主动脉夹层表现和体征

第五节　主动脉夹层动脉瘤

主动脉夹层动脉瘤又叫主动脉夹层血肿（简称主动脉夹层），并非真正是肿瘤，只是向外突出像瘤子。它是指循环血液渗入主动脉夹层，形成血肿的一种致命性疾病。而主动脉中层退行性病变或中层囊性坏死是发病的基础。发病途径：一是主动脉滋养血管压力升高，破裂出血导致主动脉内层分离；二是由于主动脉内压升高，特别是老年人的主动脉弹性低，内膜破裂，血液从破入口进入，使内膜分裂、积血而成血肿。多见于40～70岁的中老年人，约有70%的病人有高血压病史。此外，动脉粥样硬化、结缔组织遗传性疾病，妊娠，严重外伤和重体力劳动也是常见原因。发病症状多以胸部剧疼为主，可向颈部或腹部发展。心电图多呈非特异性ST－T改变，如夹层瘤扩展至冠状动脉，可发生急性心肌梗死。

一、病因与病理解剖

开始多由主动脉中层的中、外1／3交界处出血，逐渐将中层撕裂，形成局灶性夹层动脉瘤。也可由于血管内膜破裂，血液进入血管壁而形成夹层。破口常见于主动脉瓣上2cm以内，其次是降主动脉左锁骨下动脉开口附近。瘤体远端可通过穿越内膜再破入主动脉内，形成双通道主动脉，此时病情可缓解。若瘤体向外膜破裂，将引起大出血，本病好发部位为升主动脉和胸降主动脉。

根据病变部位可分为三型：

Ⅰ型病变始于升主动脉并延伸至主动脉弓及降主动脉。

Ⅱ型病变局限于升主动脉，多见于马方综合征或换瓣术后。

Ⅲ型病变始于降主动脉左锁骨下动脉开口远端，包括或超过胸主动脉，此型大多合并高血压。个别情况下，可仅见于主动脉的分支，如颈动脉、脑动脉、冠状动脉、肾动脉等。

二、血流动力学改变

主动脉壁分离后，张力减弱或消失，致使病变处主动脉明显扩张，主动脉内径大多在50mm以上。夹层累及瓣环可伴有主动脉瓣反流，可见左室容量负荷过重表现。如夹层瘤破入心包，则发生心包填塞，致使下腔静脉回流受阻，静脉压升高，肝大及下腔静脉扩张。

三、超声检查

（一）M型超声心动图表现

主动脉内径大于50mm，病变区主动脉壁分离成两条回声带，内层较薄，呈细线状，为内膜间声，如增益不足或分辨力差，常被漏查。外层较厚，由中层和外层血管壁组成。两层壁之间（夹层内径）常大于10mm，其内为无回声暗区，两层曲线常为平行运动。

（二）切面超声心动图表现

探头置于胸骨旁2～3肋间，尽可能显示出主动脉长轴切面并向上追踪，以寻找夹层瘤所在部位，特征同M型超声所见。切面超声不仅能发现升主动脉病变，还能显示降主动脉、腹主动脉及其分支。有时还能查见夹层瘤破口所在，破口处内膜回声随血流在管腔内飘动。主动脉短轴切面可显示分离的内膜横过主动脉腔，而显示出夹层瘤液性暗区的横断面，有时可见其内的血栓阴影。

（三）多普勒超声心动图

此项检查的用途是显示夹层瘤内外的血流信息。尤其彩色多普勒血流显像，在充分的二维显示图像基础上，证实夹层瘤体内存在血流信号，并可显示出血流进出破口的情况。另外，还须注意有无合并主动脉瓣反流。