甘肃省结核病控制现状

甘肃省结核病控制现状

我省是结核病疫情严重的省份之一，据第四次全国结核病流行病学抽样调查资料推算，我省现有结核菌感染者近850万，有活动性肺结核病人6.7万，其中对社会造成严重危害的传染性肺结核病人3.8万，每年还会新发生结核病人2.5万。自1992年起，我省在世界银行贷款传染病与地方病防治项目（简称卫V项目）、爱德基金甘肃结核病防治项目、世行贷款/英国赠款甘肃省结核病控制项目（简称卫X项目）、一轮及四轮全球基金甘肃省结核病控制项目、第一轮及第二轮FIDELIS甘肃省结核病控制项目、中央补助地方公共卫生专项资金（转移支付）甘肃省结核病防治项目的支持下，全面实施现代结核病控制策略，加强项目实施管理，对结核病人逐步实行了免费检查和治疗，使结核病疫情得到有效遏制。

一、结核病疫情仍居高不下

2007年通过“疾病监测信息报告管理系统”，全省肺结核报告发病率119.17/10万，报告死亡率0.41/10万，报告病死率0.34%。报告发病率居全省法定报告传染病的第二位。报告发病数男女性别比为1.75:1；年龄分布主要集中在20-25岁、30-35岁、50-55岁年龄段；职业分布特点以农民为主（占74.64%），其次为学生、工人和家政服务人员。

2007年全省各级结防机构每年平均接诊肺结核可疑症状者88370例，胸透83174例，摄片46467例，查痰75032例。平均发现活动性肺结核病人25478例,其中新涂阳病人9136例，复治涂阳1356例,涂阴15044例,未查痰5例。

二、结核病控制目标取得了显著进展

在省政府的重视和领导下，通过各级结核病防治人员的共同努力，全省以县为单位现代结核病控制策略（DOTS策略）覆盖率从1996年5月至现在一直保持在100%。新涂阳肺结核病人登记人数年平均为9136例，新涂阳病人发现率为70.88%。初治涂阳病人治愈率为91.89%，复治涂阳治愈率为85.33%。如期实现了结核病防治规划的目标。

在1952年省结核病防治所成立初期，仅对兰州地区机关、学校、企事业等单位进行团体检查的方法以发现结核病人，耗费了十分有限的人力和财力。从1983年起每年在1/5人群中开展用线索调查、团检和普查等方法，以涂阳病人为重点的普查普治，共在全省人群中普查了三次，至1991年共查治活动性肺结核病人66878例（其中涂阳病人40070例），1987年至1991年的平均治愈率仅为53.7%。在我省实施卫V项目（1992—2001年）期间，采取直接面视下不住院短程化疗（DOTS）的现代化结核病控制策略，10年间全省共接诊可疑肺结核病人58713例，可疑者就诊率180.8/10万；拍片115881例,拍片率25.3%；查痰225005例,查痰率49.1%；共发现了93361例活动性肺结核病人（其中涂阳病人60386例）,免费病人67469例,治愈涂阳病人58030例；新发涂阳病人平均治愈率96.9%。在我省实施卫X项目期间，2002—2009年上半年，全省共接诊可疑肺结核病人577710例；胸透480388例，拍胸片为266226例；初诊痰检440772例，平均查痰率76.3%；共发现活动性肺结核病人142359例（其中涂阳肺结核病人75762例）；新发涂阳病人平均治愈率91.0%，复治涂阳病人平均治愈率87.3%。

目前，全省积极落实国家关于结核病免费检查、治疗惠民政策，确保所有发现的肺结核病患者都能得到及时、有效、规范的治疗。各级结防机构，采取多种方式，切实提高病人发现率和治愈率。采取主动发现与被动发现病人相结合、一般人群筛查与特殊人群普查相结合，通过县、乡、村结核病知识宣传和乡、村级医务人员的集中推荐和日常推荐以及对涂阳病人密切接触者筛查等措施，有力地保证了全省病人发现工作。对发现的病人都严格实施DOTS管理，不断完善DOTS质量，对结核病人力争做到发现一例、登记一例、报告一例、治疗一例、管理一例、治愈一例。对涂阳、涂阴肺结核病人能做到全程督导、强化期督导及全程管理。

2005年1月开始实施结核病网络专报系统对非结防机构报告的肺结核病人进行转诊和结防机构对未到位的病人实施追踪。截止2009年2季度全省非结防机构报告病人93130例，转诊到位33696例，转诊到位率为40.7%；结防机构追踪36033例，追踪率73.1%；追踪到位23916例，追踪到位率为48.5%；总体到位57612例，总体到位率61.9%。

三、全省结核病防治工作主要策略与措施

（一）加强各级政府对结核病控制工作的领导。我省各级党委、政府十分关心和支持结核病防治工作，承诺加强结核病防治工作的领导，将结核病列为重点控制的重大疾病之一，并协调各有关部门参与本项目的实施，加大防治经费投入，落实配套经费，制定防治规划，提出了明确的政策、策略和措施，逐步建立了“政府领导、部门合作、社会参与”的结核病防治机制。省政府办公厅于2001年发布了《甘肃省结核病防治规划（2001—2010年）》；省卫生厅下发了《甘肃省结核病防治规划》2002—2005年实施计划。各市、县、区也相继制定了当地的《防治规划》及《实施计划》。并以国家CDC结核病中心制定《中国结核病重大应急预案》为依据，于2004年制定了《甘肃省结核病重大疫情应急预案》（修改稿）。

为加强结核病防治工作的领导，我省成立了以主管副省长任组长，卫生、发改委、财政、审计等部门为副组长的“甘肃省结核病防治工作领导小组”，并下设结核病防治办公室。卫生厅主管副厅长任办公室主任。在省疾病预防控制中心结核病防治所设立结核病防治管理执行机构，各市、县、区也相继成立了由政府主管领导、多部门参加的结核病防治领导小组。

省人民政府十分重视结核病防治工作，在我省财政困难的情况下，从1983年起每年提供100万元的结核病防治专项经费，从2002年起加大了防治经费投入，将防治专项经费增加到每年208万元。1992年至2001年，卫V项目贷款237.88万美元；2002年至2009年卫项目贷款707万美元，中央财政药品费用1771万元人民币，第一轮全球基金甘肃省结核病控制项目经费705.04万元，第四轮全球基金结核病控制项目投入经费2025.632万元。

（二）加强结核病控制工作的能力建设。1979年卫生厅组建了结核病防治协作组与防痨协会，同年甘肃省结核病防治所恢复建制。1983年结防工作由卫生厅医政处转交防疫处管理后，各地、县在防疫站陆续增设了防痨科（组），到1991年全省结防专业人员共有408人，其中本科以上学历20人，大专学历36人，中专学历240人；高级职称9人，中级职称89人，初级职称65人；防痨机构共有市（州）级11个，县（区）级65个。在卫生主管部门的领导和支持下，加强三级防痨网建设，从1992年起，我省各地（市、州）县（市、区）逐步建立健全了结核病防治门诊、痰涂片检查实验室、放射室以及病人登记管理系统，机构组建率均达到100%。2001年，全省结防专业人员共有558人，其中本科以上学历29人，大专学历142人，中专学历329人；高级职称25人，中级职称195人，初级职称356人；其中省级28名,市（州）级133名，县（区）级570名；结防机构共有市（州）级14个，县（区）级86个。2009年，全省结防专业人员共695人，其中本科以上学历136人，大专学历237人，中专学历255人；高级职称51人，中级职称191人，初级职称350人；其中省级25名,市（州）级99名，县（区）级571名。目前，除康乐县外所有结防机构均隶属于各级疾病预防控制中心,随着一系列结核病防治项目的实施，其工作环境和条件均有很大程度改善。

人力资源的不断完善和加强，初步形成了包括结核病防治机构、医疗机构、社区卫生服务机构和乡、村两级农村卫生机构的服务体系。高素质的结核病防治专业队伍是《结核病防治规划》实施工作的关键。提高专业防治队伍的业务素质是各个结核病控制项目实施的重要工作内容。按照《结核病防治规划》和各项目实施的要求，从1992年起，各级结防机构每年均进行有计划的逐级培训工作。并针对每年不同的工作需求和特点以及各个项目的不同要求，调整培训计划和内容。各种培训班主要有“结核病诊断”、“项目督导与管理”、“结核病统计与报告”、”痰涂片检验”、”疫情报告”、“项目财务管理”等多种内容和形式。省级举办培训时，尽可能扩大培训覆盖面，争取将县级人员也纳入省级培训。省级防治人员也不断接受国际、国内的各种专业培训和研讨。有多名专业人员赴美国、韩国、越南、印度以及欧洲的一些国家进行学习和考察。

1983—1991年向各地、县配发显微镜、X线机、发电机、冰箱、观片灯、恒温箱等设备550余台件。1992-2001年全省共配发车辆53辆、X光机50台（自筹9台）、双目显微镜142台、摩托车35台（自筹14台）、计算机、打印机18套以及宣教设备、实验设备等，省项目办还向各级防治机构提供了实验工作台100台。2002-2009年共配发各种车辆82辆、X光机97台、模拟复印机85台、数码复印机36台、计算机315台、传真机118台、显微镜161台、温箱103台、低温冰箱1台、快速培养仪1台、无菌箱15个，自动洗片机21台、生物安全柜2台、漩涡振荡器2台、恒温培养箱4台、高压灭菌锅3个，电子显示屏51个。

这些设备的采购和良好运转，为肺结核患者的发现、治疗管理、督导和疫情报告提供了必要的基础条件，促进了结核病防治工作的顺利开展，有力地保证了结核病防治规划阶段性目标的实现。

（三）实施综合性现代结核病控制策略。采用和贯彻以发现和彻底治疗传染源—涂片阳性病人为主的综合性现代结核病防治措施，减少感染和发病。肺结核病人的发现方式以因症就诊为主，咳嗽、咳痰2周以上或有咳血等症状者均为肺结核可疑症状者。实行肺结核病人归口管理，由当地结核病防治所（科）进行检查、诊断、登记、治疗和管理。

推行肺结核病人不住院短程化疗，肺结核病人一经确诊就应给于彻底治疗。涂阳病人是治疗的主要对象，其中以新发涂阳病人为重点。化疗原则为“早期、规律、全程、联用、适量”。

卫V项目、世界银行贷款/英国赠款结核病控制项目（卫X）、全球基金结核病防治项目期间，结防机构对可疑肺结核症状者进行胸透、拍片、痰检均实行免费检查和诊断，所有涂阳肺结核病人以及有症状的、新发现的涂阴并伴有空洞及粟粒性病变的肺结核病人均实行免费治疗。爱德基金甘肃结核病防治项目期间，项目期内对可疑肺结核患者实行免费检查、诊断；对确诊的传染性（涂阳）肺结核病人及涂阴肺结核病人实行免费治疗。中央公共卫生经费（转移支付）结核病防治项目期间，提供涂阴肺结核免费治疗的药品，至此，我省除耐多药肺结核病人以外的所有肺结核病人均享受到国家的免费政策。

初治涂阳病例于疗程的2、5、6个月末，复治涂阳于2、5、8个月末分别送2份痰标本进行痰涂片检查，若2份涂片均为阴性为阴转；完成规定的疗程并且连续2个月痰涂片阴性结果为治愈；无痰结果为完成治疗；痰菌仍阳性为治疗失败。涂阳肺结核病人治愈率应达到85%以上。涂阴病人以完成治疗率作为判断标准，并结合疗程结束时胸片病灶变化、痰菌变化及症状作为参考依据。

（四）规范肺结核病人的管理工作。DOTS是当今最有效的控制结核病的技术策略，是保证化学疗法的落实，获得高治愈率，阻断结核传染，防止耐多药病例发生的重要措施，是最符合成本—效益和我国国情的结核病控制技术策略。我省对治疗的涂阳肺结核病人实施直接面视下的短程督导化疗（DOTS），即病人每次服药都在医务人员或家庭督导员的面视下进行。重点加强强化期治疗的督导管理，以确保病人规律用药和完成规定的疗程，保证治疗效果。对免费化疗的涂阴病人采取全程管理。

对推荐和报告活动性肺结核病人的村卫生室(所)的乡村医务人员发放报病管理费，10元/例，以激励农村医生参与肺结核病的报告等公共卫生工作。

对按要求并经考核完成治疗管理活动性肺结核病人(包括涂阳和涂阴病人)工作的督导医生（包括乡医、村医），发放治疗管理补助费，初治涂阳：100元/例，复治涂阳：120元/例，涂阴60元/例。

对利用国家疫情监测系统报告的但没有到结防机构就诊的可疑病人进行追踪，每追踪1例病人补助60元。

认真贯彻落实国家出台的一系列免费政策和措施，加强结核病控制工作。对肺结核病人实行免费痰涂片和X线检查，免费提供药品；对肺结核可疑症状者，实行免费筛查。从2002年开始，我省对涂阳肺结核患者和重症初治涂阴肺结核患者（空洞及粟粒性）提供免费抗结核药物治疗。从2005年10月开始，我省对初治涂阴肺结核患者实行免费治疗政策。

1992—2001年共发放各类抗结核药品419053盒，链霉素1930727支；2002—2007年共发放各类抗结核药品387300盒，链霉素306900支。

为鼓励发现和规范治疗肺结核患者，从2006年开始，我省对推荐和转诊可疑肺结核患者的单位或个人，经结防机构确诊为肺结核患者，由结防机构发给转诊费每例10元，以激励转诊者工作的积极性。初治涂阳患者完成规定的疗程，并定期查痰者，对其化疗督导员给予每例100元（县级20元、乡级20元、村级60元）工作奖励；复治涂阳患者给予每例120元（县级20元、乡级20元、村级80元）奖励，涂阴患者60元（乡级20元、村级40元）以鼓励管理人员的积极性。激励政策的实施极大地激励了结核病防治工作人员的积极性和工作热情。

（五）加强结核病防治工作督导管理。对结核病防治工作实施督导是保证各级项目实施单位严格按照项目政策执行项目的重要保证。为了保证工作质量，省项目办制定了病人发现、痰菌检查、治疗管理等工作程序图解及项目年度考核标准，进行定期督导、考评。督导管理采取逐级督导的方式，保证督导频率。

省级每年对所辖市、州督导2—3次，对全省1/2以上的县（市、区）进行督导；市级每季度对所辖县、市、区督导1次；县级每1-2月对所辖乡镇督导1次；乡镇级对每例涂阳病人在治疗过程随访4次；村医或家庭督导员对病人实施DOTS，督导中发现的问题，及时反馈，及时改进。

在各个项目实施期间，WHO、卫生部、国家CDC的专家，多次来我省检查督导结核病控制项目的执行情况，对我省各个项目的实施给于了充分肯定和赞扬。

（六）建立和完善结核病登记、报告、监测、评价系统。2004年1月，按照国家要求在我省启动了包括肺结核在内的37种法定传染病和突发公共卫生事件网络直报系统。2005年5月，又在传染病网报系统的基础上，补充了肺结核患者的个案管理、药品管理和规划管理报表的报告等信息，启动了结核病信息系统，基层结防机构可通过该系统网络录入患者个案资料及其他的规划活动信息，各级结防机构可以实时查询所辖单位的病人登记管理情况。

该系统在提高结核病监测信息的时效性、促进信息利用和管理、提高患者发现和对结核病防治规划工作实施情况的监控，建立了所有已发现患者的个案信息库，夯实了科学管理的基础。同时，利用传染病网络直报系统提供的信息，对已经报告但转诊未到位的患者，由结核病防治人员进行追踪。

（七）开展健康促进与健康教育活动。在省政府支持和有效的动员措施下，在各级发改委、财政、卫生、教育等部门密切合作，劳动保障、民政、司法及工会、共青团、妇联、红十字会等部门和社会团体，结合自身优势和特点，积极配合做好结核病防治工作，社会各界积极参与，初步形成了“政府领导、多部门合作、全社会参与”结核病防治的可持续发展机制。全省坚持日常宣传与“3·24世界防治结核病日”宣传相结合，采用各种宣传方式面向领导、面向医务人员、面向群众、面向结核病患者及接触者，以提高大众对结核病防治知识的知晓率，增强防病治病知识。1991年以前，全省结核病宣教活动形式单一，覆盖面不够广。近几十年来，按照《中国结核病健康促进策略》要求，我省每年在“3·24世界防治结核病日”前后，各级组织开展丰富多彩的主题宣传活动，省政府、省卫生厅等领导亲临现场，参加宣传活动；同时全省通过报刊、电视、广播等大众媒体开展全方位、立体式宣传活动，宣传活动的规模逐年扩大。1992年至2001年，全省各级电视宣传3080次、报刊491次、发放传单3790485份、张贴标语583829幅、宣传栏1607期、街头宣传2162次。2002年至2009年上半年，全省各级电视宣传2906次、报刊236次、发放传单2278178份、张贴标语26380幅、宣传栏2607期、街头宣传1058次。2008年6月底，国家结核病项目办对我省利用《结核病防治健康教育材料资源库》（2005年版和2006年学校版）开展相关工作进行了评估。评估显示：我省各级都积极利用资源库进行宣传，部分地区利用资源库的素材制作了宣传光盘，部分地区制作了宣传折页，年历招贴画；学生版资源库使用广泛，宣传效果良好。

（八）结合防治工作实际，开展结核病控制实施性研究。在实施《规划》及结核病控制项目的同时，各级结防机构结合防治工作实际和当前结核病控制关注的方向和重点，积极进行结核病控制领域里的探索。通过科学研究来进一步提高我省结核病控制能力和水平，确保《规划》目标如期实现。甘肃省CDC结核病防治所被省卫生厅连续三次复评为甘肃省医疗卫生重点学科。甘肃省结核病防治所1995年和2001年被卫生部授予“全国结核病防治工作先进单位”称号，多次被省卫生厅、省发改委、省财政厅授予“项目实施先进单位称号”。2003年省卫生厅、省计委、省财政厅联合表彰了全省结核病防治工作先进集体31个和先进个人93名。近年来省级主要研究成果有省卫生厅医学科技二、三等奖三项：1992年完成的“甘肃省第三次结核病流行病学调查报告”、1998年完成的《增加接诊点发现涂阳肺结核病人的研究》、2005年完成的《甘肃省实施世界银行贷款中国结核病控制项目效果研究》。通过省科委科学研究成果鉴定八项：1997年结题的《甘肃省结核病控制项目示范县实施性研究》、2002年完成的《痰涂片抗酸杆菌检查质量控制效果研究》、2003年完成的《在边远地区提高肺结核病人发现率的研究》、2004年省级完成《专业医疗点与非专业医疗点肺结核病人管理水平的研究》、2005年完成的《德尔菲法与灰色模型预测甘肃涂阳肺结核病人的研究》、2007年完成的《结核病耐药监测及评价实施性研究》、2009年完成的《甘肃省贫困地区结防机构和综合医疗机构合作机制的研究》及《甘肃省边远地区肺结核病人管理的研究计划》。

四、存在的主要问题

当前结核病防治工作面临的形势可以概括为“三个没有改变”：一是结核病患病数和死亡人数在甲乙类法定报告传染病中占据第二位的情况没有改变。二是结核病感染人数多、患病人数多、新发患者多、死亡人数多、农村患者多、耐药患者多的“六多”情况没有改变。从工作上看，一些地方对结核病的危害性认识不足，对防治工作重视不够，过分依赖中央财政和国际援助项目；没有稳定的经费投入机制，部分市、县级财政每年没有结核病防治经费投入；超过1/3的结核病防治机构仍然存在防治人员不足、素质不高的情况；大部分基层结核病防治机构的实验室未达到国家生物安全标准，缺乏必要的生物安全防护设施；近年来流动人口大量增长、艾滋病新感染者数量多、耐药结核病患者比例高等问题，更增加了结核病防治工作难度。

五、迎接挑战，再创甘肃结控新篇章

虽然我省结核病防治工作取得了一定的成绩，但面临的形势依然十分严峻，突出反映在结核病患病和死亡人数在甲乙类法定报告传染病中占据第二位的情况没有改变；结核病新发患者多、死亡人数多、农村患者多、耐药患者多的状况没有根本改变。此外，广大群众对结核病危害性的认识和防治知识知晓率仍有待于提高。要实现下一阶段结核病防治工作目标，尤其是实现向国际社会承诺的，到2015年患病率和死亡率比1990年下降一半的联合国结核病防治千年发展目标，我们的任务还很艰巨。特别是近年来流动人口大量增长、耐药结核病患者比例增多等问题，更增加了结核病防治工作的难度。

今后，我们将进一步加大工作力度，一方面加强医防合作，及时发现肺结核病人，规范治疗和管理；另一方面，继续加大结核病防治相关免费政策以及科普知识的宣传，加强与工会组织等方面的协调沟通，努力实现结核病防治规划的总体要求，为保护人民健康，构建和谐社会而努力工作。