心室壁的节段划分与运动分析

第三节　心室壁的节段划分与运动分析

一、左心室室壁的节段划分

1．常用切面

由于缺血引起的室壁节段性运动异常，可发生在任何部位，因此在检查时必须多切面、多方向充分显示心室各部位，仔细观察和反复测量。由于冠状动脉的最远端最易供血不足，故心肌缺血常见的部位是左室心尖部及接近心尖的室间隔前下部，前壁及下后壁也常被累及。为此，心尖部四腔心、两腔心，左室长轴及各短轴（包括心尖部短轴）是必须检查的切面。遇有肺气肿的患者，可从剑突下检查。

2．室壁节段划分法

（l）Roger提出9段分法，即心底部划分为4段，心室中部划分为4段，心尖部作为1段。这种方法简单，易于临床应用。

（2）20段划分法为美国超声心动图学会（American Society of Echocardiography，ASE）所推荐。这种方法沿左室长轴方向分为三个水平（基底段、中间段、心尖段）。沿左室短轴环，在心室的基底和中间水平各分为8个段，而心尖水平分为4个段，共计20段。这种方法还可以构成一球面的左室节段系统。该分段法使每段心肌重量接近于5%。可以很容易显示异常节段室壁占整个心室壁的比例，估测病变程度。此种分段法较复杂，不便于临床应用，但更适用于某些实验或临床研究。

（3）16段划分法。1989年，美国超声心动图学会推荐了一种16段左室分析方法，将左室分为前间隔、后壁、前壁、下壁、室间隔及侧壁。其中前间隔、后壁各分为中段、基底段，前壁、下壁、室间隔、侧壁各分为心尖段、中段和基底段，总计16段。根据冠状动脉供血与心肌的关系，左冠状动脉前降支主要分布于左室前壁和前室间隔前2／3区域。左回旋支主要供血区域为左室侧壁、后壁、前壁基底部。右冠状动脉供血区域为右室壁、左室下壁和后间隔区域。这种方法由于可快速判定引起心肌缺血或心肌梗死的相关冠状动脉血管，故在临床上常被采用。

二、右心室室壁的节段划分

1．右心室在各心腔切面的解剖定位

左室长轴切面：右室前壁；心尖四腔心切面右室侧壁和右空心尖；胸骨左缘右室两腔心切面；右室后壁（膈面）、前壁；左室短轴乳头肌水平；右室后壁、侧壁和前壁。剑突下四腔心切面；右室后壁，剑突下肺动脉长轴切面；右室流出道前壁。

2．右心室室壁的节段划分

在心尖四腔心切面、右室两腔心切面和剑突下四腔心切面，将右室各壁长轴方向即前壁、侧壁和后壁各划分为基底段、中间段和心尖段三段。

三、节段性室壁运动分析

1．室壁运动状态分析

节段室壁运动异常有：运动减弱、运动消失、矛盾运动、运动增强四种状态。

2．节段室壁运动定量评价

在分析节段室壁运动时，将参与计算的节段运动分数相加，然后除以节段总数，即室壁运动记分指数（wall motion score index，WMSI）。

WMSI计算公式在各报道中一致，但由于划分节段数不一样，评分标准亦不同，因此分值略有差别。Roger等将左心室壁划分为9个节段，给各节段左心室壁运动记分：运动正常＝0，运动减低＝l，运动消失＝2，矛盾运动＝3，运动增强＝－l。如果所有室壁运动正常，WMSI为0。近年来，多数采用16段划分法给各节段室壁记分：运动正常＝l，运动减低＝2，运动消失＝3，矛盾运动＝4，室壁瘤＝5。正常心室壁运动记分指数应等于l。WMSI越大，表明左心室心肌收缩功能受损越严重。

3．室壁运动观察方法与常用指标

（1）心内膜运动幅度即舒张期内膜面至收缩期内膜面的垂直距离。正常室间隔内膜运动幅度为3～8mm，左室后壁内膜运动幅度为8～12mm。但此项指标在左室容量负荷过重或心包积液时，由于心壁被动性运动或心肌摆动的关系，可明显增大而不能正确估计心肌收缩力。

（2）室壁增厚率（△T%），即室间隔和左室后壁收缩期厚度（TS）与舒张期厚度（Td）的差值占Td的百分率。正常△T%为30%～50%。通常室间隔应不低于30%，后壁应不低于50%。心内膜运动可以是被动的，而心室壁收缩期增厚是主动的，故△T%是左室心肌收缩性的最特异性指标，反映心肌收缩强度，是评价冠心病室壁收缩功能必不可少的参数。M型超声心动图可评价心内膜运动幅度和室壁增厚率。

（3）左心功能的评价常用的收缩功能有室壁收缩期增厚率（△T%），左室短轴缩短率（△FS%），每搏量（SV），心排血量（CO）。左室射血分数（有二尖瓣或主动脉瓣厚度以上反流者不可靠）。常用舒张功能指标有：二尖瓣多普勒血流指标，如E峰位降低、A峰值升高，一般E／A＜1为不正常，但如有明显的左室舒张功能减退时，左房压力明显升高，左房收缩力减低会使E峰增高、A峰明显减低的“假正常化”表现，此时检测则右上肺动脉血流多普勒频谱，可发现心房收缩期反向血流速度增快，可大于35cm／s。其他常用的指标有EPSS（E峰至室间隔的垂直距离）及Tei指数；Tei指数又称为心肌活动指数，定义为心室等容收缩间期（ICT）与等容舒张间期（IRT）之和与心室射血时间（ET）的比值，即Tei指数＝（ICT＋IRT）／ET。研究表明，Tei指数在成人中保持相对稳定，不受年龄、心率、心室几何形态、心室收缩压和舒张压的影响，并且具有敏感性高、重复性好等优点，是一项很重要的超声心动图指标。

四、超声心动图负荷试验

负荷试验是检测缺血心肌的重要手段。目前，超声心动图负荷试验主要包括运动负荷超声心动图和药物负荷超声心动图两种。运动负荷超声心动图（exercise echocar diography）主要包括卧位或立位踏车超声心动图负荷试验、活动平板超声负荷试验，来达到心脏负荷试验的目的。运动负荷引起肺通气量增加，超声图像常被肺中气体的高度反射杂波所掩盖，不利于前后比较。食管调搏负荷避免了肺气和呼吸干扰，病人可始终平卧位接受检查，并适合于床边进行，也是一种运动负荷试验可选择的方法。

药物负荷超声心动图（pharmacologic stress echocar diography）为监测和诊断缺血心肌、梗死心肌、心肌缺血或梗死后存活心肌（包括冬眠心肌和顿抑心肌）的重要手段，对于评价冠心病介入治疗后的疗效和判断预后有重要价值。常用药物包括多巴酚丁胺、腺苷、双嘧达莫、异丙肾上腺素等。

1．适应证

确定冠心病的诊断，早期检出无症状的冠心病；早期检出不稳定心绞痛；评价心功能；评价心脏介入治疗的效果；预测心肌梗死患者的预后；心肌梗死后患者是否需要行介入检查和治疗的筛选。

2．绝对禁忌证

急性心肌梗死或近期静息心电图有变化；不稳定性心绞痛伴近期休息时胸痛；严重心力衰竭，已知严重心律失常，重度主动脉瓣狭窄，急性心肌炎或心包炎，严重的肥厚梗阻型心肌病。未控制的严重高血压，肺动脉瓣狭窄，左室附壁血栓，严重心脏瓣膜病等。

3．相对禁忌证

症状明显的非心脏疾病，中度高血压，肺动脉高压，中度主动脉瓣狭窄或特发性主动脉瓣下狭窄，快速心律失常或明显缓慢性心律失常，使用非心脏性药物成瘾，固定频率的心脏起搏器植入术后等。

4．试验方法

首先记录静息状态下各超声心动图切面，包括胸骨旁长轴切面、左室短轴（包括基底、中间、心尖）切面、心尖四腔和两腔心切面，同时监测12导联心电图、血压、心率。然后用注射泵静脉注射多巴酚丁胺，常用剂量为起始浓度5g／（kg·min），之后每3min递增5g／（kg·min），若浓度达到40g／（kg·min）仍不能达到次极量心率，可加用阿托品0．5mg静脉推注以达到满意心率。常用的最大浓度为40g／（kg·min）。以上各用药阶段后依次记录各切面超声心动图图像，同时并录像以备分析。

5．终止试验标准

（1）达到目标心率：〔（220－年龄）×85%〕。

（2）出现典型的心绞痛发作。

（3）出现新的室壁运动异常（RWMA）或原RWMA加重。

（4）心电图出现典型心肌缺血图形（ST段压低或抬高≥0．1mV）。

（5）收缩压≥220mmHg和／或舒张压≥130mmHg。

（6）出现严重心律失常，如频发室性早搏、室性心动过速、室颤、室上性心动过速等。

（7）达到负荷试验的用药极量。

（8）心率减慢和／或血压比负荷前下降≥20mmHg。

（9）出现患者难以耐受的头痛、心悸等症状。

如出现上述任何一种情况，均应立即终止试验并采取相应的措施，以避免不良事件的发生。

6．负荷试验评价心肌缺血的指标

（1）原室壁运动异常加重。

（2）出现新的室壁运动异常。

（3）室壁收缩期增厚率降低。

（4）出现心绞痛、心电图缺血改变和明显心律失常等。

（5）存活心肌的检测

存活心肌（myocardial viability）是指由于缺血而致的功能失常心肌，相应冠状动脉血流再灌注后，收缩功能可改善，包括心肌顿抑与心肌冬眠。是心肌缺血后的一种特殊存在形式，特点为经治疗其功能部分或完全恢复，从而逆转左心室功能，改善患者预后。心肌存活的基础是存活心肌的收缩功能储备，多采用小剂量多巴酚丁胺负荷试验。方法：从小剂量2．5ug／（kg·min）或3ug／（kg·min）多巴酚丁胺开始，持续给药5min，增至10ug／（kg·min），再给药5min，如无效再继续10min，心肌收缩力改善，提示心肌存活。

功能不全心肌对多巴酚丁胺有四种不同的反应：

①双向反应型。即低剂量时局部收缩功能改善，大剂量时恶化。

②持续反应型。即低剂量时局部收缩功能改善，大剂量时不变或进一步改善。

③无变化型。指小剂量和大剂量多巴酚丁胺负荷时，局部收缩功能均无变化。

④恶化型。指小剂量和大剂量多巴酚丁胺负荷时，收缩功能均进一步恶化，表明无收缩功能储备。