困难气道管理的发展史

二、困难气道管理的发展史

随着气管内插管成为麻醉实践常规，伴随着插管病例数的增加，遭遇困难气管插管的病例越来越多。人们逐渐发现气管插管的困难程度可以从特别容易到最大（无法通气/无法插管），而由此造成的后果却是非常严重和可怕的（脑损伤甚至死亡），造成后果的主要原因是缺氧。困难气道管理的发展主要从插管器械的改进和应用、插管方式以及困难气道管理方法三方面进行，以避免缺氧的发生。

1.加氧去氮预氧合法 在麻醉诱导和气管插管前吸氧已被广泛接受，目的是提高氧储备以及延迟呼吸暂停过程中动脉氧合血红蛋白去饱和作用的出现。各种技术和规范都捉倡要确保充分的预氧合。多年来，临床一般是潮气量呼吸（TVB）纯氧3~5min达到捉高动脉氧分压（PaO₂）的效果。

1948年，Flowler 和Comroe研究证实，吸入100%的氧气可使动脉血氧饱和度（SaO₂）快速升高至98%或99%，但是要达到100%却需要较长的时间。他们还发现肺气肿或肺动脉粥样硬化患者SaO₂的升高相对较慢。1955年Hamilton和Eastwood证实，受试者在氧流量5L/min的循环麻醉系统中止正常呼吸，2~3min内能完成95%的“去氮作用”。同年Dillon和Darsi观察到使用硫喷妥钠行麻醉诱导后的呼吸暂停过程中动脉氧合血红蛋白出现明显的去饱和作用，他们据此推荐：在麻醉诱导和喉镜检查前应该吸氧5min。6年后Heller和Watson发现虽然在30s内进行手控通气可以获得充分的氧合，但是在麻醉诱导前吸氧3～4min是有必要。在20世纪50年代,实施快速诱导插管时，患者有误吸胃内容物的风险，因此，加氧去氮预氧合成为该技术的基本组成之一。1961年Sellick在临床引入环状软骨压迫的同时，也强调了加氧去氮的重要性。

不管过去使用何种技术，目前加氧去氮预氧合法已经成为快速诱导技术必需的一部分，对于无法进行手控通气、预测有通气困难或插管困难以及氧气运输受限的患者，加氧去氮预氧合技术尤其重要。因为“不能通气、不能插管”的情况大多数很难预测，理论上所有患者都需要进行最大限度的加氧去氮预氧合。在美国麻醉医师协会（ASA）2003年“困难气道处理”的更新报告中，已经加入了“在开始困难气道的处理前应使用面罩进行预氧去氮”。

2.面罩及通气道 在Morton发现乙醚以后的50多年间，在自主呼吸病人麻醉中都未用过人工气道。这一时期报道的麻醉死亡率非常高，但气道阻塞仍未被认为是死亡的主要原因。Friedrich von Esmarch描述了下颌前推托起术作为某些气道堵塞、窒息情况下的抢救措施。

1874年，挪威外科医生J. Heiherg首次介绍了这种方法，但未得到普及。在美国Morton麻醉吸入器在使用时经常出现各种问题，最终导致此种吸入器被蘸满乙醚的毛巾或海绵替代。其后有人设计出金属框架的面罩来取代海绵及折叠的毛巾。应用最广的面罩由Curl Schimmelbush（1860—1895）设计，它有一个槽形的框能防止液态的氯仿或乙醚滴在病人脸上。Friederich von Esmarch使用一个带有夹子的金属框架面罩,它可以缚于病人的身上。这些面罩的优点为价格低廉、简单、轻便。缺点是蒸汽可布满整个手术室、降低病人体温及造成麻醉药的浪费。

现代面罩的产生源于Francis Sibson（1814—1876），他将柔韧的铁及手套皮用于面罩的设计制作。面罩罩于口鼻部，因此不需要鼻夹。Snow很快就发现了Sibson面罩的优点,并将它用于麻醉实践中。

初期使用的麻醉药为短效，很少需要特殊装置维持气道开放。随着外科操作时间及复杂性的增加，各种特殊的装置被制作出来保持气道通畅。Fredcrick Hewitt建议使用一种从口腔直接插入咽下部的简单金属管道。使用广泛的Guedel易弯曲橡皮气道于1935年首次出现。同时气囊也经常用于口部通气道，带气囊的口咽通气道以一种比较现代的形式再次引起人们的注意。

3.喉镜及其替代产品 尽管通过实践可以掌握盲探或给清醒病人气管插管，但Alpred Kirstein （1863—1922）、Chevalier Jackson（1865—1958）及Gustav Killian（1898—1912） 提出了更好的气管插管方法。其先进之处在于手持喉镜。在这一改革成果之前，窥喉的唯一方法是西班牙的一位音乐讲师Manuel Garcia （1805—1868）曾经采用的间接喉镜。1854年Garcia在皇家成员面前宣读了一篇题为《人类声音的研究》的论文，其中描写了发音时他用镜子观察自己及学生的喉部。1895年，Alfrde Kirstein填补了这一空白，他大胆提出喉部可用类似于通常使用的食管镜一样的装置而变得更为直观。尽管1年后他放弃了这一计划，但13年后，Gustav Killian采用这一理念设计出便携式喉镜。它与当今的喉镜非常相像但没有光源。

直到Chevalier Jackson 使用手持喉镜插入气管导管，直接喉镜才得到了麻醉医师的广泛使用。但在当时，这一方法仍然未被很快接受。肌松药的使用要求麻醉医师必须熟练掌握放置气管导管。第一个手持喉镜由Jacckson改良制成，呈U形，尖端没有弧度。Chevalier Jackson的特殊贡献是喉镜的尖端带有光源，这一点被保留了下来。经过改良，以光纤替代保留下来。

麻醉医师很快开始设计更适合进行气管插管使用的喉镜。Robert A. Mill 设计了与Killian装置非常类似的喉镜片，只是在末端进行了轻微的弯曲。Robert R.Macintosh（1897—1989）将喉镜改为短的弯曲镜片从而可提高会厌。这促进了更新意义上的喉镜出现，专门用于麻醉医师及时进行气管插管。随后许多插管可在无肌松的状态下实施。Macintosh喉镜片能在不接触敏感的会厌下部表面的情况下暴露声门。在那时，喉镜片及手柄之间已有了可分开接合部。电池装于手柄，避免了电线牵拉末梢球部。

之后，喉镜的改进主要集中在镜片及光源上。如镜片中部折成45°折角的Belscope、Choi双角喉镜、Orr喉镜、McCoy喉镜、Flexiblade喉镜、Siker喉镜等。

柔韧易弯曲的喉镜出现于19世纪。1867年，John Tyndall 在著名的Michael Faraday 之后出任伦敦皇家研究院的主管，并于1854年出版了他关于“光源可以通过水管曲线前进”的研究结果。1930年，H. Lamm 在设计易弯曲喉镜时利用了光的这一持性，不同的是他使用了玻璃纤维代替水管。1968年S. Ikeda 将这一技术用于小直径喉镜，设计了易弯曲的纤支镜，1971年产生了最终的成品。

现在已经有越来越多的纤维光学和视频辅助设备可以提供使用，如成交视频插管喉镜（angulated video-intubation laryngoscope, AVIL）、直接双面视频喉镜系统（direct double interface, DCI）、Glidscope等。

4.气管导管 18世纪，在溺水病人复苏过程中已经开始使用气管导管，但这些导管是在非直视情况下插入气管，而且也不用于麻醉给药。Joseph O’Dwyer（1841—1898）在救治小儿白喉病人时也是盲探插入金属导管，后来George Fell（1850—1918） 在处理阿片类药物呼吸抑制病人中将O’Dwyer 金属导管接上了风箱。气管导管的放置遭到了著名巴黎外科医生Amand Troussseau（1801-1867）的强烈反对，他引证了M.Bouchut试图用金属导管防止气道堵塞的失败经历。在Bouchut的那项操作中，7位病人中有5位死亡，另外2位病人只能通过气管切开进行抢救。Trosseau在巴黎首次实施了气管造口术并于1851年撰写了一篇关于推广其使用的论文。

John Snow在动物实验中通过气管切开成功实施了氯仿给药。Friedrich Trendclenburg（1844—1924）在人体上使用了同样的方法。William Macewen（1848—1924）是第一位经口气管插管实施麻醉的医生，这使得在口腔部手术期间可以持续给予氯仿。1878年7月5日，Macewen给清醒的舌溃疡性上皮瘤病人实施了经口盲探插管，手术较大且效果非常好，Macewen对另外3例病人实施了气管插管，2例为喉头水肿病人，第4例为口腔部手术。病人在给予氯仿后脉搏突然消失，死在手术台上。

气管插管的加速使用以满足面部及胸腔手术的需要。胸腔内手术操作需要采取一些措施避免呼吸漏气。一旦发生，在打开胸腔时将不可避免出现气胸。德国布雷斯劳Johann Von Mickulicz-Radecki（1850-1905）的年轻助手Ernst Fedinand Sauerbrush（1875-1951）对这一问题进行了研究。他的解决方法是Sauerbrush箱，此成果使他在年轻时就享有盛名。Sauerbrush箱是一种解决气胸比较麻烦的方法,要求外科医生及病人的颈下部分处于负压箱内，而病人的头部及麻醉医师处于箱外正常的大气压下。使用如此笨拙的装置表明了外科医生解决这一问题的急迫性。而现代的解决方法是气管插管控制通气，其开展起来比较简单，但这一方法经过了数年才得到了确立。

Franz Kuhn（1866—1929）改进了金属管道，使用盲探经口或鼻插管进行口腔手术的麻醉。1905年Kuhn首次详细描述了CO₂吸收装置，并附有20幅插图。他建议用充气的咽部气囊组织防止漏气，但并未使用。20世纪头十年，人们才开始使用气管内直接插入导管吹入麻醉药物。这种方法能够使得气体在连续的压力下进入体内，同时可以通过导管与气管壁的空隙呼出气体经导管内持续加压使气体通过导管与气管壁间被呼出。

Ivan W. McGill（1888—1986）和Edgar S。Rowbotham（1890-1979）为了满足颌面外科手术的需要，通过大口径气管导管实施来回式吸入麻醉。他们的经鼻盲探插管技术使病人“仿佛在吸入早晨的空气”。盲探插管困难，可通过McGill 设计的专门装置使导管离开咽后壁进入开放的声门。McGill导管是一种弯曲度与气道类似的红色橡胶管。1928年Arthur Guede（1883—1956）和Ralph M. Water（1883-1979）建议采用带有套囊的气管导管。Gale及Water在1930年介绍了这种改进后的导管，可用于间歇正压通气及单肺通气。4年后，McGill提出支气管阻断器可限制一侧感染肺的分泌物流向另一侧肺。McGill的方法是在吸入麻醉前使用专门设计的支气管镜放入阻断器。1949年，Carlen发明了双光源导管，但这种导管在麻醉时使用起来不方便。现在常用的一次性双光源导管是仿照Robertshaw导管的左侧部分及Green-Gordon导管的右侧部分设计的。1941年,在标准气管导管侧边增加一个开放的Murphy孔，这种导管也是可供选择的气体通道之一。

纽约的产科医师Curtis Mendelsohn发表了一篇关于麻醉并发症的报道，成为最早的有价值的报道之―。1945年他报道了66例阵痛、分娩全麻期间胃内容物误吸病例。他进一步研究发现，在兔，即使是小剂量低pH值的胃内容物吸入也会导致致命的肺水肿。由于他的经典阐述，“酸吸入综合征”常被称为Mendelsohn综合征。

使用带套囊的气管导管是解决酸吸入的方法之一。Authur Guedel及Ralph Waters尝试设计真正紧闭式的麻醉吸入系统。这一系统利用CO₂吸收技术，从而达到既节省麻醉气体又能够维持病人体温的目的。1928年，他们设计出了带套囊的气管导管。其实在他们之前已有人设计出了带套囊的气管导管，但Guedel及Waters使用了新方法向世人证明了此种气管导管的安全性。Guedel对他的宠物狗气道实施了麻醉，并插入了一带套囊的气管导管。狗在水箱中淹没数分钟之后，完好地苏醒过来。这一结果在数次会议上被重复提及，使得气管内导管迅速得以广泛接受。现在带套囊的导管被认为是防止酸误吸的有效手段。

5.清醒插管历史 Dr. Macewend 1880年在英国医学杂志上报道了第一次清醒气管内插管。这个病人经历了一次使用金属气管内导管（ET）的清醒人工气管内插管。插管时没有使用任何麻醉和局部或区域阻滞，没有使用镇静药或镇痛药。气管内导管可以在清醒状态下于病人体内保留35h。虽然我们认为这样很残忍，但是Macewend医生100年前就认识到即便病人不舒适，可是保证气道最安全的方法仍然是实施清醒插管（AI），而不是为了舒适而忽视气道的风险。

虽然有大量关于清醒插管成功的后续报道，但是我们中的很多人仍然对使用清醒插管存有疑虑。清醒插管在美国比在欧洲更容易被接受。美国某一机构的大量统计表明，35%的插管病人和21%麻醉的病人采用了清醒插管。在欧洲仅仅在一些专门机构才能实施清醒插管。

1992年ASA成立了困难气道专家组（DATF），在已结案的与医疗失误相关的诉讼中发现“麻醉相关的死亡病例中有30%与不能成功的管理困难气道相关”。大多数病例中，病人没有明显的困难气道的体征（例如肿瘤使气管极度偏离），却是没有认识到的困难气道。这就意味着我们要更精确地预测困难气道（把预测参数的假阴性和假阳性最小化），因此我们必须成为更好的侦探。DATF制定的流程图可以作为麻醉科医生面对困难气道时谨慎选择AI的基础。

麻醉界普遍对AI存在疑虑。虽然没有调查来证实，但是医生不愿意实施AI的原因可能是：他们很少亲自面对十分紧急的气道状况；感觉AI对病人造成极大的精神和身体的压力；医生缺乏相关培训；害怕打官司或者病人拒绝此方法。

ASA流程图强调了对于插管的指导性原则，应该包括三种基本选择的可能：外科对非外科技术，自主通气的保留对消除，以及AI对全麻诱导后插管。DATF的专家最为推崇的也是在文献上最安全的观点是，对于需要气管内插管并且有困难气道的病人要实施清醒插管。原因如下：

（1）保持自然气道（通过上咽部肌肉的张力保持气道开放）。

（2）保留自主呼吸（维持氧供和呼吸）。

（3）病人清醒并接受完善的局麻有利于插管（和清醒时相比，麻醉诱导以后喉部更加向前突出）。

（4）病人仍旧能够保护他们的气道避免误吸。

（5）病人能够自己监测他们自己的神经症状（例如，病人有潜在的颈部病变）。

AI没有绝对的禁忌证，除非病人不能合作（如儿童、精神迟缓、醉酒以及好斗的病人），或者病人对所有局麻药有过敏史。

6.手指引导盲探气管插管历史 尽管早在1796年Herholdt和Rafan就首次介绍了手指引导盲探气管插管法在溺水患者的应用，但直至20世纪80年代中期，Stewart将该技术应用于急诊医学和院前救治，手指引导盲探气管插管法才引起了医学界的广泛关注。多年来，手指引导盲探气管插管法主要作为标准喉镜插管的一种替代技术报道，尤其是常规技术受限、失败或者因为缺少设备而不能进行气管内插管时使用。

MacEwen于1880年用手指引导盲探气管插管技术在清醒病人成功插入了一根弯曲的金属导管，20世纪30年代，Sykes推荐在麻醉实践中常规应用手指引导技术。Siddall和Lanham认为该技术是其他传统气管内插管技术失败后的最后手段。此外，该技术还能应用于新生儿复苏和辅助经鼻盲探气管插管。

目前，手指引导盲探气管插管技术在麻醉、急诊医学和院前救中的认识、经验及使用情况存在明显的差异。虽然常规应用该技术经口气管插管已经被先进的呼吸道管理设备和技术淘汰，但在某些患者，尤其是紧急情况或插管操作者在无法到患者头旁使用喉镜插管时仍有使用价值。

7. 纤维光导支气管镜（FOB）经鼻引导气管插管技术 1967年首次报道的纤维光导经鼻引导气管插管，是使用纤维光导胆道软镜在1例Still病患者实施的气管插管。5年后,纤维光导支气管镜（FOB）经鼻引导气管插管能够用于常规气管插管技术无法解决的严重风湿性关节炎患者。Stiles等于1972年首次报道了100例FOB引导气管插管，包括经口和经鼻途径，其中4例因分泌物较多插管失败。并认为有经验的操作者能够在1min之内完成FOB引导气管插管。

在1973年，Davis应用FOB验证气管导管（ET）相对于隆突的位置。随后报道了使用FOB评估ET的位置以及术中的ET重新定位。已经证明，无论成人还是小儿，用FOB评估ET的位置可以与胸部放射照相评估相媲美。

Baj等在1974年首次报道了应用FOB辅助放置和定位左侧双腔ET。随后，其他学者也报道了FOB在单腔和双腔ET定位中的作用。Ovassapian和Schrader在1987年描述了一种应用FOB定位右侧双腔ET的新方法。Benumof等也在1987年发表了他们应用FOB评估左、右主支气管的结果，证明左侧双腔ET有很大的安全使用范围，并进一步指出为什么有些患者不能放置右侧双腔管的原因。

在此期间，FOB也被用于小儿和成人危重症患者的上、下气道评估。早期使用者列举了纤维光导支气管软镜的一些优点，包括能在床旁实施诊断和治疗性操作、不需要全身麻醉、不必中断机械通气；能够经口、经鼻或通过已经插入的ET或气管切开造口实施操作。使用中的主要缺点是FOB穿过气道设备增加了气道阻力，小儿尤为突出，可能是FOB占据了大部分管腔空间的缘故。

FOB起初并非为困难插管研制。然而，从一开始，麻醉医师就认识到了FOB在此领域中的应用价值，拓展用于困难气道的管理，并扮演了重要角色。FOB被应用于咽峡炎、风湿性关节炎、外伤、颈椎不稳定、咽喉切割（断裂）伤、肢端肥大症、Pieer Robin综合征以及许多其他类型的困难气道患者。

已经证实，在清醒患者，尤其在伴有误吸危险时，FOB在气道安全上发挥了重要作用。Ovassapian等首次报道了清醒状态下采用FOB引导气管插管技术处理129例有误吸危险的患者，成功插管后没有1例发生误吸。

不管患者是否处于全身麻醉状态，麻醉医师均可应用FOB来探查上、下气道的情况，也将麻醉医师的角色拓展为围术期的诊断医师。使用FOB可以评估术前或拔管后的喘鸣，诊断急性肺不张或意外支气管插管导致的突发低氧血症、分泌物阻塞ET、导管纽结或套囊疝出，并能偶然发现喉部息肉或其他气道损伤。

随着FOB插管技术的不断改进和细化，新型FOB及其配套设备的研制以及FOB在气道管理中的应用价值得到认可，如今越来越多的医务人员更加钟爱FOB。

8. 逆行气管插管技术历史 Butler和Cirillo在1960年报道了第一例实施的逆行气管插管（Retrograde Intubation，RI），通过患者原有的气管造口向头端插入一红色橡胶管,当导管在口腔出现时拴上气管导管（EndotrachealTube，ET），并将其拉入气管内。

在尼日利亚的英国麻醉医生Waters是实施现代RI的第一人，他在1963年处理口腔变形、张口严重受限的口腔坏疽患者时，用一根标准的Tuohy硬膜外针穿过环甲膜（Cricothyroid Membrane，CTM）且向头部置入一根硬膜外导管进入鼻咽腔，用自己设计的钩子从鼻孔将导管勾出，然后用硬膜外导管作管芯引导ET通过鼻孔进入气管内。

在接下来的时间里，由于是有创方法且环甲膜穿刺存在潜在并发症，RI并没有得到临床的认可。随着1964年纤维光导技术的临床应用，RI只是偶尔在文献中被提到。在1993年，RI被ASA困难气道处理部列入麻醉医师医疗设备目录。

Butler和Cirillo命名“逆行气管插管”其实是一个误称。该方法事实上是经喉引导气管插管，但由于历史原因直沿用逆行气管插管这个名称。

9. 插管管芯和光棒 将气管导管（ET）置入气管内进行通气和氧合的技术已有一千多年的历史。多年来,喉镜插管法已被证明是一种安全有效且相对容易的技术，已经成为手术室、重症监护室（ICU）、急诊等科室的标准气管插管技术。然而在某些患者,即便是经验丰富的操作者，快速准确的插管仍然是一项挑战，尤其在一些“未准备”或需要紧急气管插管的患者。在解剖结构异常的情况下可出现直视声门困难，例如小颏、上切牙突出、张口受限或颈部活动受限。据估计，1%～3%的外科患者存在“困难”气道，使得喉镜插管困难，甚至失败。在产科人群中，喉镜插管的失败率在0.05%～035%之间。

由于直视喉镜气管插管，特别是在紧急情况下可能遇到种种困难，对其他插管技术的探索促使了应用各种工具的盲探插管技术发展。在过去的几十年里,已经证明插管引导器和基于透光原理的光导插管技术安全、简单、有效。

1949年，Machintosh由首次报道了用插管器或导引器进行气管插管。

Macintosh和Richards在1957年报道了直视喉镜下使用光导管芯辅助实施气管插管，但没有描述颈部软组织透光技术。Yamamura等在1959年使用光导管芯进行经鼻气管插管是透光技术的最早报道。

光导管芯利用颈前软组织透光原理引导ET前端进入气管，同样也利用了气管位置比食管更靠前（表浅）的特性，当光棒ET前端进入声门后即可在甲状软骨下看到明亮光点。如果ET前端进入食管，则光点弥散，且在环境光下不易察觉。如果ET前端位于会厌谷，则光点弥散且位于甲状突起的上方。利用这些标志和原理临床医生可以在不使用喉镜的情况下，简单安全地引导ET前端进入气管内。

尽管具有潜在的临床优点，但直到商业生产的插管设备出现后，光导管芯（光棒）引导气管插管才广泛应用。在过去的十几年里出现了几种不同版本的光导管芯，包括可弯曲光棒（Concept Corporation,Clearwater, FL）、Tubestat光棒（Concept Corporation）和纤维光学插管管芯（BesoMedical Industries,Markham,Ontaeio, Canada）。经过十多年的经验积累,这些光导管芯已被证明可安全有效地用于经口/鼻气管插管。

为克服这些缺点，在1995年设计一种插管专用光导管芯（Trachlight，Laerdal Medical,Corp, Wappingers Falls, NY）。集改良的光源和更加柔软的光棒于一身。柔韧性的改善拓宽了经口/鼻气管插管的使用范围，降低了插管难度，还能评估插管后ET前端的位置。

10.喉罩、新一代声门上通气工具和食管气管联合导管 喉罩（LMA，LMA公司，Henley,England）是Archie Brain博士发明的声门上通气设备，1988年用于临床。第一篇喉罩的文章发表于1983年英国麻醉学杂志，Brain博士介绍了“一种在气管插管和面罩通气之外的选择，可用于自主呼吸和正压通气”。通过近20年超过15亿次安全使用，喉罩在世界范围内促进进了气道管理的舒适性和安全性。事实上，在试验喉罩的不同形状和材料时，Brain博士把解剖和生理学原则结合到喉罩设计中，管理口-咽-喉复合体。这一努力产生了一个不仅有效而且创伤最小的气道工具。一种喉罩模式不能适用于所有的临床情况，Brain博士从1993年到2003年介绍了另外三种产品：可弯曲喉罩、插管型喉罩和双管型喉罩。

喉罩是用于意识消失病人的微创气道管理工具。喉罩由一个可充气的罩和一根管子组成，插入病人口腔保证肺通气。罩体靠近声门周围组织，占据咽下空间，不是在气管内而是在声门上形成密封。喉罩是声门上气道管理工具。起初产品只有一种型号，现在已经有应不同要求而生产的各种类型。喉罩发明者最初的设计理念是设计一种不损伤气管，又比面罩可控性好的通气工具。现在，20年过去了，全世界大量文章证实在熟练使用了声门上气道工具后，其功用远远超出最初的设想。更多文章表明，喉罩家族的成员，包括可弯曲喉罩、插管型喉罩、双管喉罩等，在特定范围都比经典型喉罩更适用。

声门上通气工具（SGA）是一个总体概念，包括具有和不具有密封特性的各种通气工具，按Miller的观点主要有三种密封机制：咽周套囊密封装置、咽部套囊密封装置和没有套囊按解剖预先塑形的密封装置。有套囊的咽周密封装置包括：①Ambu Auraonce（AAO）为由丹麦医疗器械制造商Ambu A/S 和多位世界知名麻醉学专家一起设计用于常规手术且有更多优点的喉罩，于2004年全球商业发行；②2002年5月商业化生产的软密封喉罩（soft seal laryngeal mask, SSLM）；③由Daniel Cook医生历时8年发明和改进的插管型喉通气道（ILA），于2004年被临床应用于气道管理或用于气管导管的引导插管。咽套囊密封装置有1999年引入欧洲市场2003年2月美国上市的喉管（laryngeal tube, LT）和King喉管、由David Alfery改造的Guedel口咽通气道、1997年引入麻醉界的Cobra PLA。无套囊预成型的密封装置有由Donald Miller医生改进的一种防止误吸的喉罩气道导管SLIPA，于2004年6月在欧洲上市。

食管气管联合导管由Don Michael 和Gordon 发明的一个同时具备食道阻塞式通气管和传统气管导管功能的紧急插管装置。

11.有创气道 经皮穿刺经气管喷射通气、环甲膜切开术与经皮气管切开术、外科气道造口外科气道一直被认为是一项能够抢救生命的技术。第一个关于气管切开术的记载出现于公元前3600年的埃及，在公元2世纪，Galen提议对呼吸道梗阻患者应用气管切开术建立有效的人工气道，随后在16世纪Vesalius发表了第一个详细描述气管切开术的文章，并应用芦苇进行肺通气，讽刺的是他应用气管切开术对西班牙贵族进行复苏招致了西班牙人对他的责难，并最终导致了他的死亡。1852年，在美国第一例气管切开术成功实施，遗憾的是，不久这个病人死于气管狭窄，这在那时是一个常见的并发症。1886年，一篇文章报道了气管切开术有50%的病死率以及很高的气道狭窄发生率，其中因气道狭窄造成的死亡占了很高的比例。

1909年，Chevalier Jackson发表了一篇关于气管切开术里程碑式的文章，他所描述的原则今天依然适用，气管切开后的病死率仅为3%。这归功于以下因素：术前选择最佳的气道方式，应用局部麻醉替代镇静，应用设计良好的导管认真地进行术中和术后护理。Chevalier Jackson赢得了国际赞誉，然而他也因为气管切开术引起的声门下狭窄而受到了责难。他所提到的气管切开术即环甲膜切开术，但在那时也包括了切割甲状软骨和环状软骨。现代的环甲膜切开术仅仅包括环甲膜处的切口。

在超过半个世纪的时间中，环甲膜切开术的使用都受到广泛的指责，主要是对慢性声门下狭窄的恐惧。在1969年，Toye和Weinstein率先描述了经皮气管切开术，这是基于功能性的气道可以较Jackson的经皮外科切开的手法更为快速和安全的建立。这项技术包括穿刺针进入气管内，扩张针道，直至可以置入呼吸管。

在1976年，两位丹佛的心胸外科医生Brantigan和Grow发表了655例环甲膜切开术的序惯研究，结果并发症很少，且没有声门下狭窄发生率的报道，因此，环甲膜切开术的使用得到恢复。之后，报道了其他的临床操作和试验研究，环甲膜切开术开始获得普遍认可。操作更加快速、简单、无创和较气管切开术更少引发出血。较急诊气管切开术而言，环甲膜切开术的发病率和死亡率更低，是一项即刻控制气道有价值的急诊技术。各种技术的改进都在发展。1988年Coke和Cranswick描述的Seldinger置入技术提高了其安全性。导丝和扩张器造成一个通道，降低了错误置入和损伤周围血管的危险。

（李芙杰 王学磊）