体外手术配合

第七节　体外手术配合

一、TGA矫治术

病理: TGA主动脉血液由右室供应，右室仍接受体静脉回流，肺动脉血液由左室供应，但右室仍接受肺静脉回流。病婴多伴有VSD、PDA、ASD，以提供体外循环混流，否则不能生存。

(1)适应证:大血管转位。

(2)麻醉方式:气管插管全身麻醉、体外循环。

(3)手术体位:仰卧位，胸骨正中垫以胸枕。

(4)手术切口:胸骨正中切口。

(5)器械用物:体外敷料、体外铺巾、心血管手术器械包、电刀、吸引器、胸撑、胸骨锯、手套、导尿包、头灯、手术照明灯灯柄、起搏导线、1号微乔、4-0和5-0可吸收缝线、2-0带线针、7号、10号板线、3×9和4×12无创涤纶线缝合建立体外循环荷包，5-0、6-0、7-0prolene线、骨蜡、涤纶片(自体心包)、人造血管、肝素、晶体心停跳液、除颤器、24、22、20(长短)穿刺针、深静脉置管包(5.5F、5F三腔、4F两腔)、37～42℃温盐水、变温毯(电热毯)、丝带(10号丝线)、圈套管(8号、10号、12号硅胶尿管)、橡皮钳(6把)、15号、11号刀片、笔握式针持、显微长镊、血管阻断钳、显微吸引器头、主动脉探条(型号5种)、手术医用薄膜(30cm×20cm)、伤口敷贴(9cm×15cm)、胸腔引流管、胸腔闭式引流瓶、磁性锐器收集盒、明胶海绵、吸收性止血纱布、0.5％戊二醛、延迟关胸备人工心包、皮肤胶。

(6)手术步骤及配合:

续表

续表

二、室缺修补术

(1)适应证:①25％～50％在1岁内因肺炎、心力衰竭而死亡的巨大的室间隔缺损。②分流量超过50％或伴有肺动脉压力增高的婴幼儿。

(2)麻醉方式:气管插管全身麻醉、体外循环。

(3)手术体位:仰卧位，垫胸枕。

(4)手术切口:胸骨正中切口。

(5)手术用物:手术衣、体外敷料、体外铺巾、胸骨锯、手套、15号及11号刀片、0、4、7号板线、导尿包、手术医用薄膜、电刀、吸引器、灯柄、胸撑、心血管手术器械包、深静脉置管包(5.5F、5F三腔、4F两腔)、prolene线(视患儿年龄定型号)、2-0、4-0、5-0可吸收缝线、0号2-0带线针、带针钢丝或1号微乔、国产涤纶线﹙3×9 4×12﹚、伤口敷贴、阻断带、18号灌注针、硅胶圈套管、胸腔引流管、胸腔闭式引流瓶。

(6)手术步骤及配合:

续表

续表

三、法洛四联症矫治术

(1)适应证:诊断明确、不合并其他心内畸形的法洛氏四联症。

(2)麻醉方式:气管插管全身麻醉、体外循环。

(3)手术体位:仰卧位，垫胸枕。

(4)手术切口:胸骨正中切口。

(5)手术用物:手术衣、体外敷料、体外铺巾、胸骨锯、手套、15号、11号刀片、0、4、7号板线、导尿包、医用手术薄膜、电刀、吸引器、灯柄、胸撑、心血管手术器械包、深静脉置管包(5.5F、5F三腔、4F两腔)、prolene线(视患儿年龄定型号)、2-0、4-0、5-0可吸收缝线、带针钢丝或1号薇乔、国产涤纶线(3×9、4×12)、伤口敷贴、阻断带、18号灌注针、硅胶圈套管、胸腔引流管、胸腔闭式引流瓶、肺动脉探条。

(6)手术步骤及配合:

续表

四、体外循环操作常规

体外循环过程大约可分为转流前、中、后三个方面:

转流前:先检查机器各种运转情况和管道连接是否牢靠，电源要求专线供应，最好有稳压器电源，仅供心肺机使用;然后配置预充液，以红细胞压积作为稀释指标，血液稀释后的最低血球压积不低于22％，其公式如下:

需加血量=(体重×预充量)×8－(体重×80×血红蛋白)÷12

其他用药：肝素2mg/100ml(先加入)

　　　　　克林霉素0.3g

　　　　　乌司他丁2万u/kg

　　　　　地塞米松5mg/kg

　　　　　碳酸氢钠5ml/kg

　　　　　甘露醇2.5ml/kg(升温后给入)

　　　　　10％葡萄糖酸钙10ml(主动脉开放10min后常规给入)

然后选择插管管道及插管(表格如下)

体重与各型号插管、血管路、过滤器的选择

待心包剪开确诊后，将预充液倒入机内，切不可遗漏肝素，首剂按1mg/100m l给入，以后按ACT测定的结果给予增加。调节人工心泵松紧度，使回流管内液体不会下降即可。然后缓慢转动脉泵，使液体在机器内循环排尽空气，检查各仪器管道内有否气泡残留，自循环保持预充血温度在25℃左右。

转流中:主动脉、上腔、下腔插管分别连接后，向体内注入100～200ml液体，随后缓慢开放腔静脉引流，使动脉压保持在50mmHg以上，中心静脉压维持在术前水平。小儿灌注流量一般为100～200ml/kg/min(根据公斤体重计算)。

在转流中应保持如下四个方面的平衡:即血容量平衡、酸碱平衡、血温与体温的平衡、电解质平衡。

转流后(停转流前):手术操作完毕，心脏复跳，心搏有力，无严重心律紊乱，平均压在60mmHg左右，中心静脉压维持在术前水平，肛温达34～36℃，即可停止体外循环。以后根据动脉压和静脉压情况适当输入机血，待上腔、下腔、主动脉插管拔出后，用鱼精蛋白中和肝素，首次中和剂量为肝素总量的1/2，以后根据ACT测定的情况酌情增加，对术前凝血功能差、转流时间长、术后渗血较多的病人可适量给予纤维蛋白原及止血剂。

转流中记录参数的说明

前平行时间:即转流开始至腔静脉阻断时间(先阻断任何一根管)为前平行时间;

全转流时间:即腔静脉开放时间———腔静脉阻断时间;

后平行时间:即停机时间———腔静脉开放时间;

主动脉阻断时间:主动脉开放时间———主动脉阻断时间;

心停跳时间———心停跳时间。

ACT是一种测定血凝固时间的较敏感的方法，可用于检查肝素血液抗凝程度。能正确反映血循环中肝素浓度及计算鱼精蛋白的用量。术前常规监测一次(未用肝素液前抽血2ml)以作对照。转流渠道每隔15min再监测一次，如ACT＜480s，说明肝素用量不够，必须加入10mg，直至ACT＞480s为止。停机后，ACT值必须如术前大致相同即可。说明鱼精蛋白的用量正合适。