氧过多（氧中毒

（三）氧过多（氧中毒）

氧的毒性有两种形式，一种是限于高压氧条件下对中枢神经系统的毒性作用，如癫痫样发作；另一种是长时间暴露在高浓度氧条件下对肺的损害。

在临床上应用氧治疗时，持续吸入超过60%的高浓度氧，1~2天后可能出现肺的损害，这种损害多见于长时间机械通气的病例。有的病人即使给100%纯氧也难以使PaO₂提升到80mmHg（10.67kPa）以上，关键是PaO₂长期过高引起的损害更明显。

氧中毒的临床表现与吸氧浓度、持续时间及氧分压有关，另外个体差异也大。正常肺吸入400mmHg（53.33kPa）分压的氧，会感到胸痛及规律性咳嗽。一般吸入50%浓度的氧，持续数日也不会出现症状，而持续吸入70%以上氧气1~2日或PaO₂超过350mmHg（44.67kPa）持续36小时，即可导致肺组织损伤。吸入100%的氧，在4~12小时就可能出现症状，如在两个大气压条件下，吸入200%的氧，仅2~3小时便出现症状。开始是气管隆突区出现轻度刺激感，同时出现偶发性咳嗽。继续吸氧时，疼痛加重，性质可为灼痛，也可为刺激痛，当咳嗽或深呼吸时疼痛加剧，然后出现渐进性呼吸困难及阵发性咳嗽。出现症状时，并无体征，体检及X线检查均正常。肺氧中毒的机制还未完全明了，经动物实验证实，肺泡吸入气中的氧分压对肺的毒性发生发展起决定性作用，脂质过氧化、磷脂酶的激活及白细胞在氧毒性的发展中有重要作用。

吸入氧过多产生的危险是多方面的。健康人暴露于高压氧会引发肺损伤。研究表明，给予100%O₂不应该超过12小时；给予80% O₂不应该超过24小时；给予60%O₂不应超过36小时。若吸入O₂<50%，即使时间很长，也未检测到肺功能和血气指标的变化。

人类志愿者中O₂中毒的主要症状是胸骨下疼痛，开始为剑突区域轻度不适，可能伴有偶发的咳嗽。当持续吸氧时，疼痛更加剧烈，咳嗽和深呼吸时加重。FiO₂为1.0持续超过12小时，这些症状可进展为严重的呼吸困难，阵发性咳嗽和肺活量降低。机械性肺功能恢复通常发生在12~20小时之内，甚至超过24小时。当毒性进展时，其他肺功能指标如肺顺应性和血气都将恶化。动物实验说明病理损害的过程，从气管支气管炎（暴露12小时到几天）到包括肺泡隔在内的肺间质水肿（暴露几天到1周），再到肺水肿的纤维化（暴露时间超过1周）。

肺损害的特点，是刺激性的呼吸反应和毛细血管充血、肺泡膜增厚、间质及肺泡内水肿、肺不张、毛细血管退化性变及肺泡内出血。

吸入高浓度氧所引起的急性肺损害，其病理改变大致分为两个阶段，早期的“渗出性”改变和继发的“增生性”状态。渗出性改变是在吸氧后2天开始，主要表现为内皮细胞轻度肿胀，少量间质水肿液存留。4天后转为增生期，肺泡有一定量Ⅰ型细胞破坏，气-血屏障增厚40%。7天以后Ⅱ型细胞增生而使肺泡空间减少，于12天以后达最高峰。吸入纯氧导致高氧血症后，全身血管阻力增加，并伴有心排血量下降，血压无大变化，但肺动脉压增高。呼吸方面最先出现肺活量下降，74小时下降35%，停止吸氧后肺活量还继续下降，需1~2天后才能恢复到原来水平，机制不明。

在由于药物或疾病原因一直以低氧作为呼吸驱动的患者，可能会发生呼吸抑制。增加吸入氧浓度后，去除了低氧因素的呼吸驱动会引起呼吸抑制，这将导致高碳酸血症，但并不一定会引起低氧（由于Fi O₂增加）。

吸入氧浓度过高导致吸收性肺不张，暴露于高氧环境下可以发生晶状体纤维组织增生，即早产儿未成熟的视网膜血管异常增生。非常小的早产儿最容易发生晶状体后纤维组织增生症（尤其是出生体重小于1kg，胎龄小于28周）。在胎龄和月龄之和小于44周的婴儿，FiO₂使PaO₂超过80mmHg，超过3小时，就有诱发晶状体后纤维组织增生症的危险。

在组织中氧毒性的作用方式很复杂，但是普遍认为其干扰了新陈代谢。最重要的是，氧自由基可以使许多酶尤其是含有巯基的酶失活。中性粒细胞聚集和炎症介质的释放，可以加速上皮细胞和内皮细胞的损伤和肺表面活性物质系统的损害。当吸入气体压力超过2个大气压时，人类最常见的氧中毒反应是惊厥发作。

高浓度的氧气吸入可以作为一种有效的治疗方法。吸入100%的氧气可以加速体内气体腔的清除。吸入100%的氧气可以在气体腔与灌注的血液之间形成一个巨大的氮气梯度。其结果是，氮气离开气体腔并且该腔隙缩小。使用氧气排除气体可以用来降低肠梗阻患者肠内气体的压力、降低气栓的大小，促进气腹、颅腔积气和气胸的吸收。

为预防肺部氧中毒的损害，在氧治疗时应注意以下几点：①长期氧治疗时，吸氧浓度应低于60%，尤其是应用机械呼吸时，防止氧浓度过高，用40%左右的氧，可无明显危险性；②应用循环密闭式麻醉机进行人工呼吸时，因吸入气中氧浓度过高，使用时间不宜过长，当吸入100%氧时，一般限于24小时以内；③弥散性肺泡充血、水肿并有严重缺氧时，往往吸入60%浓度的氧，也难以维持PaO₂在60mmHg（8kPa）。需要吸入60%以上的氧，甚至100%氧时，应积极地改善肺泡气体交换条件，如积极治疗肺水肿及炎性变化，高浓度氧吸入时间尽量缩短，并在维持PaO₂在正常水平下，逐步降低氧浓度至40%左右。或者利用呼气末正压法，使整个呼吸周期中维持较大的肺容量，有助于改善气体交换，使较低的氧浓度达到较好的动脉血氧分压。