金属异物的筛查

第二节　金属异物的筛查

有外伤史的患者，体内可能存在金属异物，如子弹、弹片，在进行MR检查前应当对其进行全面筛查与评价。有一点须特别注意，这些异物的危险性决定于它们在体内的位置。因为MRI扫描仪强大磁场的吸引，金属异物可能移位，进而引发严重损伤。当金属异物处于比较表浅的器官或重要器官时，它们的移位就会带来很大危险。例如，眼内金属异物移位时就很容易造成伤害，严重者可造成失明。因此，对怀疑体内有金属异物的患者，在MRI扫描前有必要行X射线的预检查。另外，也可能发生过度产热灼伤，这种情况往往只发生于导电体、具有较长外形的金属物或者形成特定空间形状的金属物。

患者体内金属物造成损伤的相对危险性与异物的铁磁性、几何形状、静磁场强度以及梯度磁场强有关。此外，还与组织固定金属异物力量的大小有关，即组织固定力或反作用力可以防止金属异物的移位。位于或接近身体的某些特殊部位的金属异物要特别注意，如生命中枢、血管处的金属异物。

在拟进行MR检查前，推荐使用X射线平片摄影检测其体内的金属异物，这包括筛查患者和陪同进入MR检查室的人员是否存在眶内金属异物等。临床实践证明，X射线平片摄影的固有敏感性足以确定金属异物的大小。

一、弹片、弹丸和弹头的筛查

实践证明，大多数可安全接受MR检查的弹丸和弹头均为非铁磁性材料，铁磁性的弹丸和弹头则往往由军工企业制造并用于军事行动。榴霰弹（shrapnel）也叫霰弹、子母弹、群子弹，是炮弹的一种，弹壁薄，内装黑色炸药和小钢珠、钢柱或钢箭等。因而对于体内有弹片、弹丸或弹头的患者来说，医务人员均应认为其为铁磁性材料所制，并认识到MR检查对这些患者造成伤害的可能性。

为了减少捕猎中铅丸的毒害作用，美国政府建议使用霰弹猎枪弹丸来代替铅丸。体内有钢制弹丸的患者接受MR检查时具有潜在的危险性，且邻近钢制弹丸的部位可出现磁敏感性伪影。2002年，Sundal等报道了一例臀部和阴茎皮下组织内有大量玩具枪弹丸的患者接受MR检查时，局部出现疼痛症状，但所幸并没有发生严重的伤害。考虑到这些情况，当体内带有弹片、弹丸和弹头的患者必须行MR检查时，MRI工作人员有必要提醒患者可能发生的危险，并尽量改用较低场强的MRI设备进行检查。

Smugar等使用1.5TMRI对脊柱内带有弹片和弹头的患者进行MR检查，以了解磁共振磁场中的弹片和弹头是否会造成患者神经系统症状加重。扫描过程中，随时询问患者是否有不舒服、疼痛或神经系统症状，且在MR检查前后进行详细的神经系统检查。结果发现，脊柱内带有弹片和弹头的患者接受MR检查时，完全有可能造成脊髓损伤，因而这类患者禁止行MR检查。

目前，已有多种植入物、材料、设备进行了MRI安全性和MRI兼容性的测试。大部分军用器械都是铁磁性物质，如枪械、钢盔等。Hansen等曾对多种不同种类的弹片、弹丸和弹头进行MRI安全性测试，结果发现体内带有这些金属异物的患者接受MR检查时，有可能会因金属弹片和弹头产热和移位造成伤害，因而这些患者应禁忌MR检查。如果手枪不是放入磁体，而是在投射效应的作用下“飞”向磁体，则每种误入磁体室的手枪都有走火的可能，因此枪械等不应放置于MR检查环境中。必要的话，可在磁体室入口处安装可调阈值的金属探测器。匹兹堡大学医学院放射科的Kanal等将6支小口径步枪带入1.5T磁共振系统中，并将所有步枪的枪栓保险打开，目的是测试磁共振系统的强磁场是否会引起步枪的击锤击发并射出子弹，结果发现，6支步枪中的2支在强磁场的作用下连续“走火”。作者得出的结论是：佩带枪支进行MR检查是极为危险的，有可能因枪支“走火”而造成患者和医务人员的伤亡。

二、眶内金属异物与筛查

1986年Kelly等人报道了一例由患者眶内金属异物造成的眶内损伤，由此引发了对疑有眶内金属异物的患者在MR检查前是否需要筛查问题的很大争议。值得注意的是，这一事故是迄今为止文献报道唯一发生在MRI环境中的严重眼相关损伤的案例。有鉴于此，对可能造成眶内金属异物相关职业的患者是否进行眶内金属异物X射线摄影筛查的执行标准有待重新考虑。

Seidenwurm等对在MR检查前使用临床或X射线摄影技术进行眶内金属异物筛查的花费效益比进行了评价，主要包括论文发表费、残疾评定指导和实际调查的费用等，并对每一个变量做了敏感性分析。结果表明，MR检查前进行筛查的好处在于避免了一系列可能与MR检查相关的眼损伤，如因金属异物移动造成的即刻、永久或不可逆性的单侧或双侧致盲等。所以，MR检查前，对大批眶内存在异物的患者进行筛查可明显提高花费效益比。从临床角度而言，X射线摄影技术可以直接显示眶内有无金属异物，从而间接回答了患者“医生是否已经把它全部取出”的疑问；从MR检查的角度而言，可避免因金属异物的存在而引起眼损伤的危险。

此外，Seidenwurm等对疑有金属异物患者的筛查还作了如下补充：如果患者报告有眶内异物引发的某种眼损伤，随后由临床医生将其取出，或各项检查结果均为阴性，此时直接行MRI眼部检查较为安全；如果患者有眼部外伤史且没有随后的眼部阴性检查结果，就应采用X射线摄影技术进行筛查。Seidenwurm等按照上述检查方案进行10万例以上的眼部MR检查，无一例眼事故发生。但从花费与效益比角度而言，仅有金属碎片职业暴露史就要求进行X射线摄影筛查是不够的，应在临床检查初筛后进行。

对疑有眶内金属异物的患者应遵循下列程序：询问他们有无眼眶损伤。若有眼眶损伤，则询问他们损伤当时有无相关的医学检查，检查医生是否告之“眶内异物已完全取出”。如果没有眼眶损伤，眼科检查结果正常或受伤时金属异物已完全取出，就可以直接进行MR检查。

根据临床筛查的结果，如果患者有金属异物性眼部损伤且眼部检查显示异物未取出或未完全取出，患者就应当进行X射线摄影筛查。在这种情况下，应推迟患者行MR检查，而安排其进行X射线摄影筛查。有文献报道，在标准的X射线片上可发现小到0.1mm×0.1mm×0.1mm的金属异物。

较之成人而言，在MR检查前，对青少年患者眶内金属异物的筛查需要特别谨慎。Shellock曾在文献中报道了如下一起事故：一位由父母陪同的12岁患者，在做腰椎MR检查前完成了所有常规筛查程序，患者及其父母对以前有无金属异物性损伤和是否存在体内金属异物等问题均给予否定回答。然而一进入MRI系统房间，这位患者就对MR检查显得特别担心。患者脚先进，仰卧于检查床上准备进行MR检查。当患者缓慢移向1.5TMRI磁体的检查洞口时，他抱怨其左眼有压力感，MRI技师立即把患者移出MRI室。再次询问患者先前有无眼部受伤史，患者依然否认。尽管如此，MRI技师仍然怀疑其存在眶内金属异物的可能，遂要求其拍摄眼眶平片，结果眼眶平片显示其左眶内可见金属异物影。这位患者及其父母被告知：MR检查可造成体内金属异物的移位，这将引起相当严重的眼部损伤。该病例表明：常规安全筛查方案对青少年MR检查可能是不充分的。据此，推荐青少年患者采用额外筛查办法，这包括与患者私下交谈MRI环境的相关危险性等常识。

我们曾报道2例X射线平片、CT和超声检查阴性，而1.0 T MR检查阳性的眼内小铁异物，对X射线平片阴性的小铁异物，提示利用1.0TMR检查设备是安全的。