第二节 二尖瓣关闭不全
一、病因与病理解剖
二尖瓣关闭不全（mitral insufficiency）分器质性和相对性两类。器质性二尖瓣关闭不全大多由风湿性引起，有50%以上合并二尖瓣狭窄。非风湿性二尖瓣关闭不全见于二尖瓣脱垂综合征、原发性心肌病、冠心病引起的乳头肌功能不全或腱索断裂、先天性二尖瓣裂、感染性心内膜炎等。相对性二尖瓣关闭不全见于主动脉关闭不全、高血压心脏病、重度贫血、室间隔缺损和动脉导管未闭等引起的左室和二尖瓣环的扩张。
风湿性二尖瓣关闭不全的主要病理改变为瓣叶、乳头肌和腱索缩短，以及瓣叶间和乳头肌、腱索与瓣叶间的粘连，致使瓣叶不能正常关闭。病程久者，病变处常有钙质沉着。
二、病理生理
二尖瓣关闭不全的主要病理生理改变是二尖瓣反流使得左心房负荷和左心室舒张期负荷加重。左心室收缩时，血流由左心室注入主动脉和阻力较小的左心房，流入左心房的反流量可达左心室排血量的50%以上。左心房除接受肺静脉回流的血液外，还接受左心室反流的血液，因此左心房压力的升高可引起肺静脉和肺毛细血管压力的升高，继而扩张和淤血。同时左心室舒张期容量负荷增加，左心室扩大。
三、血流动力学改变
左心室收缩期，除大部分血液进入主动脉外，另有部分血液反流到左心房，使左心房充盈量和压力均增加。超声可见左房内径增大，在舒张期，由左心房流入左心室的血量较正常增多，致使左室容量负荷过重，最后引起左心衰竭。左心衰竭使左室舒张末压增高，左心房压力进一步增高，导致肺淤血和肺动脉高压，最后引起右心室也肥大和衰竭。
X线检查示左心室扩大、肺动脉段突出，吞钡检查可见食管因左心房扩张而向后向右移位。心电图可见左心室肥大和劳损改变。
四、超声检查
（一）M型超声心动图
1．左心房向后运动幅度增大，左房后壁曲线上于收缩期出现“C”凹，其深度可达11mm，反流量越大，“C”凹幅度也越大。
2．单纯二尖瓣关闭不全者，二尖瓣开口增大，表现为前叶的CE幅度增大，前叶EF斜率常增快。
3．二尖瓣回声反射常增粗、增强。如前叶回声呈多条反射，提示有腱索断裂。
4．左心房、心室扩大。
（二）切面超声心动图
1．左心房扩大，房间隔于收缩期因反流冲击（可为压力传导）而周期性向右房侧运动。
2．左心室增大，出现容量性过重表现，室间隔与左室后壁运动幅度增大。容量负荷过重的程度与反流量成正比。单纯二尖瓣关闭不全时，二尖瓣前叶活动幅度增加。
3．风湿性瓣膜损害早期，瓣叶轻度增厚，回声可略增强，甚至回声正常（炎症浸润、有水肿）可无狭窄或轻度狭窄，主要表现为二尖瓣关闭不全。风湿性瓣膜病晚期，几乎都存在不同程度的二尖瓣狭窄，除了上述的二尖瓣狭窄的特征外，左房增大更明显，左心室亦增大。
4．瓣叶黏液性变时，瓣叶增厚而柔软，活动度大，常伴有二尖瓣脱垂和二尖瓣关闭不全。
5．先天性二尖瓣前叶裂，于四腔心及二尖瓣短轴切面可见有前叶回声中断。
（三）多普勒超声心动图
M型及切面超声心动图对二尖瓣关闭不全只能做出符合性诊断，而多普勒超声可于左房或瓣口处显示反流信号，已成为诊断二尖瓣关闭不全的可靠办法。
1．脉冲多普勒超声特征
将取样容积放置二尖瓣环处，正常情况下于收缩期无血流信号，但在二尖瓣反流时，可探及收缩期高速湍流频谱。反流信号多沿左心房后壁或心房中部向左房内延伸，少数自瓣口处向心房间隔处喷射。从彩色多普勒血流发现，反流速度极快的血流可沿左房后壁直射房顶，然后沿房间隔折回二尖瓣口，因此，如取样门放置房间隔处或于左室长轴上放置在主动脉后壁后方，可探及与反流相反方向的血流信号。
2．彩色多普勒血流图
将探头放置接近心尖部位，如有二尖瓣关闭不全，可探及背向探头的左房内的反流信号；反流速度较慢血流束为蓝色，速度较快者因频率混叠而表现为快速的五彩血流束。彩色多普勒对反流信号的宽度、反流深度和反流方向可快速而直观地做出判断。但在个别少量反流的不典型或显示不够清楚的反流信号，仍须结合脉冲多普勒加以确定。
3．定性诊断
多普勒超声对二尖瓣关闭不全的定性诊断价值已被临床广泛承认，与左室X线造影的对比研究表明，脉冲多普勒的敏感性为95%，特异性为96%～100%。
4．定量诊断
根据反流到左房内的深度可做出半定量诊断：
（1）轻度反流，反流信号在二尖瓣后方。
（2）中度反流，反流信号达心房中部。
（3）重度反流，反流信号达心房顶部。
这种方法简便，易于掌握。但反流深度往往与反流速度有关，而反流速度快者，反流量不一定大，故这种方法有一定局限性。
根据彩色血流显像，可测出反流束面积，由此可大体估计反流程度：
①反流束最大面积l．5～4．0cm2为轻度反流。
②4．0～8．0cm2为中度反流。
③大于8．0cm2为重度反流。
另一种是利用反流束面积与左房面积比值估计反流程度：
①反流束与左房面积比小于20%为轻度反流。
②比值20%～40%为中度反流。
③比值大于40%为重度反流。
以上方法均简单、易行，使用于日常诊断。但反流束应是三维的，仅用二维测量必然会造成误差。另外，反流量还与跨瓣压差和反流持续时间有关，故在实际应用上仍不能令人满意。
测量二尖瓣反流分数在临床上有一定应用价值。根据连续方程原理，在正常情况下，主动脉瓣血流量应等于二尖瓣血流量。在二尖瓣反流时，射入上动脉血流代表有效心搏量，二尖瓣血流量为反流量与有效心搏量之和，代表全部心搏量，因此二尖瓣反流分数（RF）可由下式测量：
RF＝MF－AF／MF
式中，MF为二尖瓣血流量，AF为主动脉瓣血流量。由上式计算的分数值越大，反流程度越重。
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