预防上呼吸道反应

（一）预防上呼吸道反应

气管插管时呛咳和喉痉挛是机体的正常保护性反应。大多数情况下，机体要防止异物侵入，并从气管排除出去。在麻醉诱导或拔管时，这些反应令人烦恼。呛咳在肺容量降低时引起支气管痉挛，当肺容量降到残气量时血氧无法氧和。喉痉挛可引起血气异常，严重威胁生命。因此，麻醉医生应常规运用表面、吸入或静脉给药预防这些反应。

使用肌松药后气管肯定能抑制上气道反射。单独依靠加深全麻深度阻止喉和气管反射是很难的。那么，当情况不允许使用肌松药时，麻醉医生必须考虑如何综合运用避免插管、使用局麻和表面麻醉、深度全麻等这些方法，预防插管时的不适、作呕、呛咳、喉痉挛等不良反应。

1.操作要点 尽量减小对气道的刺激。

虽然喉罩置入比直接使用喉镜和气管插管伤害小，但该过程的刺激仍较大。所以，必须采用局部和（或）全身麻醉，以抑制任一气道操作引发的上呼吸道保护性反射。

2.表面麻醉及局部麻醉 口腔和鼻腔表面麻醉可容易地使用表面麻醉喷雾或凝胶进行。利多卡因和地卡因一样有效，毒性小，复合血管收缩剂能提供同样的插管条件。表面麻醉前30~60min给予抑制腺体分泌类药物能提供更好的麻醉及插管条件。分泌物减少能减少麻醉药稀释，提供更好的插管条件。

口腔和咽喉分布的感觉神经来于三叉神经和舌咽神经。声门上喉部的神经支配来自喉上神经传入感觉神经，是迷走神经的分支，进行双侧阻断可改善插管条件。喉上神经阻滞是在舌骨后角处阻断喉上神经的传导。当联合使用鼻腔或口腔表面麻醉，声门下喉部得到充分麻醉。神经阻滞提供的良好插管条件，让大多数病人插管时没有呛咳、作呕、喉痉挛。神经阻滞能成功抑制插管反射，仔细地对喉部喷雾进行表面麻醉，同样可成功地抑制上气道反射。鼻腔抽吸有助于药液到达喉部。表面麻醉可免除病人的两次注射。

声门下喉部的感觉神经支配来自喉返神经，走行于气管表面的后外侧。同样，表面麻醉比神经阻滞更适宜抑制插管反射。几毫升4%利多卡因环甲膜穿刺可获得极好的感觉阻滞。

抑制插管时气道反射，表面麻醉和神经阻滞有明显作用。

3.静脉用药 实际上，如果药物剂量足够大，所有静脉药物可以抑制插管时的呛咳反应。但是，若以抑制神志和心血管反应相同的程度进行比较，不同药物抑制上呼吸道反射的药效不同。丙泊酚-阿片麻醉，即使不用肌松剂，也足以为某些病人进行气管插管。相反，临床上，满足外科手术需要剂量的氯胺酮，似乎能增加喉反射。

静脉利多卡因经常用于气管插管或拔管时抑制呛咳和（或）喉痉挛。利多卡因注射剂量为1.5mg/kg或更高，注射后1~3min达最大作用，所对应的血浆水平超过4g/ml。静脉利多卡因抑制呛咳的作用似乎归于全麻诱导之外的因素，因为以利多卡因治疗的清醒病人可见到咳嗽反射受到抑制。利多卡因的止咳作用和哌替啶及硫喷妥钠的比较研究证实，在相同的止咳作用时，哌替啶及硫喷妥钠可致严重呼吸抑制，而利多卡因则无呼吸抑制。静脉利多卡因是否抑制喉痉挛仍存在争议。