三、气道工具管理并发症
1.气管导管误入食管 较为常见，常引起麻醉死亡，关键在能否及时迅速做出识别。如若延误判断时间，即意味着病人致命性缺氧性死亡。在确定气管导管位置方面呼气末二氧化碳是非常关键的监测，使用视频喉镜可以在监视器上看见气管插管，对预防意外的食管插管非常有效。
（1）气管导管误插食管的第一个征象是听诊呼吸音消失和呼出气无CO2；施行控制呼吸时胃区呈连续不断地隆起（胃扩张）；脉搏氧饱和度骤降；全身发绀；同时在正压通气时，胃区可听到气泡咕噜声。一旦判断导管误入食管，应立即果断拔出导管，随即用麻醉面罩施行控制呼吸，以保证供氧排碳，在此基础上再试行重新插管。插管成功后要安置胃管抽出胃内积气。
（2）不能及时发现导管误插食管，势必造成严重缺氧，并迅速演变为心搏骤停，这是麻醉死亡最常见的原因之一，也是导致法律纠纷的主要事由。在多数情况下导管误入食管很容易被识别，但偶尔即使有经验的麻醉科医师也不易立即识别出来，特别是插管前已过度通气氧合者，缺氧征象和脉搏氧饱和度急剧下降以及心电图改变均可能延迟出现，特别是脉搏氧饱和度骤降常滞后30~60s出现，因此使及时判断发生困难。监测呼出气CO2，是确诊气管导管误入食管最有效和最可靠的方法，呼出气CO2缺如是即刻反应，因此具有明确的实用价值，是最关键的诊断措施。
2.气管导管固定不牢 气管插管成功后，导管和牙垫一般都可用胶布将其一并固定在面颊部皮肤。手术中因导管固定不牢而脱出气管，可发生窒息危险。因此，必须重视气管导管的固定措施。手术中因口腔分泌物众多；取俯卧、坐位、头过度屈曲或深度头低脚高位体位；手术者需要经常改变病人体位或头位者，都应在粘胶布之前，先将面颊唇局部的皮肤用安息香酊（benzoin tincture）擦拭干净后再粘贴，还可加用脐带绕颈式固定法（即先在气管导管平齐门牙的水平处扎以线绳，然后再将线绳绕至颈后加以扎紧）。对颌面部手术可加缝线固定法，即先将导管用缝线扎紧，然后再将缝线固定于门牙或缝于口角部。同样，对鼻腔导管也需要重视牢固固定导管的措施。
3.导管误插过深 导管误插过深可致支气管内插管，诊断要点包括胸廓不对称隆起，一侧没有呼吸音（通常是左侧），最后的动脉血气不正常。因为隆突到声门的距离短，所以支气管插管（右侧最常见）在婴儿和儿童更常见。在手术摆体位时将病人头屈曲和后仰可能会使气管导管的尖端发生位移。
预防：导管插过声门进入气管的长度，必须避免盲目施行，必须在直视下插入，可避免过深或过浅，纤维支气管镜是检验导管位置正确最好的方法。
一旦发现支气管插管，应将导管退出几厘米，直到听见双肺呼吸音良好并充分膨肺，将可能不张的任何肺叶都膨胀起来。对慢性肺不张的病人，需要支气管镜去除粘堵。插管之前用导管沿病人颈部对比长短可以避免支气管插管。导管前端理想的位置一般以导管前端开口位于气管的中部为最佳位置，成人约为5cm长，小儿为2~3cm。在隆突上至少2cm，大约在胸骨角（Louis角）邻近第二肋和胸骨的连接处。一般情况下，成年妇女从牙齿开始经口插管的深度在21cm而成年男性是23cm，从鼻翼开始鼻插管的深度在妇女是25cm而男性是27cm。
4.气道梗阻 保证气道开放绝对是安全麻醉的必要条件。给全麻药物期间的任何时候，特别是长时间手术或病人术前有解剖异常都可能会发生气道梗阻。病人呼吸音减弱并伴有吸气峰压增高时，应该考虑有气道梗阻。原因包括导管打锐折和扭结或者导管被黏液、血液、异物或润滑剂堵塞。长时间手术会使导管变热，这种情况下导管容易打折而造成梗阻，加强钢丝管可以避免。导管打折时其顺应性会下降并伴有哮鸣音出现，此时应避免误当支气管痉挛处理，实际上湍流的气体来源于导管而不是病人。加强钢丝管出现梗阻的情况包括导管柔软的尖端能返折到导管内造成梗阻、苏醒期咬管等，此时在麻醉苏醒期间建议使用口咽通气道。
气管导管的套囊也会造成气道梗阻。过度充气的套囊会顶住气管壁从而压住导管尖端的斜面使前端被堵。套囊也可以形成疝堵住导管前端造成梗阻。遇到这些情况，最好的解决方法是穿过一个吸引管或用纤维支气管镜沿导管腔往下清除即可。如果导管完全堵死可以尝试用插管导芯。完全梗阻而又不能马上解决的话就需要拔除导管，然后尽快重新插管。建议导管和连接头应该固定好，如果需要的话用胶布贴牢，防止因自身重量而打折。长时间麻醉应吸入湿化气体，避免分泌物干燥后而堵住导管。
5.脱管和导管脱出 一个常见而且严重的并发症是导管从麻醉环路中断开，脱管被认为是最常见的严重事件。一个受过训练的麻醉医生能马上判断出来。首先低压报警会响起，病人呼吸音也会消失。但是，如果呼吸机继续正常工作，医生往往不能意识到问题出现，脱管最可能发生在接头位置。所有现代的麻醉机都有气道脱管警报，应该非常严肃地对待这些警报。建议气管导管和呼吸环路的连接在离开麻醉医生的视线范围之前就仔细检查并用力连接好。不要让螺纹管或手术铺单的重量在连接处造成任何张力。一旦脱管要马上明确位置，从病人的气道连接处一步步往回检查靠近麻醉机的每一个连接的地方，并且对于手术中意外脱管或导管脱出，麻醉医生必须有一套处理预案。
6.呼吸回路漏气 呼吸回路漏气会造成通气不足以及吸入气体因室内气体进入回路系统而被稀释。在上升式呼吸风箱系统，如一些较新型号的麻醉机，风箱在呼气时不能完全升起。这意味着漏气超过了新鲜气体流量。较老的带有下降式风箱的麻醉机没有这样视觉提示却表现如常。麻醉医生应该时刻警觉可能出现漏气的征象。在气体取样口测得的吸入氧浓度会因为室内气体的稀释而减少，而呼吸末CO2分压则增高。漏气以后可以直接表现为发绀、氧饱和度（SPO2）降低，或高血压和心动过速伴有二氧化碳高，但是这些都是较晚出现的。
7．呕吐、误吸 对任何怀疑饱胃的病人，刺激气道能增加发生呕吐的可能性，需要时常关注可能发生误吸胃内容物。假设保护性反射还存在的情况下，误吸可以引起咳嗽、喉痉挛和支气管痉挛。结果会引起低血压、心率过缓、心脏停搏和缺氧。肺的反应程度取决于误吸物的类型和量。
对误吸并发症应引起高度重视。Sellick操作手法，或环状软骨压迫可以消除对紧急插管的恐惧。任何有潜在饱胃的病人诱导前评估插管难易度是非常重要的。如果对插管成功有任何怀疑存在的话，就要考虑清醒插管技术。环状软骨压迫有可能使气道完全梗阻。
清醒插管时采用纤维光导喉镜可能有其实用价值。容易诱发胃内容物反流和误吸的因素较多，常见的有部分呼吸道阻塞、面罩麻醉时气体入胃、麻醉药的药理作用、喉防御反射尚未恢复前拔管等；术前饱食、胃肠道梗阻也是诱发误吸的危险因素。
拔管期同样应注意误吸的发生。误吸胃内容物是任何饱胃病人或术后有呕吐危险的病人常常存在的威胁。咳嗽是保护气道防止误吸的生理性反射。反射受到抑制连同残留的麻醉药，会将刚刚拔管的病人置身危险境地。误吸可能比目前所认为的更为常见。大部分病人非常轻微而不会影响到病人术后的进程。吸引胃管减少胃内容物并让病人侧卧头低位时拔管可以最大限度保护病人不发生误吸。一旦发生，围术期相关问题常常由肺不张造成。处理包括支持治疗。主要取决于误吸的程度，治疗包括护理支持以及从鼻导管给氧到重新插管机械通气和呼气末正压通气的各种治疗。
8．喉水肿、声门水肿、负压性肺水肿 喉水肿是拔管后气道梗阻的重要原因，特别是在新生儿和婴儿。这种情况有很多种原因，而且被分为声门上、杓状关节后和声门下。声门上水肿最常源于外科操作、体位、血肿形成、液体治疗过于积极、静脉回流不畅或合并其他疾病（如先兆子痫或血管神经性水肿）。杓状关节后水肿典型的是由于局部创伤和刺激。声门下水肿在儿童中最常见，特别是新生儿和婴儿。伴发因素包括插管创伤、插管超过1h、带管呛咳、头位置改变、导管压迫过紧。导管过粗或插管动作粗暴引起以及头颈部手术中不断变换头位，使导管与气管及喉头不断摩擦均可导致水肿的发生。喉水肿较为常见，通常拔管后30～60min内就可能出现喘鸣。一般成人仅表现声嘶、喉痛，往往2~3天后可以自愈。由于婴幼儿的气管细、环状软骨部位呈瓶颈式缩窄，因此一旦发生喉水肿和声门下水肿，往往因窒息而致命。小儿拔管后声门下水肿，主要表现为拔管后30min内出现，先为轻度喉鸣音，2~3h后逐渐明显，并出现呼吸困难征象。因小儿声门裂隙细小，水肿，呼吸困难征象发生较早，大多于拔管后即出现，如果处理不及时，可因严重缺氧而心搏骤停。关键在于预防，包括恰当选择气管导管尺寸、避用套囊插管、插入过程掌握毫无阻力的原则、手法轻巧温柔。一旦发生，应严密观察，并积极处理。处理主要取决于喉水肿的原因及喉水肿的严重程度。治疗包括解除吸湿化的氧、给予消旋体麻黄碱、头高位以及偶尔情况下用小号管重新插管：①吸氧；②蒸气雾化吸入，每日3次；③静脉滴入氟美松（地塞米松）2.5~10mg或氢化可的松50~100mg；④应用抗生素以预防继发性肺部感染并发症；⑤病人烦躁不安时，可酌情应用适量镇静药，使病人安静，以减少氧耗量，如肌注哌替啶0.5~1mg/kg，或地西泮0.2mg/kg；⑥当喉水肿仍进行性加重，呼吸困难明显、血压升高、脉率增快、大量出汗或发绀等呼吸道梗阻时，应立即作气管切开术。
当拔管后出现气道梗阻，如喉痉挛，自主呼吸的病人会出现负压性肺水肿。病人用力吸气抵抗声门闭合的结果就是产生超过100cmH2O的胸膜内负压。肋骨牵拉而气体流动差，喉痉挛和喘鸣会导致这种情况出现。左室前后负荷增加、肺血管阻力改变、肾上腺素能兴奋增加、右室扩张、室间隔向左移、左室舒张功能异常、左心负荷增加、微血管内静水压增加、胸膜负压增加以及向肺间质转运导致跨膜压明显增加，液体渗透到肺形成肺水肿。
拔管后几分钟就可以看见出现肺水肿。咯血和肺泡出血是罕见的症状。处理包括去除梗阻，给病人吸氧支持,密切监测病人，减少后负荷。很少需要重新插管，大多数病人能自主缓解而没有进一步的并发症。
9．声带麻痹 插管后并发声带麻痹的原因尚不清楚。单侧性麻痹表现为声嘶；双侧性麻痹表现为吸气性呼吸困难或阻塞，系松弛的声带在吸气期向中线并拢所致。大多数的声带麻痹原因不清楚，通常都是暂时性麻痹。套囊充气过多可能导致喉返神经分支受压，被视为一个诱因。
10．咽喉痛 咽喉痛是气道管理中最常见的并发症，在头颈部手术后发生率最高。喉头炎表现为声嘶和咽喉痛，但均为暂时性的，恢复良好，一般无需特殊处理。
11．意外拔管 大多数意外拔管多发生在ICU的病人。自己拔管是最常见的原因（77%～85%），需要重新插管的为37%～57%。完全需要通气支持的病人重新插管比例要高于那些脱机期间的病人。
有意外拔管风险的病人多见于经口插管而且镇静不足的病人。
意外拔管的并发症是缺氧、高二氧化碳性呼吸衰竭、误吸、呼吸分泌物潴留、心律失常、心动过速。避免意外拔管的方法包括用特殊导管固定器安全固定或用防水胶带打结或缠绕一起固定。特别是困难插管后行重新插管可能非常困难。在加强监护病房某些不能充分接近头部的病人可能需要用食管气管联合导管或喉罩来救急。
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