凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型

第二节　凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型

凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型可根据临床表现分为急性或慢性、局部性或全身性、血栓性或出血性、遗传性或获得性等。

根据血液凝固性变化可将凝血与抗凝血平衡紊乱分为以下两种类型。

一、血栓形成

在活体的心血管系统内血液成分形成固体质块的过程称为血栓形成。血栓形成可通过阻塞血管及栓塞引发一系列疾病，如冠心病、心肌梗死、缺血性脑卒中、静脉血栓形成及肺血栓栓塞等，这些疾病的发病率、致残率和死亡率都很高。

血栓形成的主要发病机制如下。

（一）VEC损伤

缺氧、理化因素、生物性因素及免疫性因素等都可以引起VEC损伤。VEC损伤在血栓形成中的作用机制如下。

1．内皮屏障缺失

VEC损伤脱落，可使血小板和内皮下成分（如胶原、微纤维等）黏附，促进血小板聚集，有利于血浆FⅫ接触激活，启动内源性凝血系统。

2．血管壁的促凝作用增强

VEC表达TF增多，启动外源性凝血系统。

3．血管壁的抗凝和纤溶作用减弱

VEC分泌TFPI、AT－Ⅲ、TM减少，抗凝力量减弱。VEC释放t－PA和PAI－1比例失调，后者相对增多，使纤溶作用减弱。

4．血管收缩和痉挛

VEC分泌内皮素、PAF增多，收缩血管作用增强；而局部PGI₂和NO减少，扩张血管作用减弱。

（二）血液凝固性增高

1．遗传性血液高凝状态

FV基因突变，凝血酶原基因突变，先天性AT－Ⅲ、PC、PS缺乏，异常纤维蛋白原血症以及纤溶系统缺陷等可造成遗传性高凝状态。例如，FⅤ基因突变后，突变的FⅤ基因编码的FⅤ蛋白能够抵抗APC对它的裂解，APC失去抗凝血作用，使FⅤ凝血活性增高，造成血液高凝状态，称APC抵抗。这类患者容易发生反复深静脉血栓形成。

2．获得性血液高凝状态

引起获得性高凝状态的因素包括凝血因子增多、抗凝血因子减少及血小板活化。①应激反应、妊娠及分娩前后等生理情况，外科及内科等多种疾病或病理过程使血浆多种凝血因子增多并出现高凝状态。②严重肝脏疾病、消化道疾病及口服避孕药引起AT－Ⅲ合成减少；肾病综合征、严重烧伤引起AT－Ⅲ丢失过多。严重肝脏疾病、维生素K吸收不良、口服维生素K阻断剂引起获得性PC缺乏。妊娠、口服避孕药、急性炎症及维生素K缺乏可以引起获得性PS缺乏。③VEC损伤、凝血酶的作用使血小板活化。

（三）纤溶活性降低

过量或不适当使用6－氨基己酸或对羧基苄胺等抗纤溶药物，将使机体纤溶活性降低。

（四）血液流变学改变

正常血流是分层的，红细胞和白细胞在血管的中轴流动，构成轴流，血小板在其外周，血浆在血管的周边流动，构成边流。轴流速度快，边流速度慢。这种分层的血流将血小板与血管内膜分开，防止血小板与内膜接触与激活。如果血流缓慢或有涡流，正常血流分层将消失，血小板就会进入血管周边流动，黏附于内膜的可能性大大增加。白细胞也将发生滚动，并贴壁和黏附于内皮细胞上。同时，凝血因子也容易在局部堆积并被激活，启动凝血过程。涡流或血流缓慢都容易使VEC损伤。此外，血液浓缩、血浆黏度增加、红细胞聚集也可使血流变慢、血液淤滞及血液凝固。

以上因素往往同时存在，并以其中某一因素为主，促进血栓形成。

二、凝血功能障碍

凝血功能障碍是指由先天性或获得性原因引起以血液凝固性异常降低为特征的一种病理过程，表现为出血倾向，易出现自发性出血或受伤后出血不止。其主要发病机制如下。

1．血液凝固性降低

（1）遗传性血液低凝状态。①遗传性凝血因子减少或缺乏，如FⅧ缺乏引起血友病甲，FⅨ缺乏引起血友病乙，血管性血友病因子（vWF）缺乏引起血管性假性血友病（vWD），Fbg缺乏可造成无或低Fbg血症；②遗传性血小板减少及功能缺陷，如有些患者可因遗传因素导致血小板的黏附、聚集或释放功能缺陷。原发性血小板增多症患者血栓栓塞的发生率约为13．3%～20．0%，但更为常见的是因凝血功能障碍引起的自发性出血现象，其原因与血小板功能缺陷有关。

（2）获得性血液低凝状态。①获得性凝血因子减少，如严重肝脏疾病、维生素K吸收不良、口服维生素K阻断剂或某些新生儿等，可发生凝血酶原、FⅦ、FⅨ和FⅩ等凝血因子合成减少；肝脏疾病、白血病、某些自身免疫疾病等可使FⅩⅢ缺乏。库存血中常缺乏FⅤ，故输入大量库存血会引起血液低凝状态；DIC可使多种凝血因子消耗过多。②获得性血小板减少及功能缺陷，如再障、各种感染、电离辐射、某些药物及自身抗体抑制造血干细胞等，可使血小板生成减少；免疫因素可导致血小板破坏过多；血液稀释或脾功能亢进可引起血小板分布异常；慢性肾功能衰竭、严重慢性肝脏疾病、DIC、慢性骨髓增生性疾病和异常蛋白血症等可使血小板功能缺陷。③病理性抗凝物质的作用，包括抗凝血因子抗体和肝素样抗凝物质的作用，比如血友病甲血浆中缺乏FⅧ，在反复输入富含FⅧ的血浆制剂治疗之后，体内产生了抗FⅧ抗体；严重肝脏疾病、恶性肿瘤及某些自身免疫病患者等，其血浆中可能出现肝素样抗凝物质。

2．纤溶功能亢进

（1）先天性或遗传性纤溶亢进：其主要原因如下。①先天性循环中PAs增多，主要是t－PA水平增高；②遗传性抗纤溶酶缺乏症；③先天性或遗传性PAI结构异常所致活性降低。

（2）继发性纤溶亢进：最常见于DIC继发性纤溶亢进期。

3．弥散性血管内凝血

弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是一种获得性的凝血功能异常，其特征是血液凝固性先升高而后降低。DIC既不同于单纯的血液凝固性增高，也不同于单纯的血液凝固性降低。