冠心病的临床资料

第一节　冠心病的临床资料

一、发病因素

根据一些国家的流行病学调查资料显示，各地冠心病的发病率和死亡率高低相差悬殊，我国在世界上属于冠心病低发区，但自20世纪80年代以来，西方国家的发病率逐年下降，但我国却呈上升趋势，多数人认为发病率高与人口老龄化，生活节奏加快，心理压力增大，环境受到污染（包括噪声），人群中高脂血症、糖尿病及高血压患病率的增高以及吸烟人数增加等危险因素有关。

近年的研究显示，心血管病发病是多种危险因素综合作用的结果，几种危险因素中度升高时心血管病发病的绝对因素可以超过单独一种危险因素高度升高造成的危险。本病的主要危险因素为：

1．年龄

冠心病的发病随年龄的增长而升高，例如北京居民从34～74岁，每10年冠心病发病率增高l～3倍。

2．性别

男性的发病率高于女性，我国14个人群监测5年的结果显示，25～74岁男性冠心病发病率为女性的1．l～6．2倍，因此对男性病人更应早期检测。

3．吸烟

我国人群吸烟率很高，相关的前瞻性研究表明，吸烟者冠心病发病的相对危险比不吸烟者增高约2倍。

4．血脂异常

血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高是冠心病的危险因素。研究表明，血清中低密度脂蛋白胆固醇值增高与冠心病发病有关，而高密度脂蛋白胆固醇均值与人群的冠心病发病率呈显著负相关，其作用方向与总胆固醇相反。

5．血压

根据流行病学研究发现，血压升高是冠心病发病的独立危险因素。多项前瞻性研究表明，血压升高，不论是稳定还是不稳定，收缩期还是舒张期，在任何年龄、任何性别都是冠心病的独立危险因素之一，且血压水平与冠心病发病密切关联。

6．超重和肥胖

超重和肥胖是冠心病的独立危险因素，基线时体重指数每升高1kg／m²，冠心病发病的相对危险增高12%。

7．糖尿病和胰岛素抵抗

糖尿病是动脉粥样硬化性疾病的确定危险因素，糖尿病患者体重指数、腰臀围比例、收缩压和舒张压均较非糖尿病者为高。血清胰岛素水平也与高甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、超重和肥胖、高血压、高血清总胆固醇和高尿酸等显著相关。多项研究提示，胰岛素抵抗在中国人群内对心血管病危险的聚集性起重要作用。

8．其他危险因素

如心血管病家族史、血中同型半胱氨酸增高、血管紧张素转换酶基因过度表达、血浆纤维蛋白原及饮食中缺少抗氧化剂等，了解以上冠心病好发因素有助于对冠心病的深刻了解，在具体诊断时，有利于正确分析。

二、临床分型

根据冠状动脉病变的部位、范围，血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度、范围和程度的不同，可分为五种临床类型：

1．隐匿型患者有冠状动脉硬化，但病变较轻或有较好的侧支循环，或患者痛阈较高因而无疼痛症状。但静息时或负荷试验后有ST段压低，T波减低、变平或倒置等心肌缺血的心电图改变，病理学检查心肌无明显组织形态改变。

2．心绞痛型在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧的临床综合征，有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不足引起。病理学检查心肌无明显组织形态改变或有纤维化改变。

3．心肌梗死型在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。症状严重，由冠状动脉闭塞所致，发病2个月（8周）内为急性心肌梗死，8周以上称为陈旧性心肌梗死。

4．缺血性心肌病型心肌纤维化，心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或大面积心肌梗死后，以致纤维组织增生所致。表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，故有称为心力衰竭和心律失常型冠心病。临床表现与原发性扩张型心脏病类似。

5．猝死型患者心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或栓塞，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常所致。通常来不及就诊，于院外猝死。

以上五种类型的冠心病可单独存在，也可以合并出现。超声对其中的慢性心肌缺血、心肌梗死及缺血性心肌病有较肯定的诊断价值。

三、发病机制

由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中断，发生急性心肌梗死甚至猝死。冠心病的少见发病机制是冠状动脉痉挛（血管可以没有粥样硬化），产生变异性心绞痛，如果痉挛超过30分钟，也会导致急性心肌梗死甚至猝死。

当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起急剧、暂时的缺血缺氧时，即产生心绞痛。动脉粥样硬化致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，且对心肌的供血量相对比较固定，由于固定性狭窄病变相对稳定，只在心肌组织需氧量增加时才发生缺血导致心绞痛者为稳定性心绞痛。痉挛容易发生于粥样硬化斑块固定性狭窄的基础上，不仅促进粥样硬化斑块病变的发展，而且可引起斑块破裂、斑块内出血、夹层、血肿和血栓形成等复杂的动态变化过程，进一步造成冠状动脉狭窄甚至闭塞。如冠状动脉为一过性缺血，多属于不稳定性心绞痛；如冠状动脉持续性缺血，将发生不可逆转的改变——心肌梗死。

四、心电学检查

（一）普通心电图

大部分冠心病患者，没有症状发作时的心电图都是正常的，或基本正常。所以，心电图正常不能排除冠心病。相反，病人没有明显的症状，而心电图长期的异常（多数为T波倒置，或伴ST段压低），多数不是冠心病，可能为心肌病，高血压性心脏病，也常见于正常人。有些人心电图T波倒置30多年，也没有发现什么器质性的心脏疾病。

（二）平板运动试验（心电图运动试验）

准确性在70%左右。当然，运动试验有一定风险，有严格的适应证和禁忌证。如急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、没有控制的高血压、心力衰竭、急性心肺疾病等属于运动试验的绝对禁忌证。

（三）心肌核素灌注扫描（核医学）

它诊断冠心病（心绞痛）的准确性也是70%。但确诊心肌梗死的准确性接近100%。

（四）冠状动脉造影

准确性达90%以上，可以检测出其他检查无法发现的早期动脉硬化症。

（五）动态心电图（Holter）

心电图最常用，连续系统监测心电图的动态变化对心绞痛和心肌梗死的诊断和判断其发展、转归等有重要作用。心电图改变与冠状动脉造影结果并不完全一致，新近研究发现，心电图完全正常的患者，冠状动脉造影显示存在冠状动脉病变的可能性约为23．5%，既往有ST－T异常，但最近心电图正常，存在冠状动脉病变的可能性约为23．8%。而有ST段异常者中，约有46．9%的患者冠状动脉造影显示有冠状动脉病变，心电图T波振幅低的患者中，冠状动脉病变存在的可能性约为25%。

1．记录各种心律失常。

2．十二导联Holter：记录无痛性心肌缺血；比较胸痛时有无S－T段压低，以明确胸痛的性质。

3．胸痛时伴S－T段抬高，有助于确诊冠状动脉痉挛（变异型心绞痛）。

（六）典型冠心病的心电图表现

1．心绞痛型。心绞痛发作时，心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图，动态ST段水平型或下斜型压低≥1mm或ST段抬高（肢体导联≥1mm，胸导联≥2mm）有诊断意义。若发作时心电图倒置的T波呈伪性改变，发作后T波恢复原倒置状态；或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒置，在排除非Q波心肌梗死后，结合临床也可考虑心绞痛。

2．心肌梗死型。心电图对心肌梗死，尤其急性心肌梗死的诊断具有肯定的临床价值。突发的或频发的剧烈心绞痛发作，可以是急性心肌梗死的前奏，也可能意味着已经发生心肌梗死。心电图上出现ST段抬高，T波高耸，继之出现病理性Q波和深倒置的T波，这些连续的动态改变是急性心肌梗死的典型心电图改变，是确诊本病的可靠证据。陈旧性心肌梗死的心电图特征是具有明显的病理性Q波和相应的ST－T改变。但多数研究表明，病理性Q波诊断可靠性为70%～80%。非梗死性Q波可出现于心肌病、心肌炎、右室肥大、预激综合征及心脏转位等。

五、冠心病实验室检查

冠心病患者多有胆固醇、甘油三酯、血糖升高及血乳糖增高等表现，怀疑急性心肌梗死时，应及时检查心肌酶谱及肌钙蛋白。