢利尿剂仍有效者应予以较大剂量，以冲刷阻塞的肾小管管型；②血液透析：利尿无效，并已达到透析指征者，应给血液透析以维持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿；③原发病治疗。因其病理类型多为微小病变型肾病，应予以积极治疗；④碱化尿液：可口服碳酸氢钠碱化尿液，以减少管型形成。
六、中医对肾病综合征的认识及治疗
（一）历代医家有关类似肾病综合症的论述
根据肾病综合症的临床特点，当属祖国医学“水肿”“肾风”“虚劳”和“尿浊”范畴。《素问·评热病论》称之为“水病”。并认为与风湿外邪侵袭有关。《素问·水热穴论》认为水肿的成因为：“勇而劳甚，则肾汗出，逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿，本之于肾，名曰‘风水’。”并论述了水肿的病理：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”“其本在肾，其末在肺。”《素问·至真要大论》：“太阴司天，湿淫所胜，跗肿。”《灵枢·五癃津液别》：“邪气内逆则气为之闭塞而不行，不行则为水胀。”《灵枢·水胀篇》对水肿的临床表现作了具体描述：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也”。《素问·汤液醪醴论》提出了水肿“去菀陈莝……开鬼门，洁净府”的基本治则。在《金匮要略·水气病脉证并治》中，张仲景比较详细地论述了“风水”、“皮水”、“正水”、“石水”、“里水”、“黄汗”、“心水”、“肝水”、“肺水”、“脾水”、“肾水”等十一类水肿的表现。论述了发汗、利小便是治疗水肿的大法：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”张氏所创治疗水肿的方剂如越婢汤、越婢加术汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤，一直沿用至今。《诸病源候论·水肿病诸候》中认为水肿原因为“营卫痞涩，三焦不通，腑脏虚弱所生，虽名证不同，并令身体虚肿，喘息上气，小便黄涩也”。并根据脏腑将水肿分为“十水候”。孙思邈在《千金翼方》中首次提出水肿应“始终一切断盐”、“鱼勿用益”等忌盐的正确主张，实为难能可贵。《三因极一病证方论》：“原因所因，则冒风寒暑湿属外；喜怒忧思属内；饮食劳倦，背于常经，属不内外，皆致此疾。”并认为水肿的发生应责之于肾肺两脏：“肾虚则水亏，致阳水凝滞；肺满则土溢，使阳金沉潜。”朱丹溪在《丹溪心法·水肿》中提出了阳水阴水的分类方法：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水……若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不涩赤，此属阴水。”并对水肿的发病机理作了如下论述：“夫人之所以得性命者，水与谷而已，水则肾主之，谷则脾主之。胃与脾合气，胃为水谷之海，又因虚不能传化，故肾水泛滥，反得以浸渍脾土，于是三焦停滞，经络壅塞，水渗于皮肤，泛于肌肉而发肿矣。”李梴《医学入门》对水肿的病因归纳总结比较全面，认为水肿由冒雨涉水，或兼风寒暑气，或饥饱劳役，或久病或产后，或饮毒水或疮毒等原因所致。《景岳全书·肿胀》篇说：“凡水肿等症，乃肺脾肾相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其治在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。水不归经，则逆而上泛。故传入于脾，而肌肉浮肿；传入于肺，则气息喘急。虽分而言之，而三脏各有所主，然合而言之，则总由阴胜之害，而病本皆归于肾。”对水肿的治疗则强调温脾补肾：“水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治宜温脾补肾，此正法也。”李用粹《证治汇补·水肿》归纳总结了前贤关于水肿的治法。认为治水肿应以调中健脾为主。并指出治湿利小便虽为常法，但太过则往往伤正。
（二）中医对肾病综合征的病因病机认识
本病多因先天不足，或烦劳过度，损伤正气，或久病失治、误治，引起肺脾肾三脏功能失调，水精输布固摄失调，精微外泄，湿浊内停而成。脾肾亏虚为本病之本，风邪、水湿、湿热、瘀血为本病之标，表现为虚中挟实之复杂病理过程。同时因本证患者正气不足，易感受外邪引动宿疾，故易于复发。
1．感受外邪：风为六淫之首，每夹寒夹热，风寒或风热之邪，侵袭肺卫，肺失通调，风水相搏，发为水肿。
2．外感水湿：久居湿地，冒雨涉水，湿衣裹身时间过久，水湿内侵，困遏脾阳，脾胃失其升清降浊之能，水无所制，发为水肿。
3．饮食不节：过食肥甘，嗜食辛辣，久则湿热中阻，损伤脾胃；或因生活饥懂，营养不足，脾气失养，以致脾运不健，脾失转输，水湿窒滞，发为水肿。
4．禀赋不足，久病劳倦：先天禀赋薄弱，肾气亏虚，膀胱开合不利，气化失常，水泛肌肤，发为水肿。或因劳倦过度，纵欲无节，生育过多，久病产后，损伤脾肾，水湿输布失常，溢于肌肤，发为水肿。
肾病综合征的发生，主由肺脾肾三脏功能失司，水精输布固摄失调，精微外泄，湿浊内停而成。病机特点为本虚标实，本虚主要是肺脾肾三脏虚损，尤以脾肾虚损为要，标实主要为风邪、湿热、血瘀和湿浊，尤以湿热和血瘀最为重要。本证患者由于正气不足，易感受外邪引动宿疾，故易于复发。因而在病情缓解、临床治愈后乃应注意调补脾肾、益气固表，以巩固疗效。
（三）中医辨证分型及方药
1．辨证要点
肾病综合征临床表现总属本虚标实,虚实错杂。故其辨证，首需明辨标实本虚之主次。病变早期水肿较甚，以标实为主，需辨风邪、湿热，水湿之偏盛；后期水肿退后，尿蛋白持续不消，病变重在脾肾两虚，辨证时需注意气虚、阳虚之不同。在整个病变过程中，以脾肾功能失调为重心，以阴阳气血不足为病变之本，以风邪、水湿、湿热、瘀血为病变之标。
2．治疗原则
病变早期以标实为主，应予发汗、利水或攻逐，同时配合清热、理气化湿、活血等法；水肿消退或久病者当以扶正为主，健脾温肾，或配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。在病情缓解、临床治愈后乃应注意调补脾肾、益气固表，以巩固疗效。
3．分证论治
风水相搏证
症状：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。
治法：疏风清热，宣肺行水。
方药：越婢加术汤加减。药用：麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、泽泻、车前子、石膏、桑白皮、黄芩。风寒偏盛，去石膏，加苏叶、桂枝、防风祛风散寒。
水湿浸渍证
症状：起病缓慢，病程较长。全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓。
治法：运脾化湿，通阳利水。
方药：五皮饮合胃苓汤加减，药用：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、陈皮、草果、桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻等。
湿热内蕴证
症状：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。
治法：清热利湿
方药：萆薢分清饮加减，药用萆薢、石菖蒲、黄柏、车前子、茯苓、莲子心、连翘、丹皮、灯心、丹参等。
肺肾气虚
症状：面浮肢肿，面色萎黄，少气无力，易感冒，腰脊酸痛，舌淡，苔白润，有齿印，脉细弱。
治法：益气健脾，利水治血。
方药：玉屏风散合补肺汤加减，药用黄芪、白术、防风、茯苓、泽泻、 益母草、泽兰叶、 蝉衣、僵蚕。
脾肾阳虚
症状：浮肿明显，面色晄白，畏寒肢冷，腰脊酸痛或胫酸腿软，足跟痛，神疲、纳呆或便溏，性功能失常（遗精、阳痿、早泄）或月经失调，舌嫩淡胖，有齿印，脉象沉细或沉迟无力。
治法：温肾健脾，利水活血。
方药：实脾饮或《金匮》肾气丸加减，药用干姜、附子、桂枝、白术、茯苓、炙甘草、茯苓、泽泻、车前子、木香、厚朴、大腹皮理气行水。
肝肾阴虚
症状：目睛干涩或视物模糊，头晕耳鸣，五心烦热，口干咽燥，腰脊酸痛，或梦遗，或月经失调，舌红少苔，脉弦细或细数。
治法：滋补肝肾，潜阳活血。
方药：杞菊地黄丸加减，药用生地、知母、女贞子、菊花、枸杞子、怀牛膝、地龙、蝉衣、丹参等。
气阴两虚
症状：面色无华，少气乏力或易感冒，午后低热或手足心热，口干咽燥或长期咽痛，咽部暗红，舌质偏红，少苔，脉细或细数。
治法：益气养阴，清热活血。
方药：参芪地黄汤加减，药用生黄芪、太子参、生地、女贞子、山药、丹皮、白花蛇舌草、益母草、蝉衣等。
（四）中成药治疗
1．雷公藤多甙片：10～20mg，每日3 次口服，有降尿蛋白作用，可配合激素应用。
2．金水宝胶囊：口服，一次3粒，一日3次；用于肾病综合征蛋白尿及使用激素、免疫抑制剂时保护肝肾功能
3．火把花根片：每次2～4片，每日3次，用于肾病综合征蛋白尿。
（五）名老中医经验
杜雨茂
1．脾肾阳虚型：治宜益肾温阳，补气健脾，活血利水，重在体现扶正以治本，勿忘祛邪以安正，方以真武汤合理中汤加减化裁：附片9g，党参12g，黄芪15g，白术12g，芡实10g，丹参18g，红花10g，生益母草20g，猪苓15g，小叶石苇12g，萹蓄15g，鱼腥草20g，知母9g，鹿衔草10g。2．阴虚水停型：治当健脾补肾，益气活血，滋阴利水为宜，方用猪苓汤合六味地黄汤化裁：生地16g，女贞子12g，山萸肉9g，丹皮9g，红花9g，生益母草30g，萹蓄30g，知母10g，小叶石苇15g，鱼腥草30g，黄芪30g，猪苓15g，泽泻12g，丹参15g。
（六）中医对本病的研究进展
近年来NS在中医领域内的治疗研究已经取得了可喜的进展：多数医家认为肺脾肾三脏功能失调是NS发病的主要内在条件，而水湿、湿热、瘀血等因素在NS的发生发展中起着重要的作用。在辨证上提出了辨证与辨病相结合，宏观辨证与微观辨证相结合等理念，为准确用药奠定基础。在治疗上除辨证论治、单方验方、对症治疗之外，往往中西药配合应用，提高了NS的疗效，减少了西药的毒副作用，如一部分医家经临床观察后提出：在使用大剂量激素时常出现阴虚内热或湿热，给予滋阴降火或清热祛湿的方剂，可减轻激素副作用；激素减量过程中辅以中药温补脾肾方剂，常可防止病情反跳、巩固疗效；应用细胞毒药物时配合补益脾肾及调理脾胃的中药，可减轻骨髓抑制及胃肠反应的副作用。也有学者研究本病中医证型与内皮素、心钠素、醛固酮的相关性等，证明本病的中医辨证分型与上述指标均有一定联系，积极寻求中医辨证的客观依据。动物实验的研究结果提示中药具有改善脂质、蛋白质代谢、减少尿蛋白、改善高凝状态、提高抗氧化能力、减轻肾小球、肾小管硬化等作用，为中医中药治疗NS提供了更有力的客观依据。
目前的研究大部分集中在对保护肾小球、肾功能与调节血脂和血浆蛋白的两方面。对更深的分子生物水平研究较少；再者由于辨证分型没有统一的标准，因此影响了研究结果的可重复性，这些都需在今后的临床研究中改进提高。
七、中西医结合思路
近年来许多医家把对NS治疗的目光转向了中西医结合疗法，中医药在降低激素治疗的副作用，增加治疗作用，增强患者体质，巩固治疗效果，减少复发等方面取得不小的成就。但是在辨证分型标准、中药疗效评价等方面还存在问题。因此如何使中西医结合治疗进一步规范化和客观化，直接关系到 NS的治疗研究发展。多数研究显示中药加激素的疗效优于纯西药或纯中药，但目前尚未找到能完全代替皮质激素的中药，对高度浮肿、大量蛋白尿中医在控制病情上尚存欠缺，对此类病人积极的使用中西医两种手段（免疫抑制剂加激素、雷公藤、配合中药）是目前控制病情比较可靠的治疗手段。今后要加强对中药的药效学研究，详细阐明中药的作用机理，以期增加疗效。其次中药在NS的预防方面的优势目前也没有得以有效利用，因此，如何提高患者的生活质量，降低其易感性及反复性也是进一步研究的重点。
八、精神干预
（一）肾病综合症伴发的精神症状
肾病综合征迁延不愈，随着肾功能降低，病人症状更为突出，他们往往担心发生肾功能衰竭等症状，长期患病使病人劳动力、工作能力降低，严重影响事业发展、家庭生活，沉重的经济负担，以上因素可导致患者出现焦虑、抑郁、失眠等精神症状。
（二）肾病综合症的精神干预
1．积极治疗原发疾病。
2．根据不同的心理反应以及严重程度采用药物治疗或心理治疗，临床上多采用心理治疗，主要以支持治疗为主，向患者介绍肾病综合征的病因、临床表现、并发症以及预后等知识,讲授情绪、精神、环境、家庭因素等与疾病发生、发展的关系,强调心情开朗、情绪稳定对疾病康复的重要性, 鼓励患者建立起战胜疾病的信心。认知治疗主要以改善患者对疾病的认识，改善生活方式，提高应对精神刺激的能力。对于伴发精神症状患者多采用对肾功能影响较小药物，可选用奥氮平、富马酸喹硫平。对于失眠的患者，可选择安定类药物，如艾司唑仑、阿普唑仑等。对焦虑烦躁的肾病综合征患者除定期进行心理咨询外，可应用各种松弛疗法，如练习书法、栽培花草、听轻音乐、练气功和太极拳以及其他有规律的适度的运动，使其情绪得到缓解，思想得到放松；对悲观抑郁的患者，可以诱导其说出内心的痛苦，使其得以宣泄，求得心理的平衡。
九、医嘱示例
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