困难气道管理并发症的预防

四、困难气道管理并发症的预防

1.详细的病史和体格检查 困难气道管理中最严重的并发症是源于没有意识到解剖上的异常或气道困难的程度。为了减少病人损伤，麻醉医师应该仔细检查病人的气道，确定有无潜在的问题，并且备用的方案马上能用。

为了预防困难气道管理中可能出现的问题，美国ASA困难气道处理流程建议每一个麻醉科应该根据自己的设备和器械条件建立自己独特的指南或流程。任何流程的第一步是准确判定病人是否存在困难气道及气道困难的程度。术前检查极为重要。

很多病人有典型的体征或有困难气道的特殊病史，这样就很容易明确。另一方面，某些病人没有困难气道的症状和体征，即未预料的困难气道。麻醉医师对所有病人都应该有可能存在困难气道的意识。未知的困难可能发生在任何时候，最好的防范就是充分的准备。

可以运用一些简单的检查，如Mallampati分级、Patil试验、咬上唇试验、头颈活动度、体型检查以及参考病史和回顾病历对气道进行评估，局麻下喉镜检查或纤维支气管镜检查可以获得术前气道评估更为准确的结果。

面罩通气困难的独立危险因素包括有络腮胡须、体重指数大于26、缺牙、年龄大于55岁以及有打鼾的病史。他们认为这些因素中出现两项就有面罩通气困难的最佳指征。还有很多因素可以造成面罩通气困难或无法通气，比如病人有巨舌；下颚肌肉肥厚使下颌活动受限；寰枕关节后仰困难；不明原因的咽部疾病，特别是肿瘤；面部烧伤或畸形如鼻息肉病和小下颌。这些病人最好不用面罩通气而直接用清醒纤维支气管镜插管。

2.熟知困难插管的危险因素 病人若存在以下一项或多项危险因素时应警惕困难气道的发生：上颌骨长和突牙；下颌骨向前深度> 4.8cm；下颌骨向后深度>2.7cm（使颌下软组织移位受限）；下颌骨有效长度和向后深度的比<3.6；喙样下颌骨（即小下颌表型）；舌骨下移（即增加下颌骨-舌骨距离）；颈围>50cm；甲颏距离小于三横指（约7cm）；口齿不清；声音嘶哑；病理性呼吸音；感觉有异物；吞咽痛；张口度<3cm ；小口畸形；牙齿异常；巨舌；小下颌；肥胖；满月脸；络腮胡须；颞颌关节活动受限；寰枕关节和寰椎关节活动受限；颈椎不稳定；喉头活动受限；术后或创伤后颈面部软组织僵硬；先天性、术后、创伤后的颈面部异常；颈面部脓肿和肿瘤；牙周病；口底和颈部蜂窝织炎；会厌炎；纵隔炎；上气道狭窄；甲状腺肿大等。

3.疏忽、操作失误和交流错误 麻醉医生的职责是保证病人的安全并处于良好的状态。在每天的麻醉工作中，疏忽比操作失误更为常见。疏忽包括对问题严重程度没有察觉，没有及时观察，或没有及时采取措施。特别是在困难气道处理中，引起致命错误的原因是过高估计了一个人本身的技术和经验水平并且忽略了“呼叫帮助”。

在另一方面，操作失误包括例如损伤唇、鼻或气管喉黏膜的操作；暴力使用尖锐器械造成不应有的损伤；或将气体或分泌物滞留体内引起进一步的并发症。尽管麻醉医生通常在工作中都是非常小心地操作，但错误依然会发生。

交流错误对病人的健康和生命安全都会产生重大的影响。应该重视手术医生和麻醉医生之间交流。

4.管理和工作安排 很多气道管理中的并发症都是由于医疗团队中各成员的交流不足和每天手术室病人手术安排协调不妥造成。一个已知困难气道的病人应该安排在最有经验的医生（麻醉医生和手术医生）在场时。整个团队绝对需要良好的沟通来获得保证病人安全的最佳条件。

术前检查结果记录不详会进一步造成困难处境。需要更多关注的是安排处理病人气道的麻醉医生往往不是术前检查病人的麻醉医生。

对并发症的诊断不及时也导致治疗延误。监测不足，设备不工作，人员未培训也是潜在气道困难的重要原因。为了使气道得到最佳处理，特别是出现未知的困难气道时，应该备有困难气道处理急救车，包括额外的设备和特殊器械能在不同解剖水平来处理气道问题。

5.熟知各种气道管理工具的设计及使用中的优缺点

（1）面罩：气道正压会将气体压进胃内，导致胃胀气增加了反流的倾向。故面罩通气不能用于未禁食或病态肥胖的病人以及患有肠梗阻的病人，头低脚高位、气管食管瘘或口咽大量出血的病人。透明面罩可以透视口腔，如果发生呕吐能及早发现呕吐物，环状软骨压迫能够减少压进胃的气体量和减少呕吐的可能性。在面罩通气过程中密切监测是十分必要的，比如观察胸廓运动、脉搏氧饱和度、测量呼气末CO₂及压力通气支持。

（2）喉罩：已知的缺点是不能防止误吸和胃内容物反流。因为喉罩没有将气管与食管隔离，如果病人是饱胃或需要高压正压通气，使用喉罩是有风险的。另外，用喉罩自主呼吸的病人，食管下端括约肌的压力要远低于面罩或用Guedel口咽通气道通气的病人。只要注意喉罩使用适应证和禁忌证，其反流和误吸的总体风险与使用气管插管一样低。鉴于这种通气道的典型设计，喉罩在很多情况下能马上解决问题，所以其潜在的误吸风险与在困难插管和通气情况下的优势相比无足轻重。

喉罩其他并发症的发生主要归结于使用者的技术和经验、麻醉深度、解剖以及病人相关的病理因素。喉罩插入失败大多由于麻醉深度不够、头颈位置不佳、气囊抽气不正确、没有沿着咽腭弓插入、插入深度不够、环状软骨压迫以及口腔疾病如扁桃体肥大。麻醉深度不够，喉罩前端紧压声门或误吸会引起喉痉挛和咳嗽。通气罩漏气或不能通气也可能是由于麻醉过浅、位置不正或通气罩大小不合适以及气道压过高引起。麻醉过深引起通气不足会导致呼气末二氧化碳过高。插入后喉罩发生移位的原因也可能在于麻醉过浅、牵拉或扭曲导气管、喉罩大小不合适。麻醉苏醒时的问题主要包括气囊放气后或在麻醉深度不当时拔除喉罩，口腔分泌物随之进入喉引起喉痉挛和咳嗽，导气管被咬住不通以及反流。咽喉反射如喉痉挛、咳嗽、打嗝、支气管痉挛、屏气和干呕也可能与使用喉罩有关。

双管喉罩（LMA ProSeal）：带有食管通道，其设计延续了喉罩的舒适性和特殊情况下的安全性，减少了误吸和反流的风险。在放置正确时，双管喉罩将声门与食管上端隔离开以达到进一步保护气道的功能，在位置不正时有报道也会出现胃充气和误吸。建议在每次插管后要检查引流管的开放。

插管型喉罩（ILMA）：是困难气道处理中专为克服意外喉镜插管困难所设计。通过插管型喉罩用特殊的硅胶导管插管比普通喉罩插管更为容易。通过任何一种喉罩插管成功率最高的是用纤维支气管镜引导插管，这也是发生喉损伤最小的方法。

喉罩的禁忌证包括未禁食的病人、病态肥胖、肺顺应性低或慢性阻塞性肺病的病人需要吸气压超过20～25cmH₂O、急腹症、裂孔疝、Zenker憩室、创伤、中毒、声门或声门下水平有气道问题以及胸部创伤。

（3）食管气管联合导管：是一种在标准气道处理方法失败时紧急使用的食管和气管双腔通气管设计的通气道，37Fr的成人小号（SA）食管气管联合导管不建议身高低于120cm的病人使用，41Fr的食管气管联合导管不建议身高低于150cm的病人使用。其他禁忌证包括存在呃逆反射、吞食腐蚀性物质、已知食管疾病、声门或声门下水平有气道问题、乳胶过敏。

食管气管联合导管的特殊设计使其本身有一些缺陷：最多使用8h（无法通过食管气管联合导管对气管支气管进行护理），插进食管位置时无法吸痰（对气管有大量分泌物的病人会有问题），对咽部和食管软组织可能有损伤以及目前还没有小儿型号的食管气管联合导管。

（4）其他声门上通气道：其他有很多用于声门上气道管理的设备：SoftSeal喉罩（Smiths Medical，Keene，NH），Aml，Ambu Auraonce（Ambu，Inc，Glen Burnie，MD），喉管（LT；King System，Noblesville，LN），喉管吸引管（LTS，King System），EasyTube（Teleflex Medical Ruesch,Bannockburn，1L），喉周通气管（CobraPLA；Engineered Medical System,IndianapoIis, IL）以及SLIPA（SLIPA Medical Ltd, London，UK），没有一个列入ASA困难气道处理流程。EasyTube和SLIPA仅在英国有。像喉罩、SoftSeal喉罩和其他器械也不能有效避免反流和误吸以保护气道安全，所以对没有禁食或可能是饱胃的病人是禁忌证。双管喉罩（ProSeal）、LT、LTS和EasyTube可能会提供更好的保护。所有这些气道设备都带有套囊设计，可将气管与食管隔离开。它们有利有弊，常规使用的主要禁忌证与喉罩类似。

大多数并发症是由于脱管、过量充气和麻醉过浅造成的。大多数设备都是近几年研制的，对它们常规使用的接受程度不尽相同。尽管现在有非常多的声门上气道的选择，但需要牢记的是对所有的设备不可能样样精通。这些设备应该常规能先用于“正常通气道”，这样就证明了它们在困难气道中使用的价值。

（5）改良喉镜和硬质可视器械：用于气管插管的传统喉镜设计是可以直视声门。一般有两种类型：弯喉镜片的Macintosh镜片和直喉镜片（带有弯头的Miller和直头的Wisconsin或Foregger镜片）。大多数镜片类型都有适合各种年龄的型号。使用喉镜主要是对牙有所损伤。不能直视声门时，通过改变病人头的位置可以获得成功。有的病人插管失败是因为镜片不够大。喉外部的操作（BURP，OELM）可以将声门移至视线内，从而有利于插管成功。除非充分表面麻醉后，一般需要在深麻醉下实施喉镜插管，因为插管能刺激生理交感反射并引起呼吸循环和神经系统的副作用（表10-2）。有高血压、妊娠高血压和缺氧性心脏病的病人格外有风险。深麻醉、表面麻醉、减少机械刺激以及应用阿托品或静脉利多卡因预防交感反应可以减少这些副作用。

表10-2 使用喉镜气管插管的并发症和病理生理反应

为了能更好地看见声门，人们对传统的喉镜进行了许多改良的设计。能弯曲镜片前端的Corazelli-London或McCoy和Mirakhur喉镜通过上抬会厌能更好地看见声门。硬质可视器械如Bonfils后磨牙插管纤维镜Bullard（AC-MI,Southlborough,MA）,Upsher（Mercury Medical,Clearwater,FL）和Wuscope（Ach,Corp,San Jose,CA）喉镜和硬支气管镜在所有的麻醉科并不是很常见。另外，它们需要更多的操作技巧，所以应该常规使用来获得更多的经验。这些器械的缺点包括可视导管的视野相对较小、潜在的喉损伤、下咽部可能穿孔以及有牙损伤的危险。

6.建立医疗警示系统（Medical Alert System） 危重气道信息的交流传统上是通过医疗记录中的简要笔记、信件、患者和医生口头交流或通过上述几种方式并用实现的。这些类型的交流方式明显的缺陷包括被患者或后续困难气道操作者所误解以及后续气道管理的潜在并发症、资料不统一以及不容许定时对这些信息进行拷贝。ASA困难气道急救小组建议病人应该登记在医疗警示系统（Medical Alert System），中国尚未建立该系统。下面简要介绍美国国家困难气道/插管医学警示登记系统。

美国国家困难气道/插管医学警示登记系统成立于1992年，其目的是推进资料统一和使与困难气道管理相关的标准化重要信息得以有效传播。该登记是由麻醉咨询委员会创建的，该组织是由麻醉医生、耳鼻喉科医生以及质量保证和风险管理专家自愿组成的一个多学科队伍。该登记的目的是通过重要气道信息的传播和研究数据的保存而达到提高患者和临床医生的安全性并有利于对患者进行长期随访和预后研究。此预后研究可能会使气道技术更加熟练,使困难气道的预期更加良好并减少将来的不良结局。该记录的核心是非营利性医学警示基金会，它是历史最悠久同时也是最重要的国际化个人紧急状况医疗信息系统。

为了创建此纪录，医学警示基金会系统扩展到了容纳更广泛的数据库以及拷贝时的传真服务，该系统包括一个24小时计算机化的紧急状况应答中心（对呼叫者不收费而进行国内或国际通话接入）、名片卡和鉴定标志。医学警示基金系统（Mediac Alert Foundation）已经被20多个组织（包括美国麻醉医师协会ASA、世界麻醉医师联合会以及美国耳鼻喉-头颈外科学院基金会）所认可。目前有超过35个国家有国际医学警示基金会组织。

（孙瑞坤 康志秋）