慢性肾功能衰竭的化验指标

第二节　慢性肾功能衰竭

各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行性、不可逆破坏，使残存的有功能的肾单位越来越少，以致不能充分排出代谢废物及维持内环境稳定，导致代谢废物和毒物在体内潴留，水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能障碍的综合征，称为慢性肾功能衰竭（chronic　renal　failure，CRF）。其发展缓慢，病程常迁延数月、数年或更长时间，最后发展为尿毒症而死亡。

一、病因

慢性肾功能衰竭的病因分为原发性和继发性两种，原发性肾脏疾病是引起慢性肾功能衰竭的主要病因，其中以慢性肾小球肾炎最为常见，占慢性肾功能衰竭的50%～60%。引起继发性肾脏疾病常见的原因是糖尿病肾病和高血压肾病。

蛋白尿、高脂血症、高血压、吸烟、感染和凝血异常等因素也可促进慢性肾功能衰竭的进展。

二、发病过程

由于肾脏具有强大的储备代偿功能，故慢性肾功能衰竭的发展过程缓慢而渐进，分为四个时期（表15－3）。

表15－3　慢性肾功能衰竭病程特点

三、发病机制

目前对慢性肾功能衰竭的发病机制尚不十分清楚，Bricker提出三种学说解释慢性肾功能衰竭的发病机制。

1．健存肾单位学说

此学说认为，虽然引起慢性肾损害的原始病因各不相同，但是最终都会造成病变肾单位的功能丧失，肾功能只能由未受损的残存肾单位来承担。丧失肾功能的肾单位越多，残存的完整肾单位就越少，当残存的肾单位少到不能维持正常的泌尿功能时，内环境发生紊乱，导致慢性肾功能衰竭的发生发展。

2．矫枉失衡学说

此学说是对健存肾单位学说的一个补充。当正常肾单位和GFR进行性减少时，导致体内某些物质排出减少而蓄积，机体为了排出这些物质，通过分泌某些体液因子来抑制肾小管对该物质的重吸收，增加该物质的排出，以此来维持内环境的相对稳定，这就是矫枉过程。但随着正常肾单位和GFR的进一步减少，肾脏对该物质的滤过进一步减少，其结果是该物质的浓度进一步升高，使机体分泌某些体液因子的量也随之进一步增多，而此时不能促进这些物质的排泄来维持内环境的相对稳定，反而可以作用于其他器官而引起不良影响，从而使内环境紊乱进一步加剧。典型的表现是机体钙与磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进症、皮肤瘙痒、肾性骨病、贫血和出血等一系列临床症状。

3．肾小球过度滤过学说

慢性肾功能不全时，肾单位进行性破坏，使健存肾单位负荷过重，长期代偿性过度滤过，可逐步造成这部分肾单位肥厚、纤维化和硬化，使肾单位渐进性破坏，最终导致内环境紊乱。

四、机体的功能代谢变化

（一）泌尿功能变化

1．尿量改变

（1）夜尿。正常成人尿量约为1　500mL／d，白天尿量约占总尿量的2／3，夜间尿量只占总尿量的1／3。慢性肾功能衰竭早期患者往往夜间出现排尿增多的症状，夜间尿量和白天尿量相近，甚至超过白天尿量，这种情况称为夜尿。

（2）多尿。多尿是慢性肾功能衰竭早期较常见的变化，但患者每天的尿量很少超过3　000mL。尿量增多的可能原因为：①大量肾单位破坏后，残存肾单位血流量增多，其肾小球滤过率增大，原尿形成增多，由于原尿流速较快和溶质含量较多，因而产生了渗透性利尿效应；②慢性肾盂肾炎导致慢性肾功能衰竭，常有肾小管上皮细胞对ADH的反应减弱；③慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎等患者髓袢主动重吸收Cl^－的功能减弱时，髓质间质不能形成高渗环境，因而尿的浓缩功能降低。但是，当肾单位大量破坏、肾血流量极度减少时，则可发生少尿。

慢性肾功能衰竭出现多尿虽然有利于一部分代谢产物（如K＋）的排出，具有一定的代偿作用，但由于肾脏对尿的浓缩不足或未浓缩，健存的肾单位数量较少，致使肾小球滤过面积减少。因此，滤出的原尿总量少于正常，不能充分排出体内的代谢产物，造成代谢产物在体内的堆积。

慢性肾功能衰竭晚期，由于健存的肾单位数量进一步减少，致使肾小球滤过率降低显著，导致尿量减少甚至出现少尿。

2．尿渗透压的变化

正常人尿液的渗透压为360～1　450mOsm／L，尿比重为1．003～1．035。慢性肾功能衰竭早期，由于肾脏的稀释功能仍趋于正常，但肾的浓缩功能已经降低，不能形成较高比重的尿，排出的尿液比重最高达到1．20，称为低渗尿或低比重尿。随着病情的发展，肾脏的稀释功能也出现了障碍，此时，尿的渗透压接近血浆渗透压，尿比重固定在1．008～1．012，称为等渗尿。

（二）水、电解质代谢及酸碱平衡紊乱

1．水代谢障碍

慢性肾功能衰竭时，由于大量肾单位的破坏，肾脏对水和渗透压平衡的调节功能减退，常有夜尿、多尿和等渗尿。多尿的患者，特别是伴有呕吐、腹泻时，如不及时给予其补充足够的水分，因其肾脏浓缩功能减退，尿量不能相应地减少，故容易发生严重脱水从而使酸中毒、高钾血症、高磷血症、氮质血症加重，病情恶化。反之，当静脉输血过多时，又易发生水潴留，甚至引起肺水肿和脑水肿。当慢性肾功能衰竭引起GFR过度减少时，则出现少尿和水肿。

2．钠代谢障碍

（1）低钠血症。慢性肾功能衰竭时，由于大量肾单位破坏，再加上肾小管上皮细胞对醛固酮的反应降低，体内甲基胍等毒性物质直接抑制肾小管对钠的重吸收，肾小管液中尿素、肌酐等溶质颗粒增多引起渗透性利尿。若过多限制患者对钠盐的摄入及尿钠排出增多，可导致细胞外液丢失钠增多，出现低钠血症和低血压。

（2）高钠血症。慢性肾功能衰竭晚期，由于残存的肾单位滤过率极低，补充钠盐过多后，易造成水、钠潴留，使细胞外液及血浆容量扩大，从而进一步使血压升高，加重心脏负荷，并可能导致高血压和心力衰竭。

3．钾代谢障碍

慢性肾功能衰竭患者一般不易出现高钾血症。下列原因可导致低钾血症，如厌食导致钾摄入不足，患者出现呕吐、腹泻或使用利尿剂使钾丢失增多。但慢性肾功能衰竭晚期的患者，出现钾排泄障碍而发生高钾血症。引起高钾血症的原因有：①低钠血症可以导致钾排出减少；②长期使用保钾性利尿剂；③代谢性酸中毒；④溶血及感染等。高钾血症和低钾血症均可影响心肌的生理特性，严重时可引起心律失常甚至心跳骤停。

4．代谢性酸中毒

正常肾脏每天排泄60～70mmol的H＋。慢性肾功能衰竭的患者肾小球滤过率＜10mL／min时，就会造成酸性代谢产物在体内潴留，导致血浆中HCO－₃浓度下降，肾小管泌H＋、泌NH＋₄与重吸收HCO－₃功能降低以及机体分解代谢增强、固定酸生成过多等因素均可导致酸中毒。酸中毒对中枢神经系统产生抑制作用；对心血管系统的影响是引起心肌收缩力降低，血压下降；还可以引起骨骼脱钙，加重肾性骨营养不良的发生；酸中毒会引起高钾血症，严重的高钾血症会导致心律失常甚至心跳骤停。

5．钙、磷代谢障碍

（1）高磷血症。正常情况下由肾脏排出的磷为60%～80%，慢性肾功能衰竭早期，虽然肾小球滤过率有所降低，但血磷浓度的升高并不明显，这是因为在肾小球滤过率降低时，出现血磷一过性增高，血钙浓度降低，刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素增多，抑制健存肾单位的肾小管对磷的重吸收，使尿磷增多，在较长的时间内保持血磷浓度维持在正常水平。但肾小球滤过率明显下降时，磷排出障碍，并继发性甲状旁腺素（PTH）分泌增多，造成甲状旁腺素溶骨作用增强，促使骨磷大量释放入血，造成血磷浓度不断升高。而继发性甲状旁腺功能亢进和酸中毒可引起的骨病，包括幼儿的肾性佝偻病以及成人骨软化、纤维性骨炎、骨质疏松、骨硬化和转移性钙化等。

（2）低钙血症。慢性肾功能衰竭患者出现低钙血症的主要原因如下。①由于肾组织损伤，造成维生素D₃活化障碍，生成的1，25－（OH）₂VitD₃减少，使小肠对钙的吸收减少；②慢性肾功能衰竭患者肠道毒素增多，造成对钙的吸收障碍；③血磷增高致使血钙降低；④慢性肾功能衰竭患者由于胃肠道消化功能减弱，出现厌食、呕吐、进食减少，使钙的吸收减少。

6．镁代谢障碍

慢性肾功能衰竭患者血镁的浓度可轻度升高，但只要摄入的镁不增多，患者常无明显的临床症状。当血清镁浓度高于1．64mmol／L时，可出现嗜睡、语言障碍和食欲减退等表现。

（三）氮质血症

血液中非蛋白氮（NPN）浓度超过正常水平引起中毒症状，称为氮质血症。慢性肾功能衰竭时因肾小球滤过率降低，可造成尿素、尿酸、肌酐、氨基酸和胍类等含氮的代谢产物在体内堆积，使血中非蛋白氮的含量显著增加而发生氮质血症。慢性肾功能衰竭早期，NPN升高可不明显，晚期可出现严重的氮质血症，其中以血尿素氮（BUN）增多为主。临床上常用BUN作为氮质血症的指标，用肌酐清除率（尿中肌酐浓度×每分钟尿量／血浆肌酐浓度）作为检测GFR的指标，因为肌酐能自由经肾小球滤过，不被肾小管重吸收，也不被肾组织代谢，肌酐清除率与GFR的变化呈平衡关系，故可用于检测GFR的情况。在某种意义上，肌酐清除率代表具有功能的肾单位数目。

（四）肾性高血压

肾性高血压是指由各种肾实质发生病变所引起的高血压，是慢性肾功能衰竭最常见的并发症之一，约80%肾性高血压患者是由于肾脏尿生成障碍，导致机体出现水、钠潴留，造成血容量显著增多引起。高血压又可使健存的肾单位进一步减少，使肾功能障碍加重，从而形成恶性循环。引起肾性高血压与下列因素有关。

1．水、钠潴留

慢性肾衰竭由于肾血流量减少，肾实质损伤严重，使肾小球滤过率减少、尿量减少，出现少尿或无尿，致使机体出现水、钠潴留，最终出现血容量增加、心输出量增多、动脉系统灌注压增高、外周阻力增加、动脉血压升高。

2．肾素－血管紧张素－醛固酮系统活性增强

慢性肾小球肾炎、肾小动脉硬化等疾病引起的慢性肾功能衰竭，由于肾血流量减少，而激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统，使血液中血管紧张素Ⅱ形成增多。血管紧张素Ⅱ可直接引起小动脉收缩，又能促进醛固酮分泌，导致水、钠潴留，并可兴奋交感－肾上腺髓质系统，引起儿茶酚胺释放和分泌增多，故可导致血压上升，这种高血压称为肾素依赖性高血压（renal　dependent　hypertension）。对此类患者限制钠盐摄入和应用利尿剂，不能收到良好的降压效果，只有采用肾素－血管紧张素－醛固酮系统活性抑制剂，消除血管紧张素Ⅱ对血管的作用，才有明显的降压作用。

3．肾分泌的降压物质减少

正常肾脏的髓质能够合成和分泌激肽、前列腺素等舒血管物质，维持肾皮质血管的扩张及血流量，抑制肾素分泌，增加钠的排出，并与肾素－血管紧张素－醛固酮系统保持动态平衡。慢性肾衰竭患者由于肾实质损伤，使肾脏合成和分泌的扩血管物质减少，致使血管收缩、外周阻力增加，导致动脉血压升高。

（五）肾性贫血

慢性肾脏疾病经常伴有贫血。贫血的发病机制可能与下列因素有关：①肾脏组织严重受损后，肾脏生成促红细胞生成素减少；②血液中潴留的毒性物质对骨髓造血功能具有抑制作用，如甲基胍对红细胞的生成具有抑制作用；③慢性肾功能障碍可引起肠道对铁的吸收减少，并可因胃肠道出血而导致铁丧失增多；④毒性物质的蓄积可引起溶血及出血，从而造成红细胞的破坏与丢失。

（六）出血倾向

慢性肾功能衰竭的患者常有出血倾向，其主要临床表现为皮下淤斑和黏膜出血，如鼻出血和胃肠道出血等。一般认为血小板的功能障碍是导致出血的主要病因，血小板功能障碍表现为：①PF₃的释放抑制，因而凝血酶原激活物生成减少；②血小板的黏着和聚集能力减弱，因而出血时间延长。上述血小板的功能改变可能是毒性物质在体内蓄积所引起。

（七）肾性骨营养不良

慢性肾功能衰竭患者多出现血磷增高、血钙降低密切相关的骨骼系统异常，称为肾性骨营养不良或肾性骨病。慢性肾功能衰竭时易发生骨骼异常，包括儿童的肾性佝偻病和成人的骨质软化、骨质疏松、纤维性骨炎和转移性钙化等。其发病机制是：①继发性甲状旁腺功能亢进，慢性肾功能衰竭患者肾脏排磷减少，致使长时间的血磷升高、血钙降低，促使甲状旁腺腺体增生，继而发生甲状旁腺功能亢进；②维生素D₃活化障碍，由于25－（OH）Vit　D₃活化成1，25－（OH）₂Vit　D₃的能力降低，使活性维生素D生成减少，引起肠钙吸收减少，进而出现胶原蛋白合成减少、低钙血症和骨质钙化障碍，导致肾性佝偻病和成人骨质软化的发生；③酸中毒可使骨动员加强、促进骨盐溶解、引起骨质脱钙，同时，可干扰1，25－（OH）₂Vit　D₃的活化，并抑制肠对钙、磷的吸收。