代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒处理

第四节　混合型酸碱平衡紊乱

混合型酸碱平衡紊乱（mixed acidbase disorders）是指在多种原因的作用下，同一患者同时出现两种或三种酸碱平衡紊乱类型的状况。现将其主要类型分叙如下。

一、双重性酸碱平衡紊乱

（一）代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒

1．原因

临床上见于：①心跳、呼吸骤停；②急性肺水肿；③慢性阻塞性肺疾患伴严重缺氧；④已累及心肌和呼吸肌的重度低钾血症；⑤药物及一氧化碳中毒等。

2．特点

呼吸性和代谢性双重因素均往酸性方面发展，以致减少时呼吸不能代偿，PaCO₂增多时肾不能代偿，而呈严重失代偿状态，此时，血浆pH值显著降低，SB、AB、BB均下降，AB＞SB，AG增大，血清K＋浓度升高，后果严重。

（二）代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒

1．原因

以各种危重患者多见。机械通气过度、低氧血症、败血症、颅脑外伤、妊娠中毒症等是导致呼吸性碱中毒的病因，而剧烈呕吐、胃肠引流、大量输入库存血或频繁应用利尿药等是引起合并代谢性碱中毒的病因。

2．特点

因呼吸性和代谢性因素指标均朝碱性方面变化，PaCO₂降低，血浆浓度升高，两者之间无相互代偿的关系，呈严重失代偿，不论原因如何，预后都极差。血气指标SB、AB、BB均升高，AB＜SB，PaCO₂降低，pH值明显升高，血浆K＋浓度降低。

（三）代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒

1．原因

这常见于慢性阻塞性肺疾患或慢性肺源性心脏病，在通气尚未改善前，因滥用碱性药物（NaHCO₃）、过快过度地进行人工通气或大量应用利尿剂等所致。

2．特点

呼吸性与代谢性双重因素使血浆pH值移动方向相反，效应相互抵消。故血浆PaCO₂和血浆浓度均升高，而且升高的程度均已超出彼此可以正常代偿的范围，AB、SB、BB均升高，BE正值加大，pH值变动不大，略偏高或偏低，也可以在正常范围内。

（四）代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒

1．原因

这可见于如下情况。①糖尿病、肾功能衰竭或感染性休克及心肺疾病等危重患者伴有发热或机械通气过度。②慢性肝病，高血氨，并发肾功能衰竭。③水杨酸或乳酸盐中毒，有机酸（水杨酸、酮体、乳酸）生成增多，水杨酸盐刺激呼吸中枢可发生典型的代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒的混合型酸碱平衡紊乱。

2．特点和PaCO₂均显著降低（即小于代偿的最低值），两者不能相互代偿，pH值变动不大，甚至可在正常范围。

（五）代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒

1．原因

以肾功能衰竭或糖尿病伴剧烈呕吐、严重胃肠炎伴呕吐、腹泻伴低钾血症、脱水等为常见。

2．特点

因引起血浆升高和降低的原因同时存在，并相互抵消，故血浆pH值与］可在正常范围内，PaCO₂正常、略高或略低。若AG增高型代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒，则测量AG值具有重要的诊断意义。

二、三重性酸碱平衡紊乱

由于呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒不可能并存发生于同一患者，故这种酸碱平衡紊乱只存在以下两种类型。

1．呼吸性酸中毒合并AG增高型代谢性酸中毒和代谢性碱中毒

其特点在于PaCO₂明显增高，AG＞16mmol／L，［］一般升高，［Cl^－］显著下降。

2．呼吸性碱中毒合并AG增高型代谢性酸中毒和代谢性碱中毒

其特点在于PaCO₂降低，AG＜16mmol／L，］升高或降低，［Cl^－］一般降低。

总之，酸碱平衡紊乱复杂多变，应在充分掌握原发病情的基础上，结合实验室检查的结果，通过综合分析，合理判断，以便作出正确结论。