第四节 肝肾综合征
肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）是指肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭的功能性肾功能衰竭，又称为肝性功能性肾衰竭。急性重症肝炎有时也可引起急性肾小管坏死，也属肝肾综合征。
一、肝肾综合征的病因和分类
各种类型的肝硬化、重症病毒性肝炎、暴发性肝衰竭、肝癌、妊娠性急性脂肪肝等均可导致肝肾综合征。根据肾损害和功能障碍的特点可分为功能性肝肾综合征（functional hepatorenal syndrome）和器质性肝肾综合征（parenchymal hepatorenal syndrome）。功能性肝肾综合征以严重的肾脏低血液灌流为特征，临床表现为少尿、低钠尿、高渗透压尿、氮质血症等。肾脏仍保留一些浓缩功能，尿几乎不含钠是其特点。一旦肾灌流量恢复，则肾功能迅速恢复。若功能性肝肾综合征得不到及时治疗或病情进一步发展，可发展为器质性肝肾综合征，其主要病理变化是肾小管坏死，发生机制可能与内毒素血症有关。
二、肝肾综合征的发病机制
肝肾综合征的发病机制较复杂，目前研究表明，门脉高压、腹腔积液形成、消化道出血、感染及血管活性物质的变化等在肝肾综合征的发病中起着重要的作用。
（一）有效循环血量减少
严重肝功能不全患者，常合并腹腔积液、消化道出血及感染，使有效循环血量下降，肾灌流量减少，肾小球毛细血管血压降低，导致肾小球有效滤过压降低而发生少尿。
（二）血管活性物质的作用
肝功能不全时，由于有效循环血量减少，使体循环平均动脉压降低，引起血管活性物质的变化，后者作用于肾血管使肾血流发生重新分布，导致皮质肾单位的血流明显减少，而较大量的血流转入近髓肾单位，最终造成肾小球滤过率下降，肾小管对水、钠的重吸收增加。这可能是发生功能性肝肾综合征的重要原因。
1．交感神经系统活动增强
肝功能不全时，由于效循环血量减少，反射性使交感神经系统活性兴奋，由此可继发肾交感神经系统活动增强。交感神经系统活动增强肾小球滤过率增加，导致近曲小管对水、钠的重吸收增多；而肾交感神经的活化，会造成肾血流减少及肾血流的重新分布，进一步加重水、钠潴留。
2．肾素－血管紧张素－醛固酮系统活性增强
有效血容量下降、肾血流减少及交感神经兴奋等均可激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统，肝功能障碍对醛固酮的灭活减弱，都可加重醛固酮在体内蓄积。血管紧张素增高导致肾血管收缩、肾小球滤过率降低；高醛固酮血症则促进水、钠潴留。
3．激肽释放酶－激肽系统活性降低
激肽原经激肽释放酶水解为缓激肽，缓激肽具有明显的阻断血管紧张素对肾血管的收缩作用。由于肝功能不全时激肽释放酶生成减少，使缓激肽及其他激肽类等肾内扩血管物质相对缺乏，从而使血管紧张素等缩血管物质的效应明显增强。
4．前列腺素类与血栓素A2平衡失调
肾脏是产生前列腺素类（prostaglandins，PGs）的主要器官，其代谢产物PGE2和前列环素I2（prostacyclin I2，PGI2）具有强烈的扩血管作用，并可使血小板解聚。血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）主要在血小板内合成，具有强烈的缩血管作用及促使血小板聚集的作用。正常情况下，PGs及TXA2的产生和释放处于动态平衡，以维持血管张力和血小板的功能。当肝功能不全时，由于肾缺血使肾脏合成PGs减少；而血小板易发生聚集反应，释放TXA2增多，导致肾内缩血管因素占优势，使肾血管收缩，加重肾缺血。
5．假性神经递质蓄积
当肝功能不全时，可能有假性神经递质在外周神经系统蓄积，并取代外周神经末梢的正常神经递质——去甲肾上腺素，引起皮肤、肌肉等组织内的小动脉扩张，从而加重肾缺血，诱发肝肾综合征。
6．内毒素血症
肝功能不全时，常因肝脏清除内毒素功能障碍而发生内毒素血症，内毒素血症在功能性和器质性肝肾综合征的发生发展中起重要作用。其作用机制可能有：内毒素使交感神经兴奋、儿茶酚胺释放增加、肾动脉发生强烈收缩，导致肾缺血；内毒素损伤血管内皮细胞并促进血小板释放凝血因子，造成肾血管内凝血，引起肾功能障碍及肾小管坏死等。
小结
各种致肝损害因素作用于肝脏后，一方面可引起肝脏组织变性、坏死、肝纤维化及肝硬化等结构的改变，另一方面还能导致肝脏的合成、分泌、排泄、生物转化及免疫等多种功能障碍，出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、顽固性腹腔积液及肝性脑病等一系列临床综合征，称为肝功能不全。肝功能衰竭一般是指肝功能不全的晚期阶段，临床主要表现为肝性脑病与肝肾综合征。
肝功能不全的病因主要包括生物性因素、理化性因素、遗传性因素、免疫性因素和营养性因素。肝功能不全的功能和代谢变化主要表现为低血糖症、高胆固醇血症、低白蛋白血症、低钾血症和低钠血症等代谢障碍；凝血因子合成减少等因素导致的凝血功能障碍；肠道内毒素进入体循环而引起的肠源性内毒素血症。
由于急性或慢性肝功能不全，使大量毒性代谢产物在血循环中堆积，并经血循环入脑，引起严重的中枢功能障碍，临床上出现以意识障碍为主的一系列神经精神症状，最终出现肝性昏迷。这种继发于严重肝病的神经精神综合征，称为肝性脑病。肝性脑病是肝功能不全的最严重并发症，也是最常见的死亡原因。其发病机制至今尚未完全阐明，目前有氨中毒、假性神经递质、血浆氨基酸失衡及γ－氨基丁酸等多种学说。
肝肾综合征是指肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭的功能性肾功能衰竭，故又称为肝性功能性肾衰竭。肝肾综合征是肝功能不全的独特的综合征，也是一种极为严重的并发症，发病率较高。根据肾损害和功能障碍的特点可分为功能性肝肾综合征和器质性肝肾综合征。其发生机制主要与肝病时有效循环血量减少和肾血管收缩所致肾灌注量不足有关。
能力检测
1．血氨升高对脑有什么毒性作用？
2．假性神经递质是如何形成的？它们在引起肝性脑病的过程中有何作用？
3．简述肝性脑病防治的病理生理基础。
4．试述肝肾综合征的主要发病机制。
参考答案
1．血氨升高对脑的毒性作用主要如下。①干扰脑细胞的能量代谢。主要是干扰葡萄糖生物氧化的正常进行。进入脑内的氨与α－酮戊二酸结合生成谷氨酸，谷氨酸再与氨结合生成谷氨酰胺。这一过程可引起ATP生成减少、消耗增多。②使脑内神经递质发生改变。兴奋性神经递质减少而抑制性神经递质增多，干扰了递质间的平衡，因而造成中枢神经系统功能紊乱。③氨对神经细胞膜的抑制作用。氨在细胞膜的钠泵中可与钾竞争进入细胞内，还可以干扰神经细胞膜上的Na＋－K＋－ATP酶的活性，这些可影响细胞内外Na＋、K＋分布，干扰静息电位和动作电位的产生，进而影响神经的兴奋和传导过程。
2．食物蛋白中的芳香族氨基酸（如苯丙氨酸、酪氨酸等）在肠道细菌脱羧酶的作用下可生成苯乙胺和酪胺。当肝功能严重障碍，经肠道吸收的这些生物胺不能被充分清除；或者由于门－体分流的形成使生物胺绕过肝脏进入体循环，透过血脑屏障后在脑细胞内非特异性－β羟化酶的作用下形成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，它们的化学结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极其相似，但生理效能远较真性神经递质为弱，故称为假性神经递质（假性神经递质）。当脑干网状结构中假性神经递质大量蓄积，就会竞争性地取代真性神经递质而被神经末梢所摄取、储存，导致网状结构上行激动系统功能失常，传至大脑皮质的冲动受阻，从而出现意识障碍，甚至昏迷。
3．肝性脑病防治的病理生理基础主要如下。①去除诱因：减少氮负荷，严格控制蛋白质摄入量。在限制蛋白质的同时，以糖为主供给热量，并供给充足维生素；严禁摄入粗糙、质硬食物，防止上消化道大出血；防止便秘，以减少肠道有毒物质进入体内；注意预防因利尿、放腹腔积液、低血钾等情况诱发肝性脑病；用药要慎重，特别是要慎用止痛药、镇静药、麻醉药等药物，防止诱发肝性脑病。②降低血氨。口服乳果糖等使肠道pH值降低，减少肠道产氨和利于氨的排出；应用谷氨酸或精氨酸可降血氨；纠正水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱，特别是要注意纠正碱中毒。③可口服或静脉注射以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，纠正氨基酸的失衡。
4．肝肾综合征主要发病机制如下。①有效循环血量减少：严重肝功能不全患者，常合并腹腔积液、消化道出血及感染，使有效循环血量下降、肾灌流量减少、肾小球毛细血管血压降低，导致肾小球有效滤过压降低而发生少尿。②血管活性物质的作用。肾交感神经系统活动增强；肾素－血管紧张素－醛固酮系统活性增强；激肽释放酶－激肽系统活性降低；前列腺素类与血栓素A2平衡失调；假性神经递质蓄积；内毒素血症。
（郭民英）
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