冠心病并发症的超声心动图诊断

第五节　冠心病并发症的超声心动图诊断

一、二尖瓣乳头肌功能不全

乳头肌功能不全是下后壁心肌梗死累及乳头肌时发生的严重的并发症之一，临床上在心尖部可闻及Ⅲ级以上的收缩期杂音。最常发生在急性心肌梗死后2～9天，发生率约为30%，乳头肌断裂非常少见，其发病率仅为l%左右。

超声心动图特点：主要表现在二尖瓣脱垂及反流的征象：

（1）二尖瓣乳头肌功能不全，仅出现收缩期前后瓣叶对合点错位或瓣叶脱垂征象。

（2）乳头肌断裂时，可直接观察到断裂的乳头肌或键索部位及由此引起的二尖瓣瓣叶“连枷”样运动。

（3）左心房及左心室内径增大，心室壁收缩幅度增大。

（4）彩色多普勒显像显示二尖瓣口宽大的收缩期彩色反流束，多为偏心性。前叶脱垂时，反流束朝向左房后壁方向，后叶脱垂时，朝向主动脉方向；当乳头肌断裂时，即出现大量的二尖瓣反流，左房、左室明显增大，临床上出现严重的左心衰表现。

二、室壁瘤

室壁瘤是急性心肌梗死的最常见并发症，通常是在急性心肌梗死的2～4周发生，左室壁瘤可以被分为真性室壁瘤和假性室壁瘤。

（一）真性室壁瘤

真性室壁瘤形成是包含梗死心肌全部区域和所有心肌层的膨大及室壁变薄，是由于左室腔的压力而逐渐向外膨出形成。

超声心动图特点：

1．梗死区室壁变薄，在舒张期和收缩期均向外膨出。

2．正常心肌与瘤壁之间有一明确的交界点，室壁瘤心内膜与正常心肌心内膜呈延续状。

3．室壁瘤样膨出有一宽大的“瘤口”，其直径大于室壁瘤的最大直径。

4．常见于左室前壁，心肌梗死约80%位于前壁心尖部，也可发生于左室下后壁基底段。

（二）假性室壁瘤

假性室壁瘤是由于心肌破裂导致血液溢出，被粘连的心包和血栓包裹，形成一个囊腔的结果。

超声心动图特点：

1．所在部位切面显示心室壁回声断裂，形成一瘤口与瘤体相通。

2．瘤口直径小于瘤体最大直径。

3．瘤壁由纤维样心包组织和／或血凝块构成，没有任何心肌成分，瘤壁与正常心肌不连续。

4．发生于真性室壁瘤基础上，或梗死室壁节段上。

5．彩色多普勒显示，血流信号从左心室腔通过心肌破裂口流入假瘤腔内，彩色血流色彩较明亮。

（三）心脏附壁血栓

左心室附壁血栓是急性心肌梗死最常见的并发症，尸检报告其发生率在心肌梗死为20%～60%，多发生于大面积心肌梗死和／或合并室壁瘤的患者。

多普勒超声心动图特点：

1．左心室腔内显示不规则团块状回声，回声密度不均匀，其强度取决于发生的时间长短，在急性心肌梗死，血栓回声低，陈旧性者，则可呈较强回声。

2．通常附着于心尖部心内膜表面，位置固定，可凸进左心室腔，也可呈月牙状紧贴在心尖部，梗死心肌与血栓间可见反射界面。

3．团块回声附着处室壁运动失调，减低或消失，呈僵硬感。

四、心包积液

有报道，在心肌梗死病例中心包积液的发生率为25%。一般表现在左室后壁处心包腔内少量液性暗区，多出现在急性期。