心脏病超声血流动力学

第五章　心脏病超声血流动力学

心脏犹如“水泵”一样，一面不断地从静脉血管抽吸血液入心脏，一面又通过左、右心室的收缩将血液送入体循环和肺循环。肺循环路程短，压力低，而体循环路程长，压力高。这样左、右心室的负荷量是不同的。相比之下，左心室负荷重，是这个“水泵”的主要动力部分。正常人左室容量相当于右室的2～3倍，室间隔由于协助左室排血，其厚度大约与左室游离壁相同，大约是右室壁厚度的3倍。当发生先天性心内结构异常或后天性瓣膜、心肌病变时，就会发生异常血流动力学改变。归纳起来，可分为阻力负荷过重和容量负荷过重两种。

一、阻力负荷过重

所谓阻力负荷过重是指左室或右室在排血过程中遇到狭窄或血管压力增高，致使排血时受到的阻力较正常增大，从而引起一系列血流动力学改变，因为阻力负荷发生在收缩期，故又称收缩期负荷过重。

（一）左室阻力负荷过重

常见原因有高血压、主动脉狭窄、左室流出道狭窄等。突然发生的左室阻力负荷过重，可使心腔扩大，长期的阻力负荷过重可使左室心肌呈向心性肥厚，表现为心室游离壁和／或室间隔均增厚，心腔可不增大。心电图可出现左室肥大劳损改变。由于心壁增厚，心室顺应性减弱，可使二尖瓣充盈发生异常。

（二）右室阻力负荷过量

常见的原因有肺动脉狭窄，法洛四联症、法洛三联症、大动脉转位、右室双出口、原发性或继发性肺动脉高压等。表现为右室壁、右室流出道心壁增厚。室间隔与左室后壁仍为逆向运动，但可有不同程度的肥厚，右室腔内径可正常。心电图可出现明显的电轴右偏和右室阻力性负荷过重表现，或右室肥大劳损图形。

二、容量负荷过重

在心腔内或大血管间存在左至右分流或瓣膜反流时，受累心室除接受正常回流血液外，还被动地接受来自分流或反流的血液，造成心室容量过多，故称为容量负荷过重。因为容量负荷是发生在舒张期，故又称舒张期负荷过重。

（一）左室容量负荷过重

常见原因有二尖瓣反流，主动脉瓣反流，室间隔缺损，动脉导管未闭，主肺动脉间隔缺损及主动脉窦瘤破入左房等。在二维或M型超声心动图上表现左室腔增大，室间隔明显地向右室侧偏移，与左室后壁呈明显的逆向运动，整个左室壁收缩幅度均有明显的增大。如二尖瓣反流量大或流经二尖瓣口的分流量较大时，二尖瓣活动幅度也增加，M超声上表现CE幅度增大。心电图上可有左胸前导联上R波增高，但多不出现劳损表现。

（二）右室容量负荷过重

常见原因有房间隔缺损、三尖瓣反流、肺动脉瓣反流，肺静脉异位引流及主动脉窦瘤破入右心房或冠状动脉畸形右房瘤等。

M型与二维超声上右室腔增大，右室壁活动幅度明显增加，明显的容量负荷时，室间隔向左室偏移，且与左室后壁呈同向运动（协助右室排血）。由于通过三尖瓣口血流量增多，三尖瓣尤其前叶活动幅度明显增大。心电图上可有电轴右偏，右室面高电压或不完全右束支阻滞表现。

（三）双室容量负荷过重

在主动脉窦瘤破入右心室或冠状动脉畸形右室瘘时，由于均为连续性分流，右室在舒张期接受部分分流量，而左室则通过肺循环接受整个分流量，故两室均存在容量性负荷增多，但在临床上，这类病人往往以左室容量性负荷过重表现为主。

心脏的血流动力学表现为诊断各类心脏病提供线索，缩小诊断范围，尤其在缺少多普勒超声技术的情况下，超声血流动力学表现，可为心脏病的诊断提供可靠的依据。