酸碱平衡紊乱的分类及常用检测指标

第二节　酸碱平衡紊乱的分类及常用检测指标

一、酸碱平衡紊乱的分类

pH值取决于［］与［］的比值，pH值7．4时其比值为20／1。根据血液pH值的高低，可将酸碱平衡紊乱分为两类：pH值降低，称为酸中毒；pH值升高，称为碱中毒。

HCO－₃原发性改变引起酸碱失衡称为代谢性酸或碱中毒，而H₂CO₃的原发改变引起酸碱失衡称为呼吸性酸或碱中毒。因此，原发性升高，导致［］与［H₂CO₃］的比值升高，pH值升高，称为代谢性碱中毒；原发性降低，导致］与［H₂CO₃］的比值降低，pH值降低，称为代谢性酸中毒。H₂CO₃原发性升高，导致］与［H₂CO₃］的比值降低，pH值降低，称为呼吸性酸中毒；H₂CO₃原发性降低，导致］与［H₂CO₃］的比值升高，pH值升高，称为呼吸性碱中毒。总结如下。

单纯型酸中毒或碱中毒时，由于机体的调节，虽然体内酸性或碱性物质的含量已经发生了改变，但是血液pH值尚在正常范围之内，称为代偿性酸中毒或碱中毒。如果血液pH值低于或高于正常范围，则称为失代偿性酸中毒或碱中毒。在临床上，患者不但可以有单纯型酸碱平衡紊乱，而且在同一患者体内还可出现混合型酸碱平衡紊乱。

二、常用检测指标

1．pH值

血浆pH值是指动脉血中［H^＋］负对数。正常值为7．35～7．45，平均为7．40。血浆pH值可反映酸碱平衡紊乱的性质、程度与代偿状况。其值若低于7．35，为失代偿性酸中毒；若高于7．45，为失代偿性碱中毒。若为正常，则有三种可能性。①酸碱平衡正常。②存在代偿性酸中毒或碱中毒，此时经机体代偿调节，使血浆［］／［H2CO₃］比值仍维持在20／1左右，则pH值为正常范围。③并存有酸、碱中毒相互抵消的混合型酸碱平衡紊乱，因pH值变化趋向彼此相反，故暂时正常。

2．动脉血CO₂分压

动脉血CO₂分压（PaCO₂）是指物理溶解于血浆中的CO₂分子所产生的张力，正常值为4．39～6．25kPa（33～46mmHg），平均值为5．32kPa（40mmHg）。由于测定PaCO₂可了解肺泡通气量的情况，故PaCO₂是反映呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指标。通常，肺泡通气量决定血浆PaCO₂水平，两者呈反比关系。通气过度，PaCO₂降低，［H₂CO₃］相应下降；反之，通气不足，PaCO₂升高，［H₂CO₃］相应增高。临床上，PaCO₂＞46mmHg时，表示CO₂潴留，见于呼吸性酸中毒或代偿后的代谢性碱中毒；而PaCO₂＜33mmHg，表示CO₂排出过多，见于呼吸性碱中毒或代偿后的代谢性酸中毒。

3．标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐

标准碳酸氢盐（standard bicarbonate，SB）是指全血标本在标准条件下（温度为38℃，血红蛋白氧饱和度为100%，PaCO₂为40mmHg的气体平衡）所测得的血浆含量，正常值为22～27mmol／L，平均为24mmol／L。由于PaCO₂的变化可影响血浆的含量，全血标本经上述标准化条件处理后，实际上已消除了呼吸因素的影响，故SB是判断代谢性因素的指标。SB降低，见于代谢性酸中毒或代偿后的呼吸性碱中毒；SB增高，见于代谢性碱中毒或代偿后的呼吸性酸中毒。

实际碳酸氢盐（actual bicarbonate，AB）是指隔绝空气的血液标本，在实际条件下（即实际的体温、PaCO₂与血氧饱和度）所测得的血浆浓度。AB受呼吸和代谢双重因素的影响，正常人的AB＝SB，均为22～27mmol／L，平均为24mmol／L。代谢性酸中毒时，两者均降低；代谢性碱中毒时，两者均升高。若AB＞SB，表明PaCO₂＞40mmHg，有CO₂潴留，见于呼吸性酸中毒或代偿后的代谢性碱中毒；若AB＜SB，表明PaCO₂＜40mmHg，CO₂排出过多，见于呼吸性碱中毒或代偿后的代谢性酸中毒。

4．缓冲碱

缓冲碱（buffer base，BB）是指血液中一切具有缓冲作用的负离子缓冲碱的总和，包括血浆和红细胞中的、、Pr^－、Hb^－等。通常在标准条件下测定，正常值为45～52mmol／L，平均为48mmol／L。BB亦是反映代谢因素的指标。代谢性酸中毒时，BB减少；代谢性碱中毒时，BB升高。但慢性呼吸性酸中毒或慢性呼吸性碱中毒，经肾代偿调节，BB可出现继发性升高或降低。

5．碱剩余

碱剩余（base excess，BE）是指在标准条件下（PaCO₂为40mmHg，血红蛋白氧饱和度为100%，温度为38℃），用酸或碱滴定全血标本到pH值为7．40时所需的酸或碱的量（mmol／L）。正常为－3．0～＋3．0mmol／L。它是一个反映代谢因素的指标。用酸滴定使血液pH值达到7．40，则反映被测血液中的碱过多，BE用正值表示；若需用碱滴定，说明被测血液碱缺失，BE用负值表示。当BE负值增加时，见于代谢性酸中毒或代偿后的呼吸性碱中毒。BE正值增加时，见于代谢性碱中毒或代偿后的呼吸性酸中毒。

6．阴离子间隙

阴离子间隙（anion gap，AG）是指血浆中未测定阴离子（undetermined anion，UA）与未测定阳离子（undetermined cation，UC）的差值，即AG＝UA－UC（见图4－2）。它是一项近年受到广泛重视的酸碱指标。由于细胞外液中阴、阳离子总当量数相等（均为150mmol／L），两者保持着电中性。其中可测定的阳离子为Na^＋，占血浆阳离子总量的90%；可测定的阴离子为和Cl^－，占血浆阴离子总量的85%。AG可通过测算这些血浆中可测定阴、阳离子的差值算出：Na^＋＋UC＝＋Cl^－＋UA，UA－UC＝Na^＋－（＋Cl^－），AG＝UA－UC，AG＝Na^＋－（＋Cl^－）＝140－（24＋104）＝12mmol／L，AG值的正常范围为10～14mmol／L。

图4－2　血浆阴离子间隙示意图

AG作为衡量血浆中固定酸含量的指标，其增高的临床意义较大。当AG＞16 mmol／L时，可形成AG增高型代谢性酸中毒，它常起因于乳酸堆积、磷酸盐潴留、酮体过多、水杨酸中毒等情况。AG的测定对区分不同类型的代谢性酸中毒和诊断某些混合型酸碱平衡紊乱有重要价值。但AG降低在酸碱失衡诊断方面价值不大。