困难气管插管

（二） 困难气管插管

困难气管插管（Difficult Intubation）的定义是：病人存在或没有病理气道的情况下,气管插管需要多次尝试。困难气管插管又可分为以下三种情形：困难喉镜显露；困难气管插管；插管失败。

1.困难喉镜显露 是指用常规喉镜，经过多次努力后仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级Ⅳ级）。

2.困难气管插管 无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要多次努力，更换喉镜片或调换操作者（喉镜显露分级Ⅱ～Ⅲ，发生率为1%～18%）。

3.插管失败 在多次插管努力后未能插入气管导管（喉镜显露分级Ⅲ～Ⅳ级,发生率为0.05%～0.35%）。

直视下困难气管插管也可分为零到最大（图5-1下部）。零级指气管插管在喉镜完全显露之下（图5-3喉镜显露分级Ⅰ级）用很小的力量即可完成。各种特殊的、可重复的、进行性的困难插管等级随喉镜显露不良的程度的增加而增加（图5-2和图5-3喉镜显露分级Ⅱ~Ⅲ级）。随着显露视野不良，应加大提起喉镜的力度，病人体位摆成嗅物位，多次插管尝试，使用特殊的喉部手法使喉部更加向后向头侧以便得到最佳显露（从而降低喉镜显露分级）。同样，也要意识到，对同一病人来说，可能一个经验不足的医生用一种喉镜片显露分级高，而另一个富有经验的医生可能用其他喉镜片就能得到较低的显露分级。无论需要多少次插管尝试，喉外部操作手法一定要实施；因此，诸多困难气道的指征总是综合在一起的。虽然有些Ⅲ级（可见会厌尖端）、Ⅳ级（仅见上颚软组织）喉镜显露 （ 图5-1和图5-3）也可以顺利进行盲探插管，但更多情况下会导致插管失败。最高级的插管困难是指直视下无法完成气管插管：无论病人头颈部处于何种位置，肌松有多么完善；用了最大力量提起喉镜片；多次尝试插管，更换多种喉镜片，更换专门的喉镜专家；从外部向头侧向后推移喉头；也就是说, 在看不到喉部的情况下不可能进行盲探插管。当然，对于每个特定的病人，气管插管的困难程度可以取决于面罩通气的困难程度，并可进行性增加直到最高级不能插管的程度。插管失败是指进行多次插管尝试后不能置入气管导管。

图5-3　喉镜显露分4级。I级：看到整个喉裂；Ⅱ级：看到喉裂后部；Ⅲ级:只看到会厌；Ⅳ级:只看到软腭。这里假定已经达到最佳声门显露状态

困难喉镜显露是指用常规喉镜多次尝试后不能看见声门的任何部分，多位研究者都报告Cormack Lehane分级为Ⅲ级、Ⅳ级或Ⅳ级以上通常是困难喉镜显露。对困难喉镜显露的研究结果可靠，前述的喉镜显露分级很有帮助，可用来描述喉镜显露时所能达到的最佳暴露状况。取得最佳喉镜显露的措施包括：嗅物位，完善的肌松，喉镜前部用力，如果需要的话，进行喉外部操作。例如，喉外按压可以使Ⅲ级显露的发生率从9%降至5.4%~13%。在一项有争议的报告中，麻醉医生用左手使用喉镜同时右手迅速压迫舌骨-甲状软骨-环状软骨。几秒钟之内就能确定提供最佳喉部视野的压迫点。在确定最佳视野的位置后，喉镜操作者应请助手小心地从体表压迫该点。即使助手经过全面训练，也必须在喉镜操作者的指导下进行同一位置的喉外部压迫。最佳的喉镜操作应避免过度抬高上臂，避免喉镜片的位置超出舌体，避免握住喉镜手柄和喉镜片片的连接部沿水平轴旋转，避免选择错误型号的镜片，错误类型的喉镜和镜片。理论上讲，如果上述的各部分喉镜最佳操作都无误执行，而且避免了各种缺陷，所有的喉镜操作者（不论初学者还是专家）都能获得同样的喉镜显露视野。

对于大多数病人来说，困难喉镜显露（Ⅲ或Ⅳ级）意味着困难气管插管。然而,气管内插管更多取决于个人技术而不是喉镜，所以喉镜显露的困难程度与气管插管可能有矛盾。因此，有关困难气管插管发生率取决于插管者熟练程度的研究不可避免地存在差异性。例如，在一项有关气管内插管相关呼吸并发症的研究中，Asia和同事们有三位病人，Cormack和Lehane喉镜显露分级为Ⅳ级。一个病人插管很容易，一个病人插管“中等困难”，一个病人插管困难。在同一个研究中，68个喉镜显露为Ⅲ级的病人，5（7%）人插管困难，50（74%）人插管中等困难，13（19%）人插管容易。

目前对于困难喉镜显露和困难插管之间的不一致性有四种解释。第一，为有些喉镜显露分级为Ⅱ级的病人做第一次和第二次气管插管时，可用韧性探条把气管导管末端塑性为近似于曲线形（曲棍球杆形）或使用曲线形导引器（如树脂弹性探条）。第二，对喉镜显露分级为Ⅲ级有不同的描述,有的描述为只见软腭和整个会厌，有的描述为软腭和会厌尖端。定义不同导致处理方法不同，比如最适的喉外按压压力，之后可能采用不同的方法，以及随后对处理困难气管插管的不同着眼点。第三，对病人经会厌谷使用弯曲型喉镜片显露分级为Ⅲ级（由于会厌下垂），但用弯曲型或直型喉镜叶片置入会厌后面向上提可能显露分级变为Ⅰ或Ⅱ级。第四，某些解剖问题，如会厌蹼、会厌肿物或气管狭窄，可能会使容易的气管插管变为困难气道。