第二节 原发性高血压
原发性高血压多属于缓进型高血压，多见于中、老年人，其特点是起病隐匿，进展缓慢，病程长达数十年，患者可有眩晕、头部胀痛、记忆力下降、失眠等表现，但部分患者可以没有任何明显症状。患者除了高血压本身有关的症状外，长期高血压还可成为多种心血管疾病的重要危险因素，并影响重要脏器（如心、脑、肾等）的功能，最终可导致这些器官的功能衰竭。
一、原发性高血压的原因
原发性高血压的病因尚未完全阐明，目前认为是在一定的遗传背景下因多种后天环境因素的作用，使血压调节机制失调所致，其发病可能与下列因素有关。
（一）遗传因素
高血压病具有明显的遗传倾向和家族聚集性，约60%高血压病患者有高血压家族史。国内调查发现，父母一方有高血压的，子女高血压病的患病率达28．3%；父母均有高血压，子女高血压病的患病率达46%；而父母无高血压，子女高血压的发病概率只有3．1%。由此可见，高血压病与遗传密切相关。高血压的遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传两种方式。在遗传表型上，不仅血压升高发生率体现遗传性，而且在血压升高程度、并发症发生以及其他有关因素方面（如肥胖）也表现遗传性，因而高血压病被认为是一种多基因疾病，一些基因的突变、缺失、重排和表达水平的差异，亦即多个“微效基因”的联合缺陷，可能是导致高血压的基础。那些已知或可能参与高血压发病过程的基因称为高血压病的候选基因，推测可能有50余种。
（二）环境因素
1．体重超重和肥胖
流行病学调查发现，体重和体重指数（BMI）与血压水平呈正相关，随着BMI的增加，血压进行性增高，BMI是原发性高血压的一个独立危险因素。我国一项研究表明，在控制其他危险因素后，BMI每增加一个单位（kg／m2），5年内发生高血压的危险性增加9%。
2．高盐摄入
高盐饮食是发生高血压病的明确危险因素。有研究表明，如果每人每天摄入食盐增加2g，那么收缩压和舒张压就会分别增高2．0mmHg和1．2mmHg。食盐引起血压升高，可能与以下因素有关。①血液中钠含量增高导致细胞外液增加，使心输出量增加。②钠能增加动脉对升压物质的敏感性，使阻力血管收缩，外周阻力增加。③高食盐摄入可以使扩血管物质（如前列腺素）合成和分泌减少，从而使血管收缩。
3．精神压力
长期从事精神高度集中的工作、生活节奏紧张、从事脑力劳动、精神压力过大的人群高血压发病率较高。由于精神因素刺激，使大脑皮层内分泌中枢应激，通过兴奋交感神经系统，使小动脉收缩，外周阻力增加；静脉收缩，使回心血量增加；心脏收缩力增强，心率加快，使心输出量增加。以上因素均可使血压升高。
4．吸烟
烟草中所含的尼古丁能刺激肾上腺释放大量的儿茶酚胺，使心跳加快、血管收缩、血压升高。随吸烟时间延长，小动脉壁的平滑肌变性，血管内膜逐渐增厚，形成小动脉硬化。调查发现：吸烟者中高血压的发病率比不吸烟者的发病率高2．5倍。长期吸烟的高血压患者，治疗效果较差。
5．饮酒
研究发现，酗酒能够增加人群中高血压发病的危险性，过量饮酒与高血压的患病率存在着明显的正相关，且饮酒量的多少与血压水平呈剂量反应关系。我国高血压抽样调查结果表明：饮酒组高血压患病率比不饮酒组的高39．9%；控制饮酒量后，血压水平能明显下降。
二、原发性高血压的发病机制
血压的调节主要取决于心排血量及体循环的外周血管阻力。平均动脉血压（BP）＝心输出量（CO）×总外周阻力（PR）。心输出量受心脏舒缩功能、心率、血容量和回心血量等因素的影响。总外周阻力则与以下因素有关：①阻力小动脉结构改变，如继发性血管壁增厚，使外周阻力持续增高；②血管壁顺应性（尤其是主动脉）降低，使收缩压升高，舒张压降低；③血管的舒、缩状态，如交感神经兴奋、α受体激动剂、血管紧张素、内皮素－1等物质使血管收缩，阻力升高，一氧化氮、前列环素、缓激肽、心钠素等物质的作用使血管扩张，阻力降低；④血液黏稠度增加也使阻力增加。上述各种因素的作用在全身和局部神经、体液因子的调节下，维持人体血压的动态平衡。
血压的急性调节主要通过位于颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器及交感神经活动实现的，血压升高时感受器传入冲动增加，使交感神经活动下降而迷走神经张力上升，从而使血压下降。而血压的慢性调节则主要通过肾脏对体液容量的调节和肾素－血管紧张素－醛固酮系统来完成的。如上述调节机制失去平衡，会引起全身小动脉阻力增加或（和）血循环容量增加，导致高血压。原发性高血压的发病机制并未完全清楚，目前认为原发性高血压是由彼此相互影响的多种因素共同作用的结果。其发病机理主要如下。
（一）精神、心理因素
动物实验证明，条件反射可形成狗的神经精神源性高血压。人在长期承受压力、精神紧张、焦虑或长期环境噪音下也可引起高血压。精神、心理因素学说认为：高血压病的发生与精神应激和高级神经活动过度紧张有关。人长期从事与精神紧张有关的职业或处于过度精神应激的环境中，出现大脑皮层兴奋、抑制平衡失调，以致不能正常调节和控制皮层下中枢的活动，使血管舒缩中枢传出缩血管的冲动占优势，从而使小动脉收缩，外周阻力上升，同时缩血管作用使肾缺血，从而刺激肾素的释放，这些均促进高血压的形成和高血压状态的维持。在高血压病早期，单纯消除精神应激，常可使血压恢复正常。实验证明，如果自发性高血压大鼠（spontaneous hypertension rat，SHR）脱离应激环境，也可明显推迟高血压的发生。
精神、心理因素虽与高血压发生有关，但并非唯一因素，因为并非所有长期处于精神应激环境中的人都会发生高血压病；反之，发生高血压病者也不一定都有精神应激史。目前认为精神、心理因素在原发性高血压发生的始动机制中所起的作用较在维持机制中所起的作用显著。
（二）交感神经的作用
神经系统在血压的调节中起重要作用。交感神经系统活动增强是高血压发病机制的重要环节。研究认为至少在部分高血压患者中，交感神经活动的增强是高血压的始动因素。高血压的初期，交感神经引起血压升高的机制是：①作用于血管α受体，使小动脉收缩，增大外周阻力，使静脉收缩，回心血量增加；②通过兴奋心脏的β受体使心脏收缩加强，心率加快，从而提高心输出量，导致动脉血压升高；③直接或间接激活肾素－血管紧张素系统（renin－angiotensin system，RAS），进而收缩血管和通过血管紧张素Ⅱ（angiotensinⅡ）促进醛固酮分泌，增加血容量。总之，交感神经活性增加在高血压的发病过程中发挥重要作用。
现证明交感神经节后纤维有两类：①缩血管纤维，递质为神经肽Y（neuropeptide Y，NPY）及去甲肾上腺素；②扩血管纤维，递质为降钙素基因相关肽（calcitonin gene related peptide，CGRP）及P物质。这两种纤维功能失衡，即前者功能强于后者时，外周血管强烈收缩，导致高血压的发生。
（三）肾素－血管紧张素－醛固酮（RAAS）系统平衡失调
肾小球入球小动脉的球旁细胞可分泌肾素，肾素作用于肝合成的血管紧张素原而生成血管紧张素Ⅰ，血管紧张素Ⅰ经过肺、肾等组织时，在血管紧张素转换酶（ACE）的作用下，转变为血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）。AngⅡ刺激肾上腺皮质球状带释放醛固酮。醛固酮作用于肾小管，增加钠离子的重吸收，促使水、钠潴留。在RAAS系统中，AngⅡ还发挥以下作用参与高血压的形成。①引起血管收缩：AngⅡ有强烈的收缩血管作用，通过其效应受体使小动脉平滑肌收缩，引起细小动脉强烈收缩，外周血管阻力明显增加，导致血压升高，其加升压作用约为肾上腺素的10～40倍。②增加交感神经的兴奋性：目前认为，血管紧张素Ⅱ也可作用于中枢神经系统，引起交感神经兴奋。③增加肾上腺皮质激素醛固酮的分泌。以上作用均可使血压升高。
肾素－血管紧张素－醛固酮系统可以被心房肽（atrial natriuretic peptide，ANP）拮抗，ANP是一种心房特殊细胞分泌的激素，能增加钠的排泄，减少水、钠潴留。
（四）胰岛素抵抗
胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）是指机体组织的靶细胞对胰岛素作用的敏感性和（或）反应性降低的一种病理反应，其结果是继发性血糖升高。观察发现高血压患者中约半数存在胰岛素抵抗现象，血压增高的严重程度与胰岛素抵抗的程度呈正相关，这说明原发性高血压病与IR关系密切。IR及其代偿性高胰岛素血症导致高血压的可能机制如下。①通过Na＋－K＋交换和Na＋－K＋－ATP酶的激活，细胞内钠增加，并可使醛固酮的作用加强，导致钠滞留。②兴奋交感神经系统，促进儿茶酚胺的生成和释放，血管收缩，外周阻力增加，使血压升高。③影响跨膜阳离子转运，降低Ca2＋－ATP酶活性，增加细胞内钙浓度，加强缩血管作用，使血管阻力升高。④激活肾脏RAS系统，促进肾小管对钠的重吸收增加，加重AngⅡ对心血管系统的不利影响。⑤增强有丝分裂因子的活性，促进血管平滑肌细胞增殖，促进平滑肌细胞从血管中层向内膜迁移，刺激血管壁增生肥厚，使血管顺应性降低。⑥IR能抑制扩血管物质前列腺素的合成，促进血管内皮细胞内皮素mRNA的表达，增加内皮素的合成和释放，并增强血管对内皮素的反应性，从而影响血管舒张功能。内皮素是迄今公认的体内最强的血管收缩剂，胰岛素对ET－1的缩血管作用具有增敏性，并使血管对其他升压物质反应增强。⑦在肥胖患者，能通过TNF－α刺激肝脏血管紧张素原和脂肪组织AngⅡ的生成，激活脂肪组织的RAS系统，导致肥胖相关的高血压。
（五）高盐摄入与盐代谢障碍
流行病学和临床观察均显示食盐摄入量的高低与高血压的发生密切相关，高盐饮食可使血压升高，而低盐饮食可降低血压。高盐饮食后引起血压升高的主要成分是盐中的Na＋。人体食盐的最低需要量为每天2g，一般情况为3～4g，摄入过多可引起体内水、钠潴留。水、钠潴留可使细胞外液及循环血量增加，导致心输出量增加；由于血管壁平滑肌内Na＋、Ca2＋浓度增高，使动脉壁平滑肌收缩性增强，外周阻力增加，均可引起血压升高。根据盐负荷诱发高血压的状况，高血压人群可分为盐敏高血压和盐耐高血压两类。摄入钠盐后平均动脉压显著上升者称为盐敏性高血压，60%～70%高血压患者属于盐敏性高血压。
肾脏是机体调节钠盐代谢的最主要器官，高盐摄入能否引起高血压，关键在于肾脏能否将摄入过多的钠排出。许多机制可诱导肾脏潴留过量的钠盐，使体液容量增大，而个体肾脏对钠盐的代谢存在差异，由此可解释过多的钠盐仅使一部分人产生升压反应，改变钠盐摄入并不能影响所有患者的血压水平。
（六）血管内皮细胞功能失调
血管内皮细胞不仅是一种屏障结构，而且通过分泌各种血管活性物质来调节血管平滑肌张力。血管内皮细胞可产生舒张血管和收缩血管的物质，最主要的是NO和内皮素（ET）。NO是一种内源性硝酸盐类血管扩张剂，由内皮细胞合成和分泌，弥散到血管平滑肌细胞，通过刺激鸟苷酸环化酶，增加cGMP含量而发挥扩张血管平滑肌的作用，引起血管扩张。
内皮素是迄今发现的最强的缩血管物质，由21个氨基酸残基组成的多肽。ET能广泛作用于各种哺乳动物的各类血管平滑肌，使其张力增加，血管收缩。生理情况下，血管内皮细胞分泌的ET和NO处于动态平衡中，NO占优势。高血压时，由于血流切力及血流搏动过强，明显损害血管内皮细胞及其功能，内皮细胞受损后血管舒张因子NO合成减少，而具有强力缩血管作用的内皮素（ET－1）和血栓素（TXA2）释放增加，且血管平滑肌细胞对舒张因子的反应减弱而对收缩因子反应增强，均导致血管舒张减弱和收缩增强，血管痉挛性收缩。
（七）血管重塑（vascular remodeling）
高血压时血管壁的结构、力学特点和功能都发生了显著的病理改变。血管重塑是指机体在血流动力学变化、血管损伤和血液理化性质等因素改变的情况下，血管壁结构和功能发生适应性改变。主要表现为：①血管内径的缩小，管腔狭窄；②血管中层增厚，细胞外基质增多，管壁厚度与内径的比值增大，其后果是使血管硬度增加，血管壁的顺应性降低。这些血管的改变与高血压的发生、发展，以及靶器官损害、预后密切相关。
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