手术室的工作制度

第一节　手术室的工作制度

一、安全管理制度

(1)护理人员工作时，要认真执行相应的护理查对制度及操作规程，确保病人安全。

(2)严格遵守物品清点制度，防止物品遗落病人体内。

(3)严格执行消毒隔离制度，落实各项消毒措施，以防发生院内感染。

(4)使用电刀及电凝器等要严格遵守操作规程及使用注意事项，防止烫伤、烧伤病人。

(5)接送手术病人，应扶起担架下保护挡架，防止病人碰伤或坠车。

(6)手术前注意保护病人，昏迷、烦躁、老人及小儿麻醉前有专人守护，防止坠床。

(7)抢救车物品做到定量、定位、定人管理，护士长每月检查一次并记录，以保证各种抢救物品处在功能位。加强毒、麻、限、剧药品管理，应按有关法规严格执行“五专”“三专”等。并执行交接班制度，做到账物相符。

(8)手术室内各种大型仪器、设备专人保管，培训后使用。使用时严格遵守操作规程，防止因使用不当对病人造成伤害或仪器损坏。设备维修员每日对各种仪器进行巡检，发现问题及时处理。

(9)氧气、氮气桶应放在桶架上，做到“四防”。手术间内不准存放氧气。设备维修员每日对各种气体进行巡检，发现问题及时处理。

(10)护士长每月进行一次检查，监督各项安全措施的落实，发现问题及时处理。

(11)操作压力容器的工作人员必须持证上岗，严格遵守操作规程，保证安全。

(12)注意用电安全，各种电器设备使用后及时断电。

(13)科内计算机应加强管理，非医疗行为不得使用。

(14)没有取得职业资格证的新毕业护理人员，必须在护士指导下进行工作，不得单独值班。

(15)节假日单独值班时，应及时关好大门，保证安全。

(16)发现形迹可疑人员，应通知保卫科，及时处理。

(17)使用酒精灯时人员不得离开，以防失火。

二、手术室工作制度

(1)手术室工作人员必须严格执行无菌原则，保持室内肃静和整洁。进手术室必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

(2)手术室见习、参观，二人以内需经科室负责人和手术室护士长同意;三人以上需要报医务处经业务院长批准。参观或见习手术者应接受院方医务人员指导，不得任意游走及出入。各科应将实习进修人员名单提前交至手术室以便管理。

(3)手术室的药品、器材、敷料均应有专人管理，放在固定位置。定期检查各项急诊手术的全套设备，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，需经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对后方可使用。

(4)无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时清理被血液污染的器械和敷料。

(5)手术室对实施手术的病人应作详细登记，按月统计上报。

(6)手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次。

(7)负责保存手术采集的标本并指导相关人员送检。

(8)手术通知单须于术前一日上午11时前交手术室以便准备，手术通知须有负责医师签名。

(9)接手术病人时要带病历并核对病人姓名、性别、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。

(10)做好术前宣教、术后随访。

(11)手术室消毒隔离按照院感要求执行(见消毒隔离制度)。

三、手术管理制度

1.术前管理

(1)术前一天，手术医师应填好手术通知单，于上午11: 30之前送手术室，麻醉医师接通知单后术前必须看病人，做好记录。

(2)手术当日，主治医师必须提前查房，检查病人有无病情变化，如有变化应及时报告上级医师或科主任。

(3)凡需手术治疗的患者应严格掌握手术指征，术前应进行各项常规检查和专科要求的必要检查。

(4)重大、疑难、危重、抢救病员必须术前讨论并请麻醉医师参加，如遇急诊抢救病员来不及讨论时应及时请示上级医师和专科主任，并通知手术室、麻醉科作必需的术前准备后即行手术。

(5)各种急诊、平诊、抢救手术，应向患者家属讲明手术目的、效果、必要性、危险性及可能出现的意外情况，家属同意手术并签全名方可手术，重大、疑难手术可找家长单位领导或法人代表签全名同意手术，无家属、无单位者由手术医师向科主任报告病情并报医务处备案。

(6)执行分级手术管理原则，各种中等以上的平诊手术和各种探查手术应完成术前讨论小结，包括术前诊断、诊断依据、手术指征，如系探查手术应注明探查目的，拟行手术的名称，术中注意事项和可能出现的困难、意外情况、并发症以及预防措施等，且应有主治医师以上人员签全名。

(7)如术前准备不完善者，手术室有权停其手术。

2.术中管理

(1)各级手术医师应根据各级人员手术范围规定的项目承担手术，不得超范围手术，违者出现的医疗差错事故应由本人承担责任。

(2)术中如遇到困难应及时请示上级医师，不得擅自手术，以免造成异常医疗效果。

(3)教学手术应有操作常规、程序要求和操作方法，由带教医师在搞好安全医疗的同时示教，手术的关键步骤应严格把关，以保证手术的成功。

(4)各手术科室应具有书面的手术操作常规步骤、手术方式和程序。

3.术后管理

(1)手术完毕待患者苏醒后由麻醉医师、护士护送患者回病房，并向病房交班，手术记录应于术后24h内由术者或第一助手完成，并有上级医师签全名，手术过程应按要求详细填写，字迹清晰。

(2)术后3天内每天应有查房记录，主治医师至少应查房一次，如遇到紧急情况应采取应急措施，同时报告手术者或上级医师，并根据上级医师意见及时处理。

(3)术后3～5日应更换伤口敷料，如遇伤口感染必须请手术者或上级医师查房，及时作出处理，并做好详细、准确的记录。

(4)麻醉医师应于术后两天内到病房探视病员有无麻醉并发症，记录后签全名，急诊手术病员应于术后24h内完成随访，如出现麻醉并发症应由麻醉医师与手术医师联系后共同处理。

(5)术后的各种治疗、换药、拆线均应有病程记录，密切观察病情变化，除住院医师坚持早晚查房外，3天内必须有主治医师查房记录，一周内应有副主任医师以上查房记录。

四、手术室参观制度

(1)保持手术室的安静、清洁、安全、严格执行消毒隔离制度，减少污染机会。

(2)非手术室工作人员未经许可不得进入手术室。

(3)临床教学手术示教，由负责教学的教师提前一天与手术室护士长联系，以便安排适当的手术室(或看台)，并将进入手术室的同学人数写在有关手术通知单上。

(4)参观者应严格遵守无菌操作和手术室工作制度，服从巡回护士的管理，需要换手术室专用的帽子、口罩、拖鞋和衣、裤等。到指定的手术间参观，不得随意出入其他手术间。

(5)参观手术者一律站在踏脚方凳上，用后归还原处，不准用其他物具代替，参观者所站位置不得妨碍手术医师的无菌操作。

(6)进修医师经上级医师同意，可以参观当天本专业范围内的手术。每台手术参观总人数不得超过4人。超过规定人数手术室有权拒绝，并进行现场管理。保持室内清洁，安静，不准吸烟。

(7)院内非手术科室人员因工作需要参观手术时经该手术科室主任和手术室护士长同意即可参观。

(8)院外联系参观手术或参观手术设施者应提前一天持公函到医务处联系，经医务处与手术室护士长研究同意后安排参观时间和人数，参观时应有专人陪同方准入内，未经医务处许可任何人不得私自带院外人员进入手术室。

(9)晚夜班谢绝参观，每台进修生2人，实习生1人。

(10)病员家属和本院职工家属一律不准进入手术室。

(11)手术时间一律不会客。

(12)患急性上呼吸道感染者，面部、颈部、手足有明显感染者一律谢绝入内。

(13)凡违反规定不听劝告者可令其退出手术室。

五、手术室消毒隔离制度

(1)所有人严格遵守手术室操作流程。凡工作人员及参观学习人员入室必须更换衣、裤、帽、口罩、鞋，接送病人更换外出衣、鞋。

(2)无菌物品与非无菌物品分别放置，并有明显标志、灭菌日期、责任者签名;每日检查无菌物品的有效期，无菌敷料开启后24h需更换或重新灭菌。

(3)每一手术间置一手术台，无菌手术与有菌手术分室进行。

(4)严格区分非限制区、半限制区、限制区。

(5)层流手术区内空气手术中处于层流状态每天早上7: 00视班护士打开层流，手术完毕关闭层流。非层流手术间空气每日用三氧消毒机消毒2h，并有记录。空气菌落计数监测每月一次。

(6)手术器械进行压力蒸汽灭菌，不能压力蒸汽灭菌的器械及用物采用环氧乙烷灭菌。灭菌包内放化学指示卡，包外用指示胶带封口，灭菌包体积不超过30cm×30cm×50cm，金属包重量不超过7kg，敷料包重量不超过5kg，并注明灭菌日期，包装干净无破损。压力灭菌锅有工艺监测，每包有化学监测，每月有生物监测。

(7)使用的消毒液浓度符合规定标准。接送病人的平车应用交换车(如无交换车在入口处放置消毒地毯)，平车上铺防水防渗单，一人一换。拖把有标记，悬挂晾干。

(8)麻醉导管及面罩一人一用一更换，刷手刷一人一用一灭菌。

(9)各种腔镜手术完毕，器械用溶酶浸泡30min后清洗消毒，不能压力蒸汽灭菌的器械采用环氧乙烷灭菌。急需器械用2％戊二醛浸泡10h，用无菌水冲洗干净并无菌擦干后使用。

(10)垃圾分类处理，医疗废弃物用黄色垃圾袋装好，带血注射器、针头、缝针、刀片和玻璃安瓿等尖锐物品放入利器盒中，由总务科统一收回，送指定地方统一处理。

(11)严重化脓性感染、传染病患者(包括急诊检查不全的病人)，术后器械及用物均采用单独消毒液浸泡-清洗-压力蒸汽灭菌，空气用三氧消毒杀菌机消毒2h，手术间物表用0.05％含氯制剂擦拭，地面用消洗宝拖洗，用后敷料装入双层黄色医用垃圾袋，被服置双层黄色塑料袋，交医院统一处理。

(12)医务人员发生职业暴露后的处理;挤血，冲洗，用2％碘酒消毒，登记，报医务处，护理部备案，并报院感科。

六、手术室查对制度

(1)接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、术前用药。

(2)手术前必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

(3)手术过程中增减的敷料，洗手护士应心中有数，巡回护士及时补充记录。

(4)随患者带入的敷料，在手术开始前必须清除出手术间。

(5)凡因病情需要时，填入深部组织内的纱布、纱条、引流物，应详细记录于护理记录单上，以便取出时核对。

(6)手术中及手术台上取下的一切物品，不得在手术结束前擅自拿出室外。

(7)手术开始前、关腔前、关腔后清点所有手术台上用物如:敷料、缝针、缝线和器械等数目，并做好记录。

七、手术室交接班制度

(1)接班人员着装整洁，提前10min进手术室。

(2)清点急诊手术用物及危重病人抢救用药，填写交接班本。

(3)下班前，整理准备间，做好交班准备。

(4)交接班时双方共同巡视手术室，做到心中有数。

八、危重病人抢救制度

(1)如有抢救病人，需及时电话通知值班护士和护士长，联系麻醉师立即组织人员抢救。

(2)护士长应做好人员分工，各负其责，如护士长不在班，领班护士负责组织抢救，不得延误。

(3)夜间抢救遇到困难时，应及时报护士长，组织抢救，不得延误。

(4)接到急诊手术通知时，应问明病人姓名、年龄、诊断、手术名称及部位，以便及时、准确准备用物。

(5)急诊病人随身物品，必须由巡回护士和手术医生清点后交给家属或术后与病房护士严格交接班，不得私自丢弃，并填写急诊物品交接记录表。

(6)凡参加抢救人员，应服从分配，严守岗位，严肃工作纪律，不得擅离职守。

(7)切实做好抢救记录，内容应详细以备各方面查阅。

九、访视制度

(1)尽可能对所有手术病人进行术前访视，重大手术术前必须访视病人。

(2)术前一日根据手术安排以巡回护士为主，洗手护士为辅去病房访视病人。

(3)访视前应通过病历及主管医师简单了解病人的情况，根据情况与病人进行针对性的沟通和交流，做好心理护理。

(4)在访视中发现问题及时反馈给病房医师或护士及手术室护士长。

(5)访视后根据病人情况认真填写访视表，并做好相应的术前准备。

(6)手术结束一周内根据情况对病人进行回访。

十、护理差错事故登记报告制度

(1)科室建立事故、差错登记本，由本人及时登记发生差错事故的经过、原因及后果，护士长经常检查，定期讨论和总结。

(2)发生差错事故时，责任者要立即向护士长报告，护士长24h内口头或电话报护理部，重大事故要立即报护理部。差错事故责任者应在3d内提交书面检查材料。

(3)发生差错事故时，积极采取抢救措施，以减少和消除由于差错事故造成的不良后果。

(4)发生差错事故的各种有关记录、化验单及造成事故的药品、器械，均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人标本，以备鉴定研究之用。

(5)发生差错事故的个人，如不按规定报告，故意隐瞒，事后被发现，按情节给予处理。

(6)差错事故发生后按性质情节轻重，分别组织全科、有关人员进行讨论，以提高认识，汲取教训，改进工作，并确定差错事故的性质，提出处理意见。

(7)为弄清事实真相，应注意倾听当事人意见，讨论允许本人参加，发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助目的。

十一、手术物品清点制度

(1)胸腔、腹腔及深部切口手术均需清点纱布、纱布垫、器械、缝针等。

(2)物品的清点必须在手术开始前及关闭体腔前、后清点3次，每次清点2遍。

(3)首次清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保首次清点物品数目的准确性。

(4)术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。

(5)手术结束前不得将手术台上的器械和物品拿出室外。

(6)凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在护理记录单上，以便取出时核对。

(7)清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。

(8)手术结束后，洗手护士、巡回护士分别在手术记录单上签字。

(9)洗手护士按照器械卡片如数将各种器械和物品交接器械室相关人员。

十二、手术室输血制度

(1)严格执行输血法。

(2)输血前与麻醉医生共同查对病人的床号、姓名、住院号、血型、交叉配血结果、血量及采血日期，如需输入多袋血还应检查库血之间有无凝集反应。

(3)检查血液质量，如血浆变红或混浊、有泡沫、血细胞呈紫玫瑰色、两者界限不清或有较明显的血凝块等均说明血液可能变质，不能输入。

(4)检查病历原始血型，确定无误方可输入。

(5)在输血前后及两瓶血之间应当滴注无菌生理盐水，输血时应避免血液与其他溶液相混，以免引起血液凝固或变质。

十三、手术室标本管理制度

(1)将标本用10％福尔马林固定。

(2)标本容器瓶上应注明患者病区、床号、姓名、住院号。

(3)督促手术医生填写病理申请单，将病员的姓名、性别、床号、病房、住院号写清楚。

(4)填写病理检查申请单时字迹必须清楚。

(5)填写标本登记本。

(6)每日上午8时前将各科手术标本清理无误后由救助中心验收后送病理科签收。

十四、器械间管理制度

(1)器械间由专人负责管理，保持器械间环境整洁，各种器械、物品摆放整齐、有序。

(2)器械柜内器械建立器械卡，器械每月上油一次，做好登记。

(3)器械分柜内备用器械和日常手术周转器械，各种器械分别建账，增加和报废的器械均需登记，每半年清点一次，做到账物相符。

(4)手术用的常规器械每日需保养、清点数目、检查功能后打包，灭菌后备用。定期清点器械包的数量。

(5)进口高值器械使用后，由洗手护士和器械间护士当面点清，确保无误;电钻、电锯等特殊器械每次使用后，应由设备维修人员检查功能，保养处理后打包消毒;精细锐利器械应分别仔细处理，妥善存放。

(6)病房借手术包应做好记录，返还时，器械清点无误，由器械间护士签字收回。

(7)手术器械概不外借。特殊情况需借用时需经护士长同意，并办理登记手续。器械间护士按规定的借用日期负责收回。

(8)器械间护士应认真清点每台手术所用器械，如有遗失，详细记录丢失过程、物品名称、丢失者签名，并按规定进行赔偿。

(9)手术所使用的纱布、纱垫、刀片等物品，根据手术需要定量供应，任何人员不得私自取用。

(10)器械间护士经常征求手术医师的意见，并根据要求适当增减手术器械，不断改进工作。

(11)旧器械每月报废一次，与护士长办理交接手续做好记录。

(12)厂家固定在手术室的器械，应单独建立账目，使用完毕及时清点、保养;临时使用的器械，应先清洗后方可打包灭菌。

十五、敷料间管理制度

(1)敷料间由专人负责管理，保持敷料间环境整洁，各种物品摆放整齐、有序。

(2)做好各种特殊敷料、小件的供应工作。

(3)敷料间所使用的纱布、纱垫等定量供应。敷料护士每周领取并及时做好记录，每月清点。

(4)灭菌器械包、敷料包应按灭菌日期整齐摆放在无菌间柜内，每日检查过期无菌包。

(5)手术敷料建立账目，每月报废敷料一次，增加和报废的敷料及时记录。每半年清点一次，使账物相符。

十六、手术间清洁消毒制度

(1)每台手术结束后，对手术间进行清洁处理，对手术间地面、手术床、托手板、吊杆、无影灯等进行擦拭，特殊感染手术按有关规定进行处理。

(2)每天早晨7点启动手术间的层流系统，净化1h后手术。

(3)每周全面清洁手术间地面、走廊地面以及吊臂、无影灯、手术间墙面等。

(4)每周更换回风口过滤网两次。周六进行彻底刷洗，放清洁处晾干。

(5)每周彻底清洁回风口、送风口。

十七、腔镜管理制度

(1)严格执行操作规程及清洗流程。

(2)专人管理、定期保养。

(3)凡进入人体组织的腔镜均需采用环氧乙烷灭菌或高压蒸汽灭菌。

(4)使用后认真登记。

十八、更衣管理制度

(1)管理人员根据每日手术通知单上手术者的名单，发给手术衣裤和更衣柜钥匙，事先未通知和未写入通知单的人员，一律不准进入手术室。

(2)手术人员(包括进修实习人员)进入手术室之前，必须先办理登记手续，如科室、姓名、性别等。交出胸卡后发给衣柜钥匙。

(3)进入手术室应先换拖鞋，然后取手术衣裤、帽子、口罩等到更衣室更换，穿戴整齐入室。

(4)手术完毕，交回手术衣裤，放入指定的衣袋内，退还钥匙，口罩、帽子放入垃圾袋内。