第八章凝血与抗凝血平衡紊乱
学习目标
掌握：弥散性血管内凝血（DIC）的概念、DIC的发生机制、DIC的主要临床表现和机制。
熟悉：DIC的常见原因和诱因、DIC的分期和分类。
了解：DIC的防治原则、正常凝血及抗凝血的过程、凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型。
案例引导
病例1
患者，女性，32岁。妊娠8个月时，因胎盘早期剥离急诊入院。
体格检查 P 120次／min、细弱，BP 80／60mmHg，意识模糊，面色苍白，皮肤湿冷，多处有淤点、淤斑，呕血，有血尿、尿少。
实验室检查 RBC 2．6×1012／L（正常3．5～5．0×1012／L），Hb 70g／L（正常110～150g／L），外周血见裂体细胞，血小板90×109／L（正常100～300×109／L），纤维蛋白原1．75g／L（正常2～4g／L），凝血酶原时间20．8s（正常12～14s），血FDP 85mg／L（正常＜10mg／L）。尿蛋白＋＋＋，RBC＋＋。血清尿素氮16．77mmol／L（正常2．86～7．14mmol／L）。4h后复查血小板75×109／L，纤维蛋白原1．55g／L。
问题：1．患者DIC的诊断依据有哪些？
2．胎盘早期剥离为何容易引发DIC？
3．试分析患者DIC的分期。
4．为什么外周血可见裂体细胞？
病例2
患者，男性，35岁，因交通事故导致双下肢组织广泛挤压伤和多发性骨折1h急诊入院。立即急诊手术，进行创口的清洗和消毒，对骨折部位进行X线摄片和固定。
术后体格检查 T 37．2℃，P 118次／min、细弱，R 26次／min，BP 100／80 mmHg，面色苍白。
实验室检查 Hb 150g／L，血小板210×109／L，WBC 6．8×109／L，N 68%，淋巴细胞27%，单核细胞3%，SB和AB 22mmol／L，肝功检测正常，血清尿素氮3．1mmol／L，尿蛋白（－）。X胸片示心、肺正常。心电图显示有窦性心动过速。
手术后5h，患者自感不适，检查发现创口出现渗血和注射部位出血不止，BP 80／60mmHg，血小板100×109／L，凝血酶原时间显著延长，血浆纤维蛋白原1．0 g／L，血FDP 80mg／L（正常＜10mg／L）。经几日抗休克、抗感染、抗凝血和抗纤溶抢救治疗，患者渡过了危险期。
问题：1．患者DIC的诊断依据有哪些？
2．严重创伤和骨折为何会引发DIC？
3．为什么手术后患者出血不止？
正常情况下，血液在心血管系统内畅通流动。当某种原因导致血管破损时，首先引起血管痉挛，接着血小板激活、黏附、聚集于受损血管的基底膜，形成松软的血小板血栓；同时，外源性凝血系统和内源性凝血系统先后启动，在局部引起血液凝固，并形成纤维蛋白凝块。凝血系统激活的同时，抗凝血系统和纤溶系统也相继激活。抗凝血系统的激活，可防止凝血过程的扩散。纤溶系统的激活有利于局部血流的再通，以恢复血液的供应。上述过程既可达到局部止血的作用，又可防止凝血过程的扩大，保证正常的血液循环。由此可见，正常机体的凝血、抗凝血、纤溶系统之间，处于动态平衡状态。此外，血管内皮细胞及血小板等在维持这一平衡中也具有重要作用。
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