社区老年保健的措施

二、社区老年保健的措施

（一）建立健全各类老年医疗保健体系

社区医护人员要与社区内卫生或非卫生部门通力协作，建立健全老年社区保健网，除卫生部门外，还包括行政机构老龄委员会及老龄工作办事处机构和负责管理社区老年人福利事业的机构。

（二）定期为老年人进行健康体检

1947年美国医药协会首次提出了“健康体检”的概念，并郑重建议：35岁以上的健康人，应每年做一次全面的体格检查。现在健康体检已经成为医疗系统严谨分支的新行业。健康体检作为预防疾病最有效的手段，是人们自发地通过医学手段在未出现症状前对身体进行的定期全面检查，以准确了解自身健康状况，达到对疾病早发现、早诊断、早治疗的目的。特别是随着年龄的增长，人体全身各系统、各器官的功能和结构都会发生退行性改变，而许多特定疾病的危害性及死亡率也随着年龄的增长而上升。医学统计发现，随着年龄的增长，成年人身心轻度失调呈缓慢上升趋势，40岁以后潜在疾病状态的比例陡然升高，55岁前后有明显症状的疾病越来越多，疾病侵扰越来越频繁。比如骨质增生、心脑血管疾病、肿瘤等疾病就普遍发生在衰老个体中，高血压、糖尿病等的发病率也随着年龄的增长而呈进行性升高趋势。人到中年后，亚健康状态越来越明朗化，近年来全国曾出现多起过劳及意外英年早逝的现象。最应该引起注意的是，许多疾病初发时并没有明显症状，这样往往使得很多老年人自以为身体健康，错过了最佳的疾病诊断治疗期。因此，定期健康体检可使许多老年疾病在无症状期内被发现，促使老年人了解、关心自身健康，增强遵医行为，提高治疗效果，改善疾病的预后。但老年人体检要考虑衰老变化，需特别注意检查的项目有生命体征、外貌和行为、视听功能、心血管系统、神经精神改变等。

（三）对老年人实施健康管理

随着人口老龄化的到来和人类疾病谱的改变，越来越多的学者支持将健康管理纳入社会医疗保险的支付范围。通过开展老年人健康管理工作，对老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。

健康管理是对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程，是运用管理学的思维理念和方法对人类健康相关的信息和资源进行计划、组织、指挥、协调和控制的系统过程。美国有研究表明，依靠有针对性的健康指导和干预，可更有效地保持或改变人群的健康状态，使人群维持低水平的健康消费。

老年健康管理包括：①收集老年人健康信息；②进行健康及疾病风险性评估；③进行健康干预。老年健康管理的服务流程是：①为老年人健康管理体检建立健康档案；②为老年人进行健康评估；③为老年人提供健康管理咨询；④为老年人提供健康管理后续服务；⑤为老年人提供专项的健康及疾病管理服务。

目前国内健康管理采用的模式主要有：①医院相关科室的慢性病管理；②社区为基础的健康管理；③体检中心为基础的健康管理。医院相关科室的慢性病管理主要是对慢性病的症状控制、用药管理和出院指导。社区为基础的健康管理主要针对老年人群，主要工作是收集健康信息、评估、建立档案、跟踪干预。体检中心为基础的健康管理是在发现健康危险因素效率的基础上，对患者和高危对象进行有计划地健康管理。

（四）开展社区老年人健康教育，进行老年人家庭访视

健康教育是通过信息传播和行为干预，帮助个人和人群掌握卫生保健知识，树立正确的健康观念，自愿采取有利于健康的行为和生活方式的教育活动与过程。

通过开展健康教育，使老年人获得相关的健康知识和技能，建立健康的生活方式，增强自我保健和自我照顾能力，提高生活和生命质量。必须根据老年人的生理、心理特点和经济、文化等状况，进行健康教育，坚持易懂、易记、易做，进行具体的指导，突出可操作性。社区健康教育是指在社区中利用社区资源针对不同人群开展的健康教育活动与过程。

1.开展社区老年人健康教育的目的

（1）宣传社区卫生服务，提高社区卫生服务机构的知名度　应该通过健康教育让老年人了解社区卫生服务的有关政策、目的、方式、优越性、对老年人的作用等。

（2）转变社区老年人的健康观念　如果不彻底改变社区老年人的健康观念，社区卫生服务的发展就缺乏群众基础。

（3）普及自我保健知识　无知是社区老年人患病或发生意外的重要原因，应该通过各种途径宣传、普及自我保健知识，使老年人了解一些基本的保健知识，提高自我保健能力。

（4）激励社区老年人为自己的健康负责，改变不良行为和生活习惯　通过身心激励，使社区老年人深刻认识到不良行为和生活习惯的危害，并自觉改变不良行为和生活习惯，在社区内提倡健康的生活方式，促进社区老年人的健康。

（5）在社区内开展丰富多彩的健康教育和健康促进活动，丰富社区老年人的生活，营造有利于健康的社区环境和社区意识，激发社区老年人对卫生服务的需求，鼓励社区老年人积极参与健康教育和健康促进活动。

2.开展社区老年人健康教育的步骤

（1）了解社区老年人对健康教育的需要和需求　首先通过社区调查了解社区疾病谱、死因谱和主要健康问题排序，并分析导致各种问题的主要原因，以及通过健康教育进行干预的可能性和有效性，按照普遍性、严重性、可干预性、有效性、经济性、可接受性等原则，针对社区老年人对健康教育的客观需要进行分析和排序。然后，了解社区老年人对健康教育的主观需求，分析其普遍性、重要性、迫切性、可干预性、可接受性、有效性等要素，并对健康教育的需求进行排序。最后，结合需要和需求的排序情况，列出需要优先开展健康教育的问题（疾病）及其相应的、可干预的危险因素或原因，这些问题必须符合以下条件。

1）普遍性——这些问题在社区老年人中有较高的发生率（发病率、患病率和就诊率），涉及较多的人口，包括潜在危险人群、危险人群和患病人群。

2）严重性——这些问题严重影响老年人的健康、生活和生活质量，给老年人造成严重的痛苦和威胁，使老年人承受严重的精神压力和沉重的经济负担。

3）迫切性——与这些问题有关的大多数老年人都迫切要求了解相关的知识、采取有效的行动、参加有关的活动、掌握必需的技能，同时，愿意付出一定的努力，并进行合理的投资。

4）可干预性——这些问题与老年人的主观因素和行为因素（生活方式）有关，可以通过健康教育和行为干预降低这些问题的发生率或危险性，或减少患病的可能性。

5）有效性——能够找到有效的教育和干预手段，通过教育和干预能让社区老年人转变观念、了解必需的知识、掌握必要的技能、改变不良的生活方式，能够对效果进行客观的评价，能够通过效果评价坚定老年人参与健康教育的信心。

6）可接受性——健康教育的内容、方法、方式、形式都是社区老年人乐于接受的，老年人也有能力和资源采取有关的措施，包括时间、精力、体力、经费、感情和家庭支持等各方面的资源。

7）经济性——符合最低投入得到最大产出的原则，包括社区卫生服务机构能够投入一定的人力、物力和财力，社区老年人能投入一定的经费，政府承担一定的费用，医疗保险部门也给予一定的补偿，最后使各方的投入都能得到最佳的效益。

（2）对选定的问题进行深入的分析　健康教育主要是针对社区老年人的观念、知识、技能、行为以及环境等因素而开展的，因此，要分析每一种问题与以上因素的相关性，找出每一种问题的教育和干预重点，并根据各因素的特点分析健康教育的策略和方法。

（3）制订和实施健康教育计划　明确目标——在多长时间内，在什么地方，由谁来组织，针对哪些人，采用什么方法或手段，通过什么途径，达到什么指标。确定主要活动和时间进度——在什么时间开展什么活动，主题是什么，多长时间，由谁负责，哪些人参与，场地、设备和经费如何解决。

1）组织协调——涉及哪些部门和人，由谁出面组织和协调，是否需要成立一个领导小组，可以利用哪些社会资源和社会支持，需要落实什么政策、履行什么职责、采取什么形式。明确街道、居委会、社会团体、组织、社区领袖人物、全科医生，以及健康教育机构和专家的作用。在社区中有影响的志愿者参与组织和协调将更有成效，要把健康教育活动办成社区老年人自发组织的活动，而不是社区卫生服务机构一厢情愿组织的活动。

2）质量控制——分析影响健康教育质量的各种因素，针对每一种因素，制定应对策略。影响健康教育质量的因素通常包括宣传发动的力度、内容的吸引力、方式方法的生动性、老年人的参与程度、组织管理的严密性、教育者的个人素质和魅力等。

（4）效果和效益评估　首先要评估目标是否达到或达到的程度怎样。效果评价包括观念转变的程度、有关知识的知晓率、有关技能的掌握率、不良行为改变率、环境改变程度、有关危险性降低的比例、问题发生率的改变、问题严重性的改变等。效益评价包括社会效益和经济效益，社会效益包括老年人的参与率、满意度、生活质量改变等，经济效益包括老年人相对节省的费用、社区卫生服务机构的经济效益、政府得到的经济效益、医疗保险部门得到的经济效益等。

（5）信息反馈和进一步激励　应该把健康教育效果和效益评价的结果及时反馈给有关的机构和人员，如社区老年人、街道和居委会、卫生行政部门、医疗保险部门等，让他们充分认识健康教育的重要性，并不断增加投入，积极参与，充分合作。

3.社区健康教育的策略

（1）做好宣传和动员　要让社区老年人充分认识到：健康是人生最宝贵的财富，每个人都应该掌握自我保健的知识和方法，应该为自己的健康负责，应该为自己的健康进行合理投资，接受健康教育是维护和促进健康的最基本途径。开展社区宣传和动员时可采取以下策略：一是在门诊服务中各个击破，患病的人最容易被打动，来一个人就要宣传一个、教育一个、交上一个朋友、打动一个“顾客”、联系一个对象，通过日积月累，形成一个服务群体；二是让患者成为最佳的宣传员，通过已经成为朋友和固定服务对象的病人动员更多相关的居民积极参与健康教育活动；三是与街道、居委会的工作紧密结合，通过各种途径，进行宣传和动员；四是抓住有利时机，及时利用典型事例，说服社区老年人；五是从少到多，从小到大，从小范围扩大到全社区，充分利用少数“积极分子”或志愿者的积极性，由少数社区老年人动员大多数社区老年人；六是“铺天盖地”与“细水长流”相结合，在关键时期一定要加大宣传力度，每一年都要设计几个宣传高峰，同时，把健康教育的宣传与动员作为常规性工作来抓，保持其连续性；七是利用适时的家访进行宣传和动员；八是深入分析影响社区老年人参与健康教育活动的各种因素，寻找有效动员社区老年人的方式和方法。

（2）认真研究健康教育的内容　一是要切中要害，确为老年人迫切所需或为关注焦点；二是必须科普化，用老年人能理解的语言，尽量不用专业术语，多用比喻，尽可能形象化；三是多讲故事，包括有启发作用的寓言故事、发生在居民身边的现实故事、社会上广泛流传的故事、新闻媒体宣传的故事、教育者的亲身经历等；四是多教口诀，总结精华，朗朗上口，记得住，用得上，越想越有理，如洪昭光教授总结的健康四大基石：合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡；五是多用数据、证据和依据，多用形象直观的图片和图形，以理服人，以事实打动人，用效果和效益吸引人；六是多收集各方面的资料，从各个不同的角度去说明问题；七是既有科学性又有艺术性，既有知识性又有趣味性，既是学习又是享受。

（3）采用生动、活泼的方式和方法　一是声情并茂的演讲，好的演讲最能直接打动人，全科医生应该专门接受演讲训练，以便为实施健康教育打下良好的基础，演讲的技能包括：安排一个能突出主题和演讲者个性的背景环境，用一个故事开头吸引听众的注意力，在故事之后提出一个鲜明的论点，巧妙地安排各种证据来说明和强化论点，要注意自己的脸部表情、身体动作、语音、语速，要注意观察听众的反应，随时调整内容和进度，快与慢、紧张与舒缓要及时变换，要有强调、重复和总结，最后用一个故事结束，应该在高潮时结束，让听众觉得意犹未尽；二是生动活泼的宣传栏，要认真设计宣传栏的内容，及时更换，多采用漫画和照片，每一期都留一个悬念，让社区老年人期望尽快看到下一期；三是让老年人爱不释手的宣传资料，把宣传资料做成精品，并且设计一些日常生活必备的功能，如配上日历、记事栏、营养配方、标准体重测算公式等；四是深有体会的现身说法，组织社区中比较典型的个案，除了让当事人谈体会和感想外，还可以进行讨论，相互交流经验，全科医生最后进行总结；五是丰富多彩的健康教育和健康促进活动，如在社区中组织减肥运动项目、糖尿病患者烹饪比赛、高血压患者松静训练、更年期妇女体育活动等。

（4）人群教育与个别辅导相结合　虽然社区健康教育主要是针对特殊人群的，但每个人都有自己的特殊情况，因此，在开展社区健康教育时，一定要分别了解每个对象的具体情况，最好对每个人进行一次全面地健康评价，并建立个人健康档案，以便进行个别辅导。在进行人群健康教育之后再进行个别辅导，其效果将更加突出。

4.社区健康教育的类型

（1）以疾病或问题为中心的健康教育。如针对高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、哮喘、癌症、艾滋病、传染性非典型性肺炎、精神问题等开展的社区健康教育。

（2）以人为中心的健康教育。如针对更年期、老年人等特殊人群开展的社区健康教育。

（3）以社区卫生问题为中心的健康教育。如针对环境卫生、食品卫生、饮用水安全、职业卫生、家庭健康等社区卫生问题开展的社区健康教育。

（4）以健康促进为目的的健康教育和行为干预。如针对合理营养、控制体重、加强锻炼、应付紧张、改善睡眠、戒烟、限盐、限酒、控制药物依赖、戒毒、控制性行为、预防意外伤害、树立正确的人生观和人生目标、精神卫生等开展的社区健康教育。

5.提供社区保健与护理　通过社会保健与护理使社区老人能得到如下的照顾。

（1）一般护理　包括个人卫生、营养指导、舒适的休息与睡眠环境、安全服药等护理。

（2）慢性疾病的预防与治疗　通过多方面的措施如健康的生活方式、良好的生活环境等预防慢性疾病的发生或延缓其发生的时间；由社区专业卫生人员执行或指导家庭成员和老年人学会在自己能力范围内可实施的护理技术，如糖尿病患者自行或在家人帮助下注射胰岛素。

（3）特殊需求的护理服务　主要是康复护理。通过提供康复技术，保持健康老人机体功能，延缓衰退，促进病残机体功能的恢复。

（4）心理护理　主要目的是保持老人最佳心理健康状态，减少不良因素对心理健康的损害。通过开设心理咨询门诊或配合社区活动进行心理健康教育，使其认识心理健康和身体健康的关系及保持良好心态的重要性，使老人和家庭成员对疾病有正确的认识，尽可能减少因疾病带来的各种心理、精神障碍。帮助老年人正确对待丧偶、体弱多病等事件，接受事实，积极应对。社区护士应了解老年人的心理变化和心理需求，给予支持、理解和指导。帮助老年人科学地安排生活，培养新兴趣，学习新知识，以充实老年期的生活。鼓励老年人积极参加社会公益活动，多与人沟通交往，创造和睦的家庭和人际关系。