三、慢性阻塞性肺气肿
（一）慢性阻塞性肺气肿的病因、临床特点和治疗原则
终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退、过度膨胀、充气和肺容积增大，或同时伴有气道壁破坏的病理状态。临床上多为慢支的并发症。
1.病因 肺气肿的发病机制尚未完全阐明，一般认为是多种因素协同作用形成的。引起慢支的各种因素如感染、吸烟、大气污染、职业性粉尘和有害气体的长期吸入、过敏等，均可引起阻塞性肺气肿。
2.临床特点
（1）症状 慢支并发肺气肿时，在原有咳嗽、咳痰、喘息等症状的基础上出现呼吸困难，并逐渐加重。早期仅在体力劳动或上楼等活动时出现，随着病情发展逐渐加重，轻度活动，甚至在静息时也感呼吸困难。当慢支急性发作时，支气管分泌物增多，进一步加重通气功能障碍，有胸闷、气急加剧，严重时可出现呼吸功能衰竭的表现，如发绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等。
（2）体征 早期体征不明显。随着病情发展出现桶状胸，呼吸运动减弱，触诊语颤减弱或消失；叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下降；听诊心音遥远，呼吸音减弱，呼气延长，并发感染时肺部可有湿性啰音。
3.治疗原则 治疗目的在于缓解症状，控制并发症，发挥机体代偿作用，改善呼吸功能，提高病人工作、生活能力。治疗原则是：①解除气道阻塞中的可逆因素，保持气道畅通；②纠正低氧血症；③控制咳嗽和痰液的生成；④控制感染，避免病情加重；⑤防治并发症；⑥解除病人焦虑和忧郁情绪。
（二）护理评估
1.病史 询问病人是否存在引起慢支的各种因素如感染、大气污染、职业性粉尘和有害气体的长期吸入、过敏等，有无哮喘或支气管扩张、COPD的病史及患病的时间。
2.身体评估 注意病人咳嗽、咳痰、喘息及加重后呼吸困难情况；听诊背部或双肺底干、湿性啰音是否减少或消失；有无劳动或活动后气促、呼吸困难、乏力和活动耐力下降。
3.心理－社会评估 由于病程长，反复发作，每况愈下，给病人带来较重的精神和经济负担，病人易出现焦虑、悲观、沮丧等心理反应，甚至对治疗失去信心。病情一旦发展到影响工作和生活时，会导致病人心理压力增加，生活方式发生改变。
4.辅助检查
（1）X射线胸片检查 慢性阻塞性肺气肿典型X射线改变为胸廓前后径增大，肋骨变平，肋间隙增宽，膈低平。两肺透亮度增加，肺血管纹理减少或有肺大疱征象。胸部CT能更准确判断有无肺气肿，并对其严重程度进行定量分析。
（2）呼吸功能检查 早期常无异常，随病情发展逐渐出现气道狭窄或有阻塞时，就出现阻塞性通气功能障碍，表现为：①FEV1.0／FVC＜60%；②MBC（最大通气量）＜80%预计值；③RV增加；④RV／TLC＞40%（为诊断肺气肿的重要指标）。
（3）血液检查 细菌感染时白细胞计数及中性粒细胞增多，缓解期多无变化。
（4）痰液检查 痰涂片或培养可见肺炎球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌及奈瑟球菌等。涂片中可见大量中性粒细胞，已破坏的杯状细胞等。
（三）护理诊断及医护合作性问题
1.清理呼吸道无效 与无效咳嗽、痰液黏稠、支气管阻塞有关。
2.气体交换受损 与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起肺通气换气功能受损有关。
3.低效型呼吸型态 病人呼吸费力，喘息，甚至出现发绀，与肺气肿有关。
（四）护理目标
1.病人能有效进行呼吸功能锻炼，呼吸功能逐渐改善。
2.能进行有效咳嗽、排痰，呼吸道通畅。
3.能够得到充足的休息，体力恢复。
（五）护理措施
1.一般护理
（1）休息与活动 给病人提供一个安静、舒适的环境，限制探视，保证病人充足的睡眠时间。保持病室内空气新鲜，控制温度在20～22℃，湿度为50%～70%。视病情安排适当的活动量，以不感到疲劳、不加重症状为宜。注意保暖，防止受凉感冒。长期卧床的病人，鼓励采取缓慢的重复性活动，保持肌肉的张力。活动过程中可以提供较多的帮助和休息时间，以提高活动耐受力。
（2）饮食护理 制订高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。病人应饭前休息30min以上，以减少呼吸困难，保存能量。病人每日应在最饥饿、休息最好的时间安排正餐。为避免过早出现饱胀感，病人餐前和进餐时避免过多饮水。为促进食欲，提供给病人舒适的就餐环境和喜爱的食物；餐前及咳痰后漱口，保持口腔清洁；餐后避免平卧，有利于消化。指导病人采用缩唇呼吸和腹式呼吸减轻呼吸困难。若病人出现水肿、尿少时，应限制钠水摄入，钠盐＜3g／d，进水量限制在1～1.5L。
2.病情观察 观察咳嗽、咳痰的情况，痰液的颜色、量及性状，咳痰是否顺畅；呼吸困难的程度，能否平卧，与活动的关系，有无进行性加重；病人的营养状况、肺部体征及有无慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病等并发症产生。监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。
3.对症护理
（1）及时清除痰液，改善肺泡通气 加强巡视，注意保持呼吸道通畅。分泌物或气道不畅时应及时处理。神志清醒病人应鼓励咳嗽，痰稠不易咳出时，可有效湿化使分泌物充分引流；危重体弱病人，定时更换体位，叩击背部使痰易于咳出；对神志不清者，可进行机械吸痰。
（2）合理用氧，减轻呼吸困难 根据缺氧和二氧化碳潴留的程度不同，合理用氧，一般给予低流量、低浓度，流量1～2L／min持续吸氧。如病情需要提高氧浓度，应辅以呼吸兴奋剂刺激通气或使用呼吸机改善通气。护理人员应密切注意病人吸氧后的变化，如观察病人的呼吸频率、呼吸幅度、意识状态、有无窒息和动脉血气复查结果。对伴有慢性呼吸衰竭者提倡进行家庭氧疗（LTOT）。家庭氧疗指一昼夜吸入低浓度氧15h以上，并持续较长时间，使PaO2≥8kPa（60mmHg），或SaO2升至90%的一种氧疗方法，对血流动力学、活动耐力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响，从而提高病人的生存率和生活质量。
4.用药护理 遵医嘱使用抗生素、祛痰、镇咳药。注意观察疗效及不良反应。使用抗生素时，注意观察感染症状和体征是否得到有效控制。
5.呼吸功能锻炼
（1）缩唇呼吸 缩唇呼吸的技巧是通过缩唇形成的微弱阻力延长呼吸时间，增加气道压力，可延缓气道塌陷。病人处于坐位，头部、胸部抬高，双肩向后倾，使膈肌活动不受限制。闭嘴经鼻腔吸气，默数“1、2”，并作短暂停顿。而后缩唇缓慢呼气，心中默数“1、2、3、4”，呼气与吸气的时间比为3∶1或2∶1。应避免大口吸气或屏气。
（2）膈式或腹式呼吸 病人可取立位、半卧位或平卧位，两手分别放于前胸和上腹部。病人用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手可感到腹部抬起。呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，同时随腹腔内压增加而上抬，肺部气体排出，手可感到腹部下降。
（六）护理评价
病人呼吸平稳，肺部听诊呼吸音正常，无哮鸣音；痰液稀薄，减少，易咳出；活动后无胸闷、气急症状发生。
（七）健康教育与出院指导
1.疾病预防 鼓励病人戒烟，说明戒烟是预防疾病的重要措施；居室的温度、湿度要适宜，保持空气新鲜，定时开窗通风，避免受凉感冒。
2.合理选择食谱 宜选用高热量、高蛋白、低盐食物，补充机体消耗，增加抵抗能力。
3.康复锻炼，保持身体清洁舒适 哮喘病人常会大量出汗，应每日以温水擦浴，勤换衣服和床单，保持皮肤的清洁、干燥和舒适。协助并鼓励病人咳嗽后用温水漱口，保持口腔清洁。让病人选择空气新鲜、安静的环境，进行步行、慢跑等体育锻炼，逐渐增加机体抗病能力，使其理解康复锻炼的意义。指导病人有效的呼吸技巧，如横膈呼吸和缩唇呼吸，以改善通气和增加有效呼吸。
4.注意病情变化，及时就医 若病人感咳嗽加剧、咳痰不畅、呼吸困难加重、尿量减少、浮肿明显或家属发现病人神志淡漠、嗜睡或兴奋躁动、口唇青紫加重及咳痰声音改变，均提示病情变化或加重，需及时就医诊治。
5.心理指导 指导病人及其家属了解本病的发生、发展过程和治疗知识，引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病，如控制呼吸、外出散步、听音乐等，减少病人孤独感，缓解焦虑和紧张的精神状态。
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