血管性痴呆和老年痴呆的区别

第五节　血管性痴呆

痴呆是指大脑功能衰退，特别是与智能有关的功能全面衰退到一定程度的综合征。包括认知、记忆、情绪与行为等一系列的症状与体征，并且持续到数月或半年以上。国内外研究均提示，随着年龄的增长，痴呆的发病率和患病率均成逐渐增高的趋势，80岁以上老人痴呆患病率可高达20%。随着人口的老龄化，痴呆的绝对数增多，将对人类造成严重的社会影响。

与脑血管因素有关的痴呆，统称为血管性痴呆，是脑血管病所致精神障碍中的一种，常在50～60岁起病，男性多见，起病较急。多数病人有高血压、高血脂、脑动脉硬化、糖尿病及脑血管意外病史。以智能阶梯性恶化为主。近年来发病年龄趋于中年化，男性多于女性。病程短则2月，长可达20多年，平均5.2年。早期表现主要是头痛眩晕、肢体麻木、睡眠障碍、耳鸣等，可有近期记忆力轻度受损、注意力不集中和一些情绪变化，无明显的痴呆，常将此表现称为“脑衰弱综合征”。但随着病情的发展，就会出现神经精神症状，如发音不清、吞咽困难、肌麻痹、失认、尿失禁、幻听、幻视，或情感脆弱易激惹、哭笑无常等，呈间歇性发展，最后出现痴呆。

一、血管性痴呆定义和分类

血管性痴呆(vascular dementia，VD)是指由缺血性卒中、出血性卒中和急、慢性缺血缺氧性脑血管病引起的脑组织损害基础上，产生以认知功能障碍为主的一组临床综合征。临床常见的血管性痴呆类型有：

1．多发性脑梗死性痴呆（MID）：是VD最常见的类型。是由于多发的梗塞灶所致的痴呆，病变可累及大脑皮质、皮质下及基底节区。常表现为反复多次突然发病的脑卒中，呈阶梯式加重、波动病程的认知功能障碍，以及病变血管累积皮层和皮层下区域的相应局灶性神经功能缺损症状和体征，如每次发作后留下的或多或少的神经与精神症状，最终发展为全面的、严重的智力衰退。

2．关键部位梗死性痴呆（SID）：是指梗塞灶虽不大，有时甚至是单个梗死病灶，但位于与认知功能有重要关系的部位，而引起的失语、记忆缺损、视觉障碍等。关键部位是指丘脑、角回、基底前脑—基底下丘脑结构、扣带回。最常见的是双侧丘脑梗死导致的具额叶特征的痴呆。

3．小血管性痴呆：小血管疾病引起的损害可以是皮质性的，也可是皮质下的。皮质下梗死可出现在丘脑背内侧核，尾状核，额叶皮质和上述结构在白质的联系通路等部位。发生在基底节和脑桥的多发性腔隙性梗死可出现假性球麻痹，额叶皮质的多发性腔隙性梗死可产生伴额叶体征的痴呆综合征。

Binswange型脑病(BD)就是一种较为常见的小血管性痴呆，临床表现为进行性、隐匿性发展的痴呆，常伴明显的意志缺失，情感和行为改变，注意力不集中，精神运动迟缓，假性球麻痹和一些皮质症状如步态不稳，尿失禁，帕金森症等。病理改变为脑室周围白质的广泛性脱髓鞘病变与多发性腔隙灶共存，伴星形胶质细胞增生。

4．低血氧—低灌流性痴呆：是指由弥漫性或局限性脑缺血性损害所导致的痴呆，常常继发于心脏骤停或严重低血压，以及血液灌流交界区的缺血损害。分水岭梗死性痴呆是其中的一种，表现为经皮质性失语、失用、失认、失空间障碍等。是由于大脑前、中、后动脉供血区交界区域的长期低灌流，严重缺血形成分水岭区域脑梗死导致的认知功能严重受损。

5．出血性痴呆：是指由颅内出血导致的痴呆，包括硬膜下出血，蛛网膜下腔出血以及脑出血。大多数病例表现为VD的临床特点，也有的病例临床表现类似原发性进行性痴呆。

二、病因

病因主要是脑内血管病变，即颈动脉与椎基底动脉两大系统。可以是这些血管本身的病变，也可以是颅外大血管及心脏的病变，间接影响脑内血管，供血不足而致脑组织缺血缺氧性改变，最终使大脑功能全面衰竭。

三、病机

脑血管病的病灶涉及大脑特定部位额叶、颞叶或边缘系统出现血管性损害，或病变损害了足够容量的脑组织，可因严重的神经元缺失和脑萎缩，导致记忆、注意、执行功能和语言等高级认知功能严重受损，即可出现痴呆表现。脑血流量降低的程度与痴呆的严重程度呈正比，而多发性小梗死灶对痴呆的发生有重要作用，小梗死灶越多，出现痴呆的机会越多。具体参与病机有：①缺血和缺氧性低灌注:大脑皮质中参与认知功能的重要部位以及对缺血和缺氧较敏感的脑组织由于高血压和小动脉硬化所致的小血管病变，长期处于缺血性低灌注状态，使该部位的神经元发生迟发性坏死，逐渐出现认知功能障碍；②皮质下白质病变:白质内的小动脉壁出现玻璃样变性，管壁纤维性增生及变厚，白质发生广泛弥漫的脱髓鞘改变，使皮质和皮质下的联系受到影响，出现不同程度的认知功能障碍，最常见的类型为Binswanger 病；③出血性病变:包括脑组织外出血的硬膜下血肿和下腔出血，以及大脑半球内出血性血肿，对脑实质产生直接破坏和间接压迫，并阻塞了脑脊液循环通路，临床逐渐出现不同程度的痴呆表现；④炎症性脑血管病：包括非特异性血管炎，以及结核、梅毒、真菌、寄生虫等均可成为脑血管性痴呆的病因。此外，血液病、一氧化碳中毒，以及中枢神经脱鞘病等偶尔也可引发脑缺血或脑梗死，进而出现痴呆症状。

四、病理

特殊类型的Binswanger型脑病，病理改变是广泛的脑白质萎缩，尤以脑室周围和颞枕之间更为明显。大脑白质有严重的软化和弥漫性脱髓鞘性改变。有高度的脑动脉硬化，通常有高血压和带有锥体及锥体外系特点的进行性痴呆和假性延髓性麻痹。95%的病例有脑室扩大，尤以枕角和前角明显，一般皮质相对保持较好。另外，在优势半球侧的大脑中动脉、后动脉分界区内产生梗死，也可引起痴呆。

从某种意义上来说，脑血管性痴呆病理部位在皮质下结构的中心，相当于司令部的大脑皮质在把情报从末梢传入中枢，和把命令从中枢下达给末梢的通讯网的相应神经受损。这一事实，可以解释脑血管性痴呆患者的智能低下所表现出的无规律性特点，以及临床症状的可变性特点，也较容易说明由于大脑皮质比较健全，患者智能低下程度较轻时，对疾病的自知力可保持，而且治疗效果较好，属于可治性或可逆性痴呆。

五、症状和体征

（一）早期症状

潜伏期较长，一般不易被早期发现和重视。可分为两种障碍。

1．脑衰弱综合征：是最早期的症状，发生在脑动脉硬化的无症状期，常伴情感脆弱、焦虑不安和抑郁。易被误诊为神经衰弱。持续时间较长，甚至长达数年之久。在TIA发作之后，症状会逐渐加重，此期仍无明显的局灶性神经系统体征。脑衰弱综合征也可时轻时重的存在于脑血管病的全病程中。表现为：

（1）情感障碍：为典型症状，表现为持续的情绪不稳定、情感脆弱、克制情感表达的能力明显减弱，严重时表现情感失禁，控制不住情感反应。在无明显的精神创伤或微弱的刺激之下，表现易伤感、易激惹、易怒。病人愿意克制情感，但往往克制不住，为此感到很苦恼。

（2）各种躯体不适症状：且常为病人诊治的主体表现。①头痛：全头痛，以枕部、双颞部、额部为主，呈紧箍感，转头、用力憋气时加重；②头晕：多在左右转动或后仰头部时出现：眩晕，伴耳鸣及听力减退；肢体麻木，走路向一侧倾倒感，眼花，肌肉震颤等症状也常出现；③睡眠障碍：以失眠为主，入睡难，睡眠时间减少。少数病人白天昏昏欲睡。

（3）注意力不集中、思维迟钝、工作效率下降，主动性下降，记忆力下降，特别是学习新知识困难，近事遗忘较明显。自知力存在，有求治的要求。

2．轻度认知障碍：持续存在不得少于2周，必须排除意识障碍。此种症状发生在脑动脉硬化症的早期，认知障碍并未达到痴呆的严重程度。主要特征为认知功能下降，表现为：

（1）记忆损害：表现为学习新知识、新事物困难，回忆词汇或物体时，记忆力下降，主要为近记忆障碍。生活自理能力、社交能力和理解、判断能力可长期保持良好状态。

（2）注意力障碍：不能集中注意力，表现为专注于某一项工作的能力下降。

（3）推理和抽象思维能力减低：表现为病人对出现的新事物、新情况的理解和反应能力降低，解决问题能力降低，主动参与社会活动的主动性下降。

（4）语言运用能力下降：表现为进行语言交流时，理解力下降，主动交谈时找不到合适的词汇表达自己的思维，因此是一种表达性语言功能障碍，有时简单的交谈看不出异样，较复杂的交流，或较长时间的交谈，会发现病人在表达及理解语言的能力方面均有轻度障碍，有时可出现选不出合适的词汇时，以许多较详细的叙述来代替专门词汇的现象。

（5）视觉空间功能障碍：病人不能完全正确的感知视觉空间的关系。

（二）局限性神经系统症状及体征

主要为脑血管病继发或后遗的脑损害的神经症状及体征。由于脑血管受损的部位不同，可出现不同的神经症状及体征。在脑血管病反复发作后，一次比一次加重，痴呆也逐渐恶化加重，从局限性痴呆直至全面性痴呆。

1．皮质的病变：位于左大脑半球，可能有失语、失用、失读、失写、失算等症状；位于右大脑半球的皮质病变，可能有视空间障碍。

2．皮质下神经核团及传导束的病变：可能出现相应的运动、感觉及锥体外系障碍，也可以出现强制性哭笑、假性延髓性麻痹症状，可伴有幻觉、自语、缄默或木僵等精神病性症状。

3．Binswanger型脑病：常有假性延髓性麻痹、动作迟缓、共济失调、言语不清、伴抽搐及强制性哭笑等，还可有轻度锥体束征、锥体外系征或小脑征等。

4．大面积脑梗死性痴呆：多急性发病，病情严重，存活者大多后遗严重的神经症状及体征，如瘫痪、丧失生活自理能力，痴呆严重。

5．丘脑性痴呆：因伴发脑干病变，可出现眼球垂直注视困难及其他中脑、脑桥症状。但是运动症状多不明显。

（三）痴呆

1．近记忆障碍(早期)：VD痴呆早期的核心症状是记忆障碍，其中以识记障碍，近记忆障碍为主，晚期出现远记忆障碍。记忆障碍的特征是：虽然出现记忆障碍，但在相当长的时期内，自知力保持良好，有的患者为此产生焦虑或抑郁情绪，有求治要求。另一症状是病理性赘述，表现为说话啰嗦无主次，抓不住中心议题。有的表现为提笔忘字，或说话时忘记选择合适的词汇而中途停顿。

但此期社会功能及人格保持相对完好，被称为局限性痴呆或腔隙性痴呆。其病程呈现明显的波动性、阶梯样的进展。有时出现较长期的病情稳定阶段，如果侧支循环建立，痴呆及记忆力障碍等症状还会出现一定的好转。

2．精神障碍：在痴呆的进展过程中，部分病人可产生精神病性症状，如偏执症状、被害妄想、关系妄想以及疑病妄想等。在记忆障碍的基础上，还可产生被偷窃妄想、贫穷妄想等。在妄想的支配下产生相应的意志及行为障碍；同时，情感活动也逐渐变化，从早期的情感脆弱、焦虑、抑郁等，逐渐发展为情感冷淡、无所谓、迟钝、欣快，情感失控、强制性哭笑等。随着痴呆症状的日渐加重，部分病人定向力、认知功能也可有明显减退，情感淡漠，意志明显减退，行为及人格发生改变，如变得自私、收集废物、无目的的徘徊等，生活逐渐变得不能自理，不认识家门、熟人、亲人甚至不认识镜中的自己，痴呆严重，人格衰败，晚期呈严重的全面性痴呆状态。

六、实验室检查

(一)常规项目

常规检查的项目包括血生化全项（肝功、肾功、血糖、血脂、电解质）；全血细胞计数；尿液分析；HIV及梅毒等传染病；心电图等；符合同时存在的脑血管疾病或其他躯体疾病如高血脂、糖尿病等的实验室检查。但就精神障碍本身，目前尚无特异性敏感的实验室检查指标。

（二）特殊检查

1．心理实验室检查： 心理学检查是诊断有无痴呆及痴呆严重程度的重要方法。近年来我国引进和修订了许多国际通用的简捷快速的筛查工具，诊断效度、敏感性和特异性均较高，简要概述如下：

（1）简易智力状况检查（MMSE）：由Folstein于1975年编制，评定总分共30分，24分为临界值，18～24为轻度痴呆，16～17为中度痴呆，≤15分为重度痴呆。我国发现因教育程度不同临界值也不同：文盲为17分，小学（教育年限≤6年）为20分，中学及以上为24分。

（2）长谷川痴呆量表（HDS）：共11个项目，包括定向力（2项）、记忆力（4项）、常识（2项）、计算（1项）、铭记命名回忆（2项）。原作者的临界值定为：痴呆≤10.5分，可疑痴呆10.5～21.5分，边缘状态22.0～30.5分，正常≥31.0分。亦可按教育程度划分正常值：文盲≤16分、小学<20分、中学以上<24分。

（3）日常生活能力量表（ADL）：主要用于评定受试者日常生活能力。ADL共分14项，评分为4级：①自己完全可以做；②有些困难；③需要帮助；④根本不能做。64分为满分，总分≤16分完全正常，>16分有不同程度功能下降。单项分1分为正常，2～4分功能减退，有2项或2项以上≥3或总分≥22为临界值，提示功能有明显减退。我国常规总分18.5±5.5。

（4）Hachinski缺血指数评分表(HIS)：HIS≥7分支持VD诊断，可与AD等神经变性疾病鉴别。

2．影像学检查：对脑血管性痴呆的诊断具有极为重要的意义。

（1）CT和MRI检查：脑CT 上多显示为单个或多个大小不等，新旧不等的低密度病灶，新鲜病灶边缘模糊，陈旧病灶边缘整齐，多位于侧脑室旁、底节(尾状核、壳核)、丘脑等处，左侧多于右侧，或双侧分布。常伴有侧脑室或第三脑室扩大；脑MRI 检查：与CT 相同，其优点是能显示CT 难以分辨的微小病灶，以及位于脑干的病灶，这对病因的鉴别意义更大。

( 2 ) 正电子发射断层扫描(PET)检查：可进一步提供脑组织含氧与葡萄糖代谢的情况。在痴呆早期，脑组织在出现可见的病理改变前，可能已有某些代谢异常，特别在额叶、颞叶、基底神经核、丘脑等处，氧代谢与葡萄糖代谢可能已表现低下。因此，PET不仅对痴呆的早期诊断有一定意义，对疗效的判断也比较客观。只是PET 装置昂贵，一般不作为临床常规检查。

七、诊断

（一）诊断标准

对脑血管性痴呆尚无公认的诊断标准，但临床诊断大概包括3点：①必须肯定为痴呆；②必须有与痴呆发病有关的脑血管病，并有影像学证实；③除外其他痴呆的病因，在与Alzheimer 病鉴别时采用Hachinski 的缺血评分表。

（二）鉴别诊断

1．老年性痴呆（AD）：为最常见的原发性变性痴呆，起病隐匿，缓慢进展，记忆等认知功能障碍突出，可有人格改变，无脑血管病的发作病史和危险因素，无偏瘫等局灶型神经系统定位体征，头颅CT 或MRI显示为显著的脑皮层萎缩。Hachinski缺血量表≤4分支持AD诊断。7 分以上者符合血管性痴呆。而VD多数为缓慢起病，可有急性发病，特别是卒中发作时，症状明显加重，病程呈波动性、阶梯性恶化。但老年性痴呆和血管性痴呆两者可以单独发生，也可并存或先后发生。

2．Pick 病：为老年性痴呆的少见类型，一般在65岁以前发病，早期有明显的人格改变和社会行为障碍、语言功能受损，但记忆力和计算力损害的程度较轻，症状出现相对较晚。头颅CT 或MRI 可见特征性的额颞叶萎缩，SPECT 检查发现额颞区的脑血流量明显减少。

3．Parkinson 病：为60 岁以上老年人好发的锥体外系疾病，临床表现以震颤、强直和运动减少为特征，认知功能的损害多出现在晚期，且以记忆力、注意力、计算力、视空间等受损为主。部分患者可出现偏侧肢体运动障碍为主的症状和体征，一般无卒中病史，神经影像学检查无特征性改变。但一些患者可同时合并有脑血管病。

4．Creutzfeldt-Jakob 病：是最常见的人类朊蛋白病，为朊病毒慢性感染所致的亚急性海绵状脑病，临床早期表现为进行性加重的痴呆和言语障碍，合并有精神、行为异常，手足徐动和肌阵挛，晚期出现吞咽困难、四肢瘫痪和意识障碍。头颅CT 或MRI 检查除轻度脑萎缩外，无特征性改变。免疫荧光检测CSF中14-3-3蛋白可呈阳性。

5．正常压力脑积水：此病的三大主征是：记忆力及智力下降、步态不稳及尿失禁。发病为亚急性、病程进展较快，多数在中年发病，部分在老年期发病，CT可见脑室扩大，可予以鉴别。与VD，特别是与Binswanger型脑病混合存在的病例，在临床上鉴别十分困难。

八、西药治疗

（一）治疗目标

脑血管性痴呆的治疗主要针对脑血管病。原则是增加脑血流，改善脑供血，预防脑梗死、促进脑代谢，达到改善及缓解症状、阻止恶化的目的。

1．一级预防：主要是对危险因素的预防干预。

(1) 可以干预的危险因素：包括所有导致缺血性和出血性脑血管病的危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化、冠心病以及各种类型的心律失常。吸烟、高盐饮食和过量饮酒是脑血管病区域性发病率较高的主要危险因素。而已知可干预的危险因素主要是预防脑血管病的发生，需治疗和预防脑动脉硬化，控制高血压、高血糖和高血脂等。还要积极治疗原发病，在脑血管病急性期，控制脑水肿，应用脑代谢激活剂等，尽量减少神经细胞损伤对防止痴呆极为重要。

(2) 无法干预的危险因素：高龄、性别差异、种族易感性和家族遗传病史等是无法干预的危险因素。

2．二级预防：主要是早期诊断和早期治疗。特别是在患者出现脑功能不全综合征的临床表现时，及早进行对症治疗，可防止血管性痴呆的出现和加重。因此，血管性痴呆比Alzheimer 病有着更为重要的预防和治疗意义。

3．三级预防　是对痴呆病人的康复治疗。除药物治疗外，包括心理治疗、语言训练、肢体功能训练，均应有计划进行，只要循序渐进，坚持不懈，肯定会有所改善，大部分病人均可望好转。

（二）常规治疗

1．一般治疗： 积极控制高血压；降低高血脂；控制糖尿病；控制体重，加强锻炼，注意劳逸结合，适当进行文娱活动或力所能及的运动，如散步、打太极拳等。避免精神刺激和情绪激动，还要树立战胜疾病的信心。调整饮食，给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐饮食。加强瘫痪肢体的功能锻炼及理疗等。

2．药物治疗:　血管性痴呆的治疗主要从改善脑循环、促进脑代谢药、抗血小板聚集、改善认知功能等方面着手。

（1）促进脑代谢药物：此类药物可改善认知功能，一般认为，最先改善的症状是：主动性降低、意志减退及情绪障碍。改善率可达到30%～40%，对智能的提高尚无定论。临床常用的药物有：

①甲磺酸双氢麦角毒碱(双氢麦角碱)：药理作用是促进脑细胞代谢，继发地增加大脑血流量，临床观察对记忆、智能恢复有疗效。并有不同程度的稳定情绪、治疗头痛及头晕的作用，可增强适应能力及生活能力。常用量1～2mg， 3次/d，饭前服用。一般可在2个月见效，需治疗3个月。常见的副作用：体位性低血压、鼻塞及胃肠道反应。

②茴拉西坦(吡乙酰胺)：为γ-氨酪酸衍生物。其作用为增进脑细胞腺苷酸激酶活性，促进ATP的形成及运转、增加葡萄糖的利用，增加蛋白、酯类及RNA的合成。老人常用量为1.2～2.4g/d，分3次服用。副作用轻微，常见的有口干、食欲减退、睡眠欠佳等。吡拉西坦(脑复康注射剂)的使用减少了口服药的消化道的副作用，可肌内注射，2g/d，静脉注射可加入5%～10%葡萄糖500ml中静点， 4～12g/d，20天为1个疗程。

③茴拉西坦(三乐喜、阿尼西坦)：是新一代的吡咯烷酮类药物。它能增强神经元突触内磷脂酶活性，并能激活脑细胞内腺苷酸激酶，增加脑内ATP含量，促进大脑半球的信息传递功能，临床有促进记忆作用，对多发性梗死性痴呆有一定的疗效。常用量0.6～1.2g/d，分3次服用。

④吡硫醇(脑复新)：为维生素B₆的衍生物。老人常用量300～600mg/d，分3次服用。副作用轻，常有恶心及食欲减退。

⑤阿米三嗪/萝巴新(都可喜)：经临床观察可改善老年人的记忆功能，并可提高动脉血氧饱和度及PaO₂，老人常用量为2片/d，分2次服用。未见明显副作用。

⑥石杉碱甲（哈伯因、双益平等）：是从天然植物千层塔中提取的一种生物碱，是一种高选择性胆碱酯酶抑制剂，有改善记忆和认知功能的作用。常用量200～400ug /d，分2～3次服用。

⑦甲磺酸双氢麦角毒碱(弟哥静)：为3种氢化麦角碱硫酸盐等量混合制剂。能促进脑细胞的代谢、改善脑血流量，经临床观察，对焦虑、抑郁、警觉性及记忆、智力的恢复有一定的改善作用。老人常用量3～6mg/d，分2～3次服用。常见的副作用与双氢麦角碱(喜得镇)相似。少数患者有心动过缓及传导阻滞，服用此药前应查心电图，心率低于60次/min及以下，有传导阻滞等表现者应慎用。一般老人也应在服药2周、6周或每隔2周，定期复查心电图，出现异常者应停药。

⑧甲氯芬酯(氯酯醒)：能促进脑细胞功能，减少脑组织中脂褐素的含量，改善老人的认知功能。老人常用量300～900mg/d，分3次服用。主要副作用有失眠及胃部不适。

⑨脑蛋白水解物(脑活素)20～35ml加入生理盐水500ml中静滴， 1次/d，10或20次为1疗程。

⑩胞磷胆碱(胞二磷胆碱)0.25～1.0g加入5%葡萄糖500ml中静滴，或0.25～1.0g肌注，1～2次/d，脑出血急性期不宜用量过大，癫痫患者慎用。

（2）血管扩张药：应用此类药物的目的是增加脑血流量。常用药物有：

①桂利嗪(脑益嗪)：能使脑血流量，脑氧供给量增加。适用于脑中风、脑动脉硬化症等。老人常用量3～6粒/d，分3次服用。脑出血患者应在止血后，即一般发病后10～14天之后开始服用。主要副作用有：食欲不振、恶心、腹泻、偶有头痛、目眩、嗜睡、乏力、皮肤过敏及致畸作用。

②环扁桃酯(抗栓丸)：能改善情绪、提高注意力。起始剂量100～300mg，3次/d，有效后减量至300～400 mg/d；老人开始用量600～900mg， 3～4次/d，口服，症状改善后应减量至300～400mg/d。副作用有：颜面发红、皮肤发热感，胃肠反应、头痛、头沉等。

③长春胺：此药为长效片剂，能维持及恢复葡萄糖的氧化分解代谢，使脑血管恢复和维持生理性扩张，增加脑血流量。适用于急性脑血管病、记忆减退、疲乏无力、视觉光感闪烁、睡眠障碍以及脑血管病引起的焦虑、抑郁及情绪不稳等。常用量1片/次，口服，2次/d，严重时1.5片/次，2次/d，1个月后症状缓解后，每天1片维持。颅内肿瘤、颅压升高、帕金森病、癫痫患者及孕妇禁用。

④氟桂利嗪(西比灵)：在缺血状态下，可抑制脑血管收缩，增加红细胞变形能力，保护脑组织。适应证：头晕、偏头痛、血管性头痛、耳鸣、失眠、记忆力减退、间歇性跛行。常用日量1粒。副作用不明显。

⑤尼莫地平：可改善脑循环，增加脑血流量。20～40mg/次，3次/d，口服。

（3）抗血小板聚集：针对脑动脉硬化症，近年来已广泛应用抗血小板聚集法。常用的药物有阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）、抵克利得。

（4）改善认知功能药物

①多奈哌齐（安理申）：与他克林相比更为安全有效，因而得到广泛使用。由于该药半衰期长，每日服用一次即可， 5～10毫克/日为有效剂量，一般建议在晚上睡前服，但对失眠的病人则建议白天服药。

②重酒石酸卡巴拉汀（艾斯能）：国内外临床实验提示该药对痴呆患者的认知症状及日常活动能力具有一定的改善作用，且副作用少。起始剂量1.5mg，每日2次，能耐受者至少2周后将剂量增加至3mg，每日2次。

3．精神及行为异常的治疗： ①激越或躁狂：氟哌啶醇1～2mg，2～3 次/d，口服；奋乃静2～4mg，2～3次/d，口服。近来出现的新型抗精神病药如利培酮等，对精神病症状有较好的疗效，且副作用甚微，更适合于老年痴呆患者；②抑郁和焦虑：给予新型抗抑郁药物SSRI 类制剂如氟西汀20mg，1 次/d 口服或舍曲林50mg，1 次/d，口服；③睡眠障碍：可选用松果体素美乐托宁、苯二氮卓类镇静催眠药物。第3代安眠药物已用于临床，无药物依赖和宿醉的副作用，对于老年人长期应用比较安全。可选用佐匹克隆7.5mg，每晚1 次，口服或唑吡坦(思诺思)10mg，每晚1 次，口服。

4．预后： 脑血管疾病引起血管性痴呆的病程快慢不一，多数为缓慢的。而且具有病情呈明显的波动性，症状为阶梯形恶化的特点。其预后取决于脑血管病的病情及治疗情况。如脑血管病控制良好即可延缓甚至部分逆转痴呆的进程，故其预后相对较AD好。但脑血管性痴呆一旦发生，即表明已有大量的神经细胞坏死，这种坏死是不可逆转的，且脑血管病还可反复发作，因此脑血管性痴呆也是不能完全治愈的，最终多死于急性脑血管病发作或痴呆的严重并发症。

5．研究进展：目前国际上还没有治疗VD的特效药物，可能是与VD发病机制较为复杂有关。近年来用于临床治疗VD的新药很少，主要分为周围血管扩张剂、胆碱脂酶抑制剂以及神经元保护剂。由于VD患者伴有胆碱能神经元功能衰退的理论得到了许多人的共识，因此胆碱脂酶抑制剂治疗VD越来越多受到医界的重视，其代表药物有加兰他敏、多奈哌齐和卜巴拉丁，国内品种有石杉碱甲。多奈哌齐为中枢乙酰胆碱酯酶选择性抑制剂，对中枢神经系统有较强的选择性。有研究发现服用多奈哌齐15个月，患者的认知功能较治疗前显著改善，而未用组患者认知功能是衰退的，且观察了多奈哌齐低剂量（5mg/d）和高剂量（10mg/d）对患者的疗效，发现24周后两组患者的认知能力和机体功能均明显高于安慰剂组，治疗过程中常见的不良反应如腹泻、恶心等症状较为缓和，提示多奈哌齐是一种效果稳定耐受性好的治疗药物。国外大规模研究结果显示，两个剂量治疗组的认知能力、综合行为能力和日常生活能力与安慰剂组相比有明显改善，评分显示多奈哌齐高剂量组能显著提高患者的日常生活能力和机体功能。治疗过程中，多奈哌齐两个剂量均显示出良好的耐受性。

九、中医对血管性痴呆的认识及治疗

中医学无“血管性痴呆”的概念及病名，根据其临床表现，本病相当于中医“呆病”、“痴呆”等病证范畴。

(一)历代医家有关论述

中医学对痴呆疾病认识较早，虽然未有专门论述，但对本病的描述散见于健忘、善忘、呆病、文痴、痴呆中。历代医家从不同角度论述其对病因病机的认识。《灵枢·海论》云: “髓海不足，脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”指出本病病位在脑，与髓海不足有关。清·王清任《医林改错·脑髓说》中云:“小儿无记性者，脑髓未满；高年无记性者，脑髓渐空。”说明老年肝肾亏损，脑髓失养是致病的主要原因。《金匮要略·中风历节病》指出:“邪入于腑，即不识人。”；叶天士《临证指南医案》中进而指出:“中风初起， 神呆遗尿，老年厥中显然。”清·沈金鳌在《杂病源流犀烛·中风源流》中也有“中风后善忘”的记载，以上论述了中风与痴呆的内在联系。唐代孙思邈指出:“下焦虚寒损，腹中瘀血，令人善忘”；宋代《圣济总录》指出: “健忘之病，本于心虚，血气衰少，精神昏愦，故志动乱而多也。”强调了瘀血、心虚、气血亏虚为其致病因素。明·张景岳在《景岳全书》的 “癫狂痴呆”专论中指出: “痴呆证，凡平素无痰，或以郁结、或以不遂、或以思虑、或以疑惑、或以惊恐而渐致痴呆。”明确提出痴呆这一病名，并指出了本病由多种原因渐至而成。对其定位张氏则谓: “此其逆气在心，或肝胆二经。”清·陈士铎在《辨证录·呆病门》中也指出:“大约其始也， 起于肝气之郁；其终也，由于胃气之衰。肝郁则木克土而痰不能化，胃衰则土不制水而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣。”认识到本病和肝脾关系密切，痰既是致病因素又是病理产物。《医学心悟》有言“肾主志，肾虚则志不足”，“肾精不足，则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。在《辨证录》中也说“人有年老而健忘，近事不记忆……人以为心血之枯，谁知是肾水之竭呼?”《医方集解·补养之剂》中又曰: “人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。以上均说明肾精亏虚是血管性痴呆的致病之本。综上所述， 古代医家已认识到本病病位在脑，并认为肾虚、肝郁、痰浊、瘀血、血虚为导致痴呆的原因，而且还认识到本病和中风有关系。同时强调了肾虚髓空、痰浊、瘀血在痴呆发病中的作用。

（二）中医对血管性痴呆病因病机的认识

血管性痴呆多发于老年人，病位在脑，临床特点为“瘀阻清窍，本虚标实”，病机责之于心、肝、脾、肾等脏器功能失调，气血痰瘀蒙蔽清窍。主要由于肾精亏乏，髓海不充，瘀血痰浊阻闭脑窍，导致脑减髓消，脑髓失于濡养，而神机失用所致。脑为元神之府，脑髓充足，才能神气清灵；髓海不足，则神呆气钝，失却清灵。故病机为：

1．髓海亏虚：老年之人，或素体不足，肾气渐衰；或中风病后，阴精亏耗，不能上充脑髓，髓海空虚，元神失聪。出现思维缓慢，记忆力下降，动作迟钝，反应慢，发为痴呆。

2．痰蒙清窍：平素脾弱水湿内停，或肥胖痰湿内盛，久食肥甘厚味，痰浊内生，或七情所伤，肝气郁结，或久病积劳，脾失健运，聚湿生痰，上扰清窍，脑髓失聪，形成痴呆。

3．瘀血阻络: 七情久伤，肝气郁结，气滞血瘀，或中风或脑部外伤后，瘀血内阻，痹阻脑络，脑髓失养，神机失用，而发痴呆。

4．脾肾不足：年老久病之人，脾肾不足，肾不足则精气亏虚，脑髓失充，元神失养，脾不足则气化不利，痰浊内生，上蒙脑窍，以致呆证。

（三）中医辨证分型及方药

1．辨证要点

（1）辨虚实

辨证需分虚实。该病属本虚标实，虚者，常见髓海不足、肝肾亏虚、脾肾两虚等证；属实者，以痰浊、瘀血蒙蔽清窍为主。

（2）辨脏腑

本病病位主要在脑，但与心、肝、脾、肾相关，若年老体衰、记忆认知能力减退，神情呆钝，语不达意，头晕耳鸣，齿枯发焦，腰酸骨软，步履艰难，病在脑与肾；若兼见双目无神，毛甲无华，筋惕肉膶，病在脑与肝肾；若兼见食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，四肢不温，五更泄泻，病在脑与脾肾。

2．治疗要点

本病以肾精亏乏，髓海不充，瘀血痰浊阻闭脑窍为中心环节，故治疗当以补虚扶正、充髓养脑治其本，开郁逐痰、活血通窍治其标。

3．分证论治

髓海不足证

症状：智能减退，记忆力、计算力、定向力、判断力明显减退，神情呆钝，语不达意，头晕耳鸣，齿枯发焦，腰酸骨软，步履艰难，舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱。

治法：补肾益髓，填精养神。

方药：七福饮加减。药用熟地、龟板胶、鹿角胶、阿胶、紫河车、当归、人参、白术、石菖蒲、远志、杏仁等。

脾虚痰阻证

症状: 表情呆钝，智力减退，终日不语，哭笑无常，喃喃自语，或呆若木鸡，口多涎末，头重如裹，纳呆呕恶，脘腹胀满，痞满不适，舌淡胖，苔白腻，脉细滑。

治法: 健脾化浊，豁痰开窍。

方药：洗心汤加减。药用人参、法半夏、菖蒲、陈皮、附子、茯神、酸枣仁、当归等药。

血瘀气滞证

症状: 神情淡漠，反应迟钝，善忘善恐，寡言少语，或妄思离奇，行为古怪，伴肌肤甲错，口干不欲饮，双目晦暗，头痛夜重，舌黯苔薄，脉细或涩。

治法: 活血行气，宣窍健脑。

方药：通窍活血汤加减。药用桃仁、红花、赤芍、川芎、白芷、老葱、生姜、郁金、菖蒲等。

脾肾两虚证

症状：表情呆板，行动迟缓，沉默寡言，傻哭傻笑，记忆减退，失认失算，词不达意，伴腰膝酸软，肌肉萎缩，食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻，舌质淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，苔少或无苔，脉沉细弱，双尺尤甚。

治法: 补肾益脾，健脑生髓。

方药: 还少丹加减。药用熟地、山萸肉、肉苁蓉、巴戟、茴香、杜仲、怀牛膝、山药、当归、丹参、人参、菖蒲等

（四）针灸治疗

1．体针： 主穴取百会、四神聪、神庭、三阴交、太溪、肾俞、足三里、阳陵泉、绝谷。兼症配穴①沉默痴呆：取背俞穴为主，佐以原穴和络穴，用平补平泻手法，取心俞、肝俞、神门、丰隆；②烦躁失眠，头痛面赤：取督脉为主，用泻法，取大椎、风府、水沟、内关、丰隆。实证用泻法，虚证用补法。每日1 次，10次为1个疗程。

2．电针： 选取①水沟、百会；②大椎、风府透哑门。每次选取一组，针后通脉冲电流15～20分钟。可与体针交替进行。

3．穴位注射： 取心俞、膈俞、间使、足三里、三阴交。用维生素B₁₂，每次250～500ug，每天注射1次，每次选1～2穴，各穴交替使用。10次为1个疗程。

4．耳针： 选皮质下、心、肝、肾、枕、脑点、神门等穴。每次选用3～4穴，留针30分钟，每日1次，10次为1个疗程。可与体针同时进行。

（五） 名老中医经验

郑绍周

郑教授学验俱丰，善治疑难杂病，对血管性痴呆有独到的见解。

1．不泥养阴重补气：郑师认为，体虚邪实是VD患者的生理病理特点，年老体衰、肾精虚损是老年人的共同特征，将息失宜、劳伤过度亦是VD发病的主要因素。但中风病，以风动为标志，内风者，阴虚阳亢之极也，阳亢为标，阴亏为本，养阴即固本之治。VD并非肾中真阴已竭，典型肝肾阴亏并不多见，而多表现为功能减退，即气虚。脑为髓海，肾主骨生髓，故治当以补肾气为主。善补阳者，必于阴中求阳，常于补肾气药中辅1～2味养真阴之品。其善用淫羊藿、何首乌、沙苑子、覆盆子，剂量为30g以上。常云：“养肾阴贵在填精，以血肉有情之品为佳，切不可大剂厚味养阴，否则腻于中焦，不得气化，药量虽大，而徒劳无功”。

2．补肾不忘理肝脾：周师认为，VD发病根源在肾，关键在肝脾；在VD病理变化中，平时在脾，变时在肝，最终在肾。但脾胃衰则五脏皆虚。且只有痰浊和瘀血二者阻滞脑之脉络才会致呆。在VD的三期病程中，平台期主治脾，波动期重治肝，下滑期肝脾肾三脏同治。治脾者即治中枢，以轻灵输运为佳，当健脾醒脾合用：茯苓30g，白术15g，砂仁6g，佩兰6g，白豆蔻9g。肝体阴而用阳，性猛易动，易致痰火、瘀血，痰瘀互结，遇肝风引动而上蒙清窍，导致VD病情波动，故波动期重在治肝。有风者以平肝熄风为主，重用潜阳之品，药用羚羊角粉1g(冲)，珍珠母30g，龙骨30g；无风者以疏调为主，辅以治脾、痰、血，用药首重调畅气机，少佐活血化痰。药用柴胡12g，枳壳10g，佛手9g，郁金15g，半夏12g，红花12g，川芎12g等。本期用药贵在守方，切不可因病情好转即停药，否则易致病情转入下滑期。

3．涤痰逐瘀开窍闭：近年，对VD的防治多以逐瘀为要，甚至重用破血之品。周师认为，痰浊闭窍才是关键，且痰浊的轻重与痴呆的程度呈正相关。强调“治呆之奇法，治痰即治呆也”。主张重用涤痰开窍之品，痰气停者以海浮石20g，远志15g，石菖蒲15g，白僵蚕9g，白附子10g；痰滞中者用半夏12g，化橘红30g，炒葶苈子12g；痰挟热邪者用天竺黄15g，胆南星10g，竹茹12g。重用涤痰药基础上加用活血之品应注意两点：①祛瘀切勿伤正，切不可破； ②VD痰瘀为患，实为瘀结于痰，瘀阻脉中，痰闭清窍，瘀血易化，浊痰难消，故化瘀宜轻灵，以血中气药为佳，化瘀宜合化痰，方可收到事半功倍的效果。

张智龙

张智龙教授认为，血管性痴呆的病机是本虚标实，本虚在于肾精不足、髓海空虚，标实在于痰浊阻窍、神明失用，提出“清养”为其治疗原则，即豁痰、化瘀、补肾健脾。

1．脑为清灵之府，治以“清养”：张师常云: “脑为元神之府”，“灵机记性在脑”，性喜清灵，最恶浊邪壅塞，一旦被浊痰败瘀痹阻，则髓海浑浊，清阳不展，气机升降失利，脑神失养，元神蒙蔽，神机受损，灵机记忆渐失，而成“呆病”。脑病治疗以“清养”原则。所谓“清养”，其含义有三：第一，豁痰。“久病痰作祟”，血管性痴呆患者病程较长，痰湿浊邪，蒙蔽清窍为其病机之一，当取具有祛湿、豁痰之丰隆、阴陵泉；第二，化瘀。“久病多瘀”，王清任亦有“血乱而神机失常”之说，当取血海、地机等活血化瘀之穴；第三，补肾健脾。中医认为肾主骨生髓，肾中精气充盈则髓海得养，脑的发育才健全，才可发挥其“精明之府”的生理功能；反之发为呆病。患者元气不足，多由脾胃之气受伤而无以养，所以健脾护胃是补肾的有效途径。穴取足三里、然谷、太溪补肾健脾。

2．辨证不忘辨病，调神益智为治疗大法：张教授认为VD的病理关键是气血不足，精亏髓少；痰瘀留滞，迷蒙清窍，且贯穿于疾病全过程， 提出调神益智的治疗大法，并创立“调神益智针法”。主穴：四神聪、神庭、百会、内关、神门、水沟、然谷。肝肾亏虚为主加刺太溪、三阴交、中渚；痰瘀壅塞为主加刺血海、地机、丰隆、阴陵泉、足三里。水沟善启闭开窍，有开窍醒神之功，为“调神”之要穴。多施以雀啄术，以眼球湿润为度，配百会、神庭以增其效；四神聪主开窍、醒神，且升阳益智；内关配神门清心开窍；中渚是治疗下焦精亏血虚之妙穴；然谷刺之滋肾阴泻相火，开窍醒神。诸穴相配，可补肾填精，健脾益气、豁痰化瘀，而达调神益智之功效。

(六)中医对本病的研究进展

血管性痴呆是最常见的老年期疾病之一，世界各国的老年病研究机构均将其列为未来十年的研究重点。近年来中医在血管性痴呆的研究中表现出一定的优势。

1．在病因病机方面：王永炎院士在多年脑病研究的基础上，首先提出了“浊毒痹阻脑络”的病机理论。认为年迈之人脏腑渐衰，髓海渐空，肾气亏虚，水津失布，痰瘀内生互结，郁蒸腐化，浊毒化生，络脉结滞，脑络痹阻，神机失统，发为脑病。提出将VD的演变分为三个相对独立的时期：即病情相对平稳的平台期，病情时好时差的波动期和病情阶梯样加重的下滑期，三期证候特征及病理转归各不相同。

2．中医治疗方面：有人分别研究观察中药（地黄饮子加减，补肾健脾活血的复方胶囊制剂，益智清心化痰汤）、中成药（步长脑心通，还少丹，复方丹参滴丸）、中药针剂（丹红注射液，醒脑静注射液，银杏达莫注射液）以及针刺十二井穴等各种方案，或针药并用，尤其是联合其他益智药治疗血管性痴呆，可以改善VD患者认知功能和行为能力，延缓其进程，疗效明显。

从以上的研究可以得出，中医对VD 患者不论在智力、生活能力、神经功能还是在血液流变等生化方面都有很好疗效。多手段、多方法治疗效果要比单一治疗效果要好。中医汤剂、针灸、成药、针剂为我们因人、因时、因地选择适合VD患者的治疗方案，提供了多种治疗手段，也体现了多角度的研究趋势。

纵观近年来中医药对VD认识及治疗的进展，以辨证论治为主体，早期综合治疗VD，具有提高疗效，改善症状，缩短病程，延缓病情的进展，安全可靠等优势。但是，中医药治疗血管性痴呆的研究还处在起步阶段，缺乏大样本、多中心的前瞻性研究，缺乏长期跟踪观察。中医要走向世界，就必须制定出有中医特色的预防、诊断及治疗标准，使得研究更客观、科学、规范。随着中医现代化的推进，血管性痴呆的中医药治疗必将取得重大突破。

十、中西医结合治疗思路

对于血管性痴呆的治疗，目前国内外尚无特殊疗法。国外研究显示，血管性痴呆是迄今唯一可以预防的痴呆类型，早期防治意义重大。西医治疗主要是在控制各种血管性危险因素的基础上采用胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂、改善脑血管循环或脑代谢的药物治疗，但临床疗效不佳。大量研究表明在西医治疗的基础上配合中医治疗，可以发挥中西医结合综合治疗的优势，起到控制病情、阻止和减缓病程进展等作用。如中药对改善记忆力、定向力有一定作用，尤其是对改善患者神情呆滞、自觉症状、主动性和提高生存质量方面有突出作用。实验研究还表明，中药能够明显减轻神经毒性的损害，保护脑细胞，明显改善动物智能障碍。

从目前研究来看，中医治疗血管性痴呆，辨证论治仍是治疗的主流。但辨证的同时不忘辨病，治疗VD从肾论治占重要地位，可从补肾填精、补肾化瘀开窍、补肾化痰开窍着手；尽可能选用具有改善脑循环，益智健脑的中药，对改善记忆智能有直接作用。针灸从督脉论治，可起到补肾填髓益脑的作用。总之，补肾益髓的同时，活血化痰通络要贯穿疾病的全程，是现今中西医结合的治疗趋势。

十一、精神心理干预

（一）血管性痴呆的精神症状特点

情绪极不稳定，容易激动和伤感，往往为一些微不足道的小事而痛哭流涕、大发脾气或欣喜忘形。也可出现幻觉、妄想、抑郁、焦虑等精神症状。

（二）精神干预

1．心理干预：血管性痴呆的前期危险因素中的糖尿病，高血压，冠心病等都是心身疾病，他们的发生和发展与心理因素，个性等有着十分密切的关系，因此心理干预的作用不能低估。在充分了解每个人的具体情况，如年龄、性别、职业、性格、爱好、家庭环境及存在的危险因素等基础上进行心理评估，包括智能、人格、学历、抑郁和焦虑状态的测定等，针对不同的心理状态和表现进行耐心细致的个体化干预。提倡文明健康的生活方式和心理平衡，进行集体心理干预，使患者保持较稳定的心理状态。

现在心理治疗已经成为治疗老年疾病必须考虑的措施。心理治疗所针对的不只是临床症状，而且涉及老年问题。器质性精神障碍越重以及越危及老年人的安全性与独立性，也就会越多地表现出寻求依靠与帮助的退行性行为，在对这些问题的处理中需要注意，不应对老年人要求过高，应以心理支持为主。

2．药物治疗：药物对精神行为症状具有一定的治疗作用。抗抑郁剂（盐酸文拉法新、氟西汀、帕罗西汀等）对改善伴发的抑郁症状有效；抗焦虑、镇静催眠药可用于焦虑和夜间失眠的患者，但要警惕药物的过度镇静、及可能引起的共济失调如摔跤等副作用；抗精神病药物一直被认为对部分病人的幻觉、妄想及焦虑、攻击行为等症状有效，但药物也可能引起神经系统的副反应，可能加重记忆力减退，甚至影响痴呆患者的意识状态，因此选用时应相当慎重。目前新型的抗精神病药如利培酮、奥兰扎平等，对精神病症状有较好的疗效，且副作用甚微，可能更适合于老年痴呆患者。

对于幻觉妄想症状，可选用抗精神病药。给予锥体外系副作用较轻的非经典抗精神病药如利培酮、奥氮平、奎硫平等，注意用量要小，增量要慢，症状控制后应尽早逐步减量或停药。对意识障碍者可给与改善脑细胞代谢药，可选用吡拉西坦、γ-氨酪酸(γ-氨基丁酸)、胞磷胆碱以及三磷腺苷、细胞色素C、辅酶A等以促进脑代谢，加速脑功能的恢复和精神症状的缓解；如伴有帕金森症可用苯海索、金刚烷胺、左旋多巴等药治疗。

十二、医嘱示例