不可恢复性牙髓炎（

（二）不可恢复性牙髓炎（Irreversible pulpitis）

1.急性牙髓炎（Acute pulpitis）

（1）病因

①由牙髓充血发展而来。

②由慢性牙髓炎急性发作而来。

（2）临床表现与诊断

①浆液期　牙髓血管持续扩张、充血，浆液渗出，组织水肿，炎性细胞浸润，自发性阵发性放射性剧痛到半个面部及头部。疼痛时间短，间歇时间长，夜间疼痛加重，疼痛不能自行定位，冷热刺激和探诊均有激发疼痛。

②化脓期　炎症急剧发展，白细胞浸润牙髓组织，出现液化变性、坏死形成脓液，疼痛加重，疼痛时间长，间歇时间短；热刺激疼痛加剧，冷刺激缓解；夜间痛明显，电活力测试迟钝或开髓后可见脓液溢出。疼痛次数多，有持续性跳痛，疼痛无扳机点，检查有深龋洞和深牙周袋。

（3）鉴别诊断

①三叉神经痛　疼痛更剧烈，似电击、刀割、针扎，阵痛时间短，突发突停，白天阵痛多，夜间阵痛少，疼痛有固定扳机点。

②急性上颌窦炎　其疼痛为持续性钝痛，上颌第二双尖牙和第一磨牙有叩痛，患侧上颌窦壁有压痛，伴有鼻塞、头痛、感冒等症状，X线片和上颌窦穿刺有助鉴别。

③牙龈乳头炎　有食物嵌塞史，持续性胀痛，局部牙龈充血水肿有出血者，温度测验敏感而不痛。

④干槽症　有拔牙史，拔牙窝空虚，骨面外露，有持续性疼痛，夜间不明显，温度测试和电活力测验不加重疼痛。

（4）治疗

①牙髓炎时，通常先除去腐质，开髓。若患者对疼痛敏感或有高血压、心脏病者，可在局麻下开髓引流。

②开髓后疼痛症状明显或髓腔内渗血较多者，可用丁香油（OC）棉球安抚2～3天后复诊。2～3天后取出丁香油棉球，患牙疼痛已减轻，此时可在髓点处放置乳牙失活剂1周或三氧化二砷48小时，氧化锌暂封。待48小时或1周后复诊时，拆除暂封物去除髓顶，切除冠髓，彻底暴露髓腔，根据患牙的情况可选用干髓术或根管治疗术。

a.选用干髓术治疗：可将髓腔的牙髓组织清理干净，吹干，将甲醛甲酚（FC）棉球放置髓腔内消毒，氧化锌暂封。一周后复诊，拆除暂封物隔湿，取出甲醛甲酚（FC）棉球，行干髓术，做永久性充填。

b.选用根管治疗术：彻底将髓腔暴露，探及根管口后先做拔髓术，再行根管治疗术，后行根管充填术，做永久性充填。

③开髓后见髓腔内有脓血性分泌物溢出时，应彻底暴露髓腔，用3%双氧水及碘制剂冲洗，清理髓腔放置樟脑酚（CP）或木榴油棉球。开放引流2～3天后，取出原封物，再次清理冲洗髓腔，放置甲醛甲酚（FC）棉球，氧化锌暂封。消毒髓腔一周后，拆除暂封物，行根管治疗术。

④对于年轻恒牙的急性牙髓炎，牙根尚未形成者，若除去腐质后洞底在近髓处为粉红色或有小的露髓孔，感觉极敏感者则可考虑保存活髓治疗，使牙根继续发育完成。

a.龋洞在面者可行盖髓术。

b.龋洞在邻面或面穿髓孔较大时，可行活髓切断术。

⑤成年人前牙做根管治疗，根据后牙情况可选择干髓术、塑化术或根管治疗术。

2.慢性牙髓炎（Chroic pulpitis）

慢性牙髓炎最为多见，病程长，可维持数月、数年。当引流不畅时便可急性发作。根据病理改变可分为闭锁性牙髓炎、溃疡性牙髓炎、增生性牙髓炎、残髓炎。

（1）病因　由未治或未治愈的急性牙髓炎转变而来。

（2）临床表现与诊断

①闭锁性牙髓炎　曾有急性牙髓炎病史，患牙髓腔未暴露，无露髓孔，无明显的自发痛，有轻度叩痛，温度测试和电活力试验反应迟钝。几乎所有患者都有长期的冷、热刺激疼痛史。

②溃疡性牙髓炎　曾有急性牙髓炎病史，有敏感的露髓孔，多有龋洞和近髓的牙体损害，常在食物嵌塞后，出现剧烈疼痛，多无自发痛，急性发作时有剧痛，温度测试敏感，一般没有叩痛或仅有轻微的叩诊不适，去除腐质后，可见穿髓孔。X线片示根尖区常有轻度病变。

③增生性牙髓炎　多见于青少年，曾有刺激痛、自发痛病史，患牙穿髓孔较大以及根尖孔粗大，龋洞内充满柔软、红色的牙髓息肉，易出血，一般无自发痛。

④残髓炎　残髓炎是经牙髓治疗后残留的炎性根髓或遗留的多根牙未处理的根管而得名。有牙髓治疗史，其症状与其他慢性牙髓炎相似，患牙多有咬痛、自发性钝痛、放射性疼痛、激发性疼痛、根管探查痛。

（3）鉴别诊断　应与深龋、牙髓充血、牙龈息肉相鉴别。

（4）治疗　除去腐质，清理髓腔，用3%双氧水加碘制剂冲洗，髓腔内放置消毒剂（如木榴油、樟脑酚、甲醛甲酚）氧化锌暂封，一周后复诊。

①前牙和年轻恒牙应做根管治疗。

②成年人后牙可做塑化治疗或根管治疗，炎症局限者可考虑做干髓术。

③对于牙冠缺损范围较大的患牙在行根管治疗后，选择较粗大的根管打入根管钉，树脂修复后，行冠修复。

3.逆行性牙髓炎（Retrograde pulpitis）

牙髓炎通常的感染趋向是由冠部牙髓开始向根部牙髓进展，而逆行性牙髓炎的感染趋向是由根尖孔或侧、副根管逆行进入牙髓，故而得此名。

（1）病因　感染性牙周病造成深牙周袋，袋内细菌及其毒素通过根尖孔或侧支根管进入牙髓所致。

（2）临床表现与诊断　有牙周炎病史，无牙体硬组织病变。常表现为自发痛、阵发痛、刺激痛、放散痛、夜间痛等典型的急性牙髓炎症状。患牙有深牙周袋或较严重的根分叉病变。牙龈红肿、充血，牙周袋溢脓，有不同程度的牙齿松动，患牙对叩诊的反应为轻（+）、中（++）度疼痛。X线片显示牙周组织广泛性破坏和根分叉病变。

（3）治疗　有些牙周病患牙的牙周破坏只在牙根的一侧或病变只波及多根牙的一个牙根，这些牙的松动也不严重。若患牙不超过2度松动，且不影响修复者均可采用牙周牙髓综合治疗。

①简便而有效的方法是用3%双氧水加碘制剂及生理盐水交替冲洗牙周袋，在深牙周袋内放入浸有樟脑酚一类镇痛剂的棉线或置入盐酸二甲胺四环素软膏（派丽奥软膏）。待炎症控制后，可行牙周病治疗术。

②患牙牙周破坏只在牙根一侧有深牙周袋，牙髓症状较轻时通过上述治疗后可行袋内壁刮治术或牙龈翻瓣术〔参阅第二篇第七章〕。

③患牙牙周病变波及多根牙的一个牙根，且伴有较重的牙髓症状，通过根管治疗及牙周治疗后行截根术〔参阅第二篇第七章〕。

④患牙过于松动，根尖病变严重者则考虑拔除。